作者：天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 邊波
達格列凈是心血管領域的新一代網(wǎng)紅。作為鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白抑制劑（SGLT-2i）代表藥之一，不僅能降血糖，還能降心血管事件、預防心衰、甚至大幅降價進入醫(yī)保。注定要成為糖尿病合并心血管疾病的核心用藥之一，而對非糖尿病的心衰病人應用也非常具有潛力。
分享一例臨床用藥：
跟著我的病人，也經(jīng)常關注我的朋友圈，也聽說了新一代神藥達格列凈，前來詢問是否可以用藥。他的基本情況是肥厚型心肌病已發(fā)展至心臟擴大和射血分數(shù)下降在35%左右、心力衰竭、房顫、糖尿病，活動耐力很差，心功能3級（NYHA）。
需要長期應用較大劑量的口服利尿劑，間斷需要補充靜脈呋噻咪。血糖控制在應用阿卡波糖和胰島素，控制不算太滿意，自我監(jiān)測糖化血紅蛋白在8%左右，空腹血糖在7-8mmol/L，餐后血糖在11-12mmol/L。
那沒什么可猶豫的，我們就開始用吧。達格列凈 10mg 每天一次。囑注意尿量如尿量過多可酌情減量利尿劑、清潔尿道、監(jiān)測血糖。
用藥1個月后反饋：用藥后尿量確實明顯增加，呋噻咪和螺內酯已各減1片。無尿道不適。血糖空腹已在6-7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。
完美達到我們用藥目的。
我的體會以下心血管病人可選用達格列凈：
糖尿病合并心衰
糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病
肥胖或擔心低血糖風險的糖尿病病人
單純心衰不合并糖尿病病人可以試用，尤其是利尿劑效果不好時。
推薦理由：1、充分的循證醫(yī)學證據(jù)，2、使用方便安全，3、價格合理。
達格列凈簡介
達格列凈是一種新型的口服降糖藥物，是鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白抑制劑（SGLT-2i）的一種，鈉-葡萄糖轉運蛋白2抑制劑主要抑制腎臟的鈉-葡萄糖轉運蛋白2，從而減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖從尿液中的排泄，從而發(fā)揮降糖作用。排糖同時因為糖利尿，因此也排水。所以達格列凈是通過非胰島素依賴機制發(fā)揮作用，主要適用于飲食、運動控制無效的2型糖尿病患者，不適用于1型糖尿病患者，可以作為單藥起始治療2型糖尿病，也可以與其他口服降糖藥物或者胰島素聯(lián)合應用。達格列凈的主要不良反應有酮癥酸中毒、低血壓，泌尿、生殖系統(tǒng)的感染等。達格列凈的使用劑量為10mg/次，1次/日口服。
支持達格列凈心血管和心衰獲益的主要臨床試驗
（1）DECLARE-TIMI 58研究是評價達格列凈在2型糖尿病患者中心血管安全性的臨床試驗。研究納入了17160例患者，其中10186例無動脈粥樣硬化性心血管疾病，中位隨訪時間為4.2年。
研究結果：
主要終點1：與安慰劑相比，達格列凈顯著降低心血管（CV）死亡和心衰住院（hHF）的復合風險達17%（4.9% vs 5.8%，HR=0.83[95%CI:0.73-0.95]，p=0.005）。hHF或CV風險的降低在整個研究群體中一致，包括那些存在CV風險因素的患者以及那些已確診CV疾病的患者。
主要終點2：與安慰劑相比，達格列凈的主要不良心血管事件（MACE）較少，呈現(xiàn)中性（達格列凈 8.8% vs. 安慰劑 9.4%，HR=0.93[95%CI:0.84-1.03]，p=0.17）。
腎臟相關復合終點（估算的腎小球濾過率降低≥40% ，或小于每1.73平方米體表面積每分鐘60毫升，新發(fā)終末期腎病，或因腎臟或心血管疾病導致的死亡），達格列凈較安慰劑降低24%（4.2% vs 5.6%，HR=0.76[95%CI:0.67-0.87]）；腎臟復合終點（估算的腎小球濾過率下降≥40%至＜60ml/min/1.73 m2，新發(fā)終末期腎病或因腎臟疾病導致的死亡）達格列凈較安慰劑降低47%（HR=0.53[95%CI:0.43-0.66]）
預設心梗亞組分析顯示，在既往心梗病史人群，達格列凈顯著降低MACE風險16%（HR= 0.84 [95%CI:0.72 -0.99]）
（2）DAPA-HF（達格列凈預防心力衰竭不良結局研究），該研究納入伴或不伴2型糖尿病的射血分數(shù)降低（LVEF≤40％）的心力衰竭患者。
研究結果：
主要終點：在心衰標準治療基礎上，達格列凈顯著降低心血管死亡或心衰惡化（因心衰住院或緊急就診）風險達26%（HR 0.74，95% CI0.65-0.85，P=0.00001）
其中心血管死亡風險顯著下降18% ，心衰惡化風險顯著下降30%；達格列凈顯著降低心衰患者全因死亡風險達17%（HR 0.83，95% CI0.71-0.97，P=0.022）。
國內外最新指南推薦
ADA糖尿病醫(yī)學診療標準（2020）
推薦不論HbA1c水平如何，只要患者伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎病，就應該考慮應用以達格列凈為代表的SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑。
ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期心血管疾病指南（2019）
推薦T2DM無論起始單藥治療或者二甲雙胍單藥治療上聯(lián)用，都需根據(jù)是否合并ASCVD/心血管危險因素決定治療路徑。如果患者處于ASCVD高危或者極高危風險中，起始單藥治療應首選SGLT2抑制劑或GLP-1 RA;若患者已經(jīng)使用二甲雙胍，則在其基礎上聯(lián)合應用SGLT2抑制劑或GLP-1 RA，不考慮HbA1c的水平。
中國慢性心力衰竭基層診療指南（2019）
推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達到最大耐受劑量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、仍有癥狀的HFrEF患者，加用達格列凈（10 mg、1次/d）（Ⅰ，B），以進一步降低心血管死亡和心衰惡化風險。
急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）
SGLT?2抑制劑達格列凈在降低主要不良心血管事件的同時還可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院風險及再梗死風險，合并糖尿病的STEMI患者應在二甲雙胍治療基礎上優(yōu)先聯(lián)合應用（Ⅰ，B）。
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