高血壓
High Blood Pressure
高血壓的危害是毋庸置疑的。長期的高血壓會對心、腦、腎臟以及全身的各個器官（靶器官）造成損害。是心血管疾病的一個最重要的危險因素。
2017年，美國高血壓協(xié)會和美國心臟病協(xié)會（AHA / ACC）聯(lián)合公布了2017版美國高血壓臨床實踐指南，重新定義了高血壓病的診斷, 將高血壓病的診斷標準從大于 140/90 mmHg 下調(diào)到大于 130/80 mmHg。
2022年11月，由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學會心血管病學分會等學術(shù)機構(gòu)共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》正式頒布，將成人高血壓病的診斷標準由140/90 mmHg下調(diào)至130/80 mmHg，下調(diào)幅度整整10 mmHg。
一時之間，關(guān)于高血壓的討論，成為業(yè)內(nèi)業(yè)外網(wǎng)上的熱門話題。
2月5日，由美國華人醫(yī)師聯(lián)盟、美國華裔心臟學會舉辦，北大拔山協(xié)辦的“醫(yī)言醫(yī)行”科普訪談系列講座，請來了幾位在美國工作的內(nèi)科醫(yī)生專家，以通俗易懂的語言與我們一起討論了這個大家關(guān)心的醫(yī)學問題，向大家展現(xiàn)了關(guān)于高血壓病的現(xiàn)代醫(yī)學診療前沿和最新治療手段。
高血壓
主持：
·高磊 – 美國Virginia Masonry Franciscan 醫(yī)學中心，心臟內(nèi)科
·胡新歌 – 美國凱撒醫(yī)療集團 Fremont 醫(yī)學中心， 心臟內(nèi)科
嘉賓：
·范大立 – 美國加州大學戴維斯分校，心臟內(nèi)科
·ChatGPT
討論分為以下幾個板塊
1
什么是高血壓
2
我們對血壓及高血壓病的認識過程
3
影響血壓的因素
4
高血壓的檢查手段
5
高血壓的危害
6
高血壓病的界定以及診斷治療標準的前世今生
7
高血壓的預防和高血壓病的非藥物治療
8
高血壓病的藥物治療
1
什么是血壓
首先，我們必須要了解什么是血壓以及關(guān)于血壓的幾個定義和概念：
血壓
? 血壓是血液循環(huán)的直接動力，是我們的生命體征，沒有血壓就沒有生命。
? 血壓是血液從心臟泵出后，在血管中流動時對血管壁產(chǎn)生的壓強，是血管壁在單位面積上受到的壓力。
? 血壓隨著心臟的每一次跳動而變化，是一個動態(tài)變量。
血壓的幾個定義
收縮壓（高壓）
心臟收縮時動脈內(nèi)的壓力上升，推動血液涌向身體各個部位，此時血液對血管內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓。
舒張壓（低壓）
心臟舒張時，動脈血管彈性回縮，血液從全身回流到心臟的壓力。
脈壓（脈壓差）
高壓與低壓之間的差別。
正常血壓（對于高血壓而言）
小于120/80 mmHg。
高血壓
收縮壓和舒張壓的數(shù)值都很重要，因為它們都可以對人體健康造成影響。超過正常范圍，都算高血壓。
正常血壓，血壓升高和 高血壓病
正常血壓
收縮壓<120mmHg，同時，
舒張壓 < 80 mmHg 。
血壓升高
收縮壓120-129mmHg，同時，
舒張壓 < 80 mmHg。
高血壓病
1級：130-139/80-89 mmHg
2級：≥140/≥90 mmHg
重要公式
血壓 = 心臟泵血量 x 血管阻力
心臟泵血量 = 心輸出量
心輸出量 = 每搏輸出量（心臟每收縮一次射出的血量）x 心率（每分鐘心跳次數(shù)）
? 在心率和外周阻力不變時，每搏輸出量增大，射入主動脈內(nèi)的血量增多，則收縮壓明顯升高，而舒張壓升高不明顯。 因此收縮壓的高低主要反映每搏輸出量的多少。
? 在其他因素不變時，心率加快，則心臟舒張期縮短，在心臟舒張期內(nèi)流向外周的血量減少，而主動脈內(nèi)存留的血量增多，故舒張壓明顯升高。 由于動脈血壓升高可使血流速度加快，因此心臟收縮期內(nèi)仍有較多的血液從主動脈流向外周，故收縮壓升高的程度相對較小。 因此心率主要影響舒張壓。
? 在心輸出量不變時，如果外周阻力增加，血液向外周流動的速度減慢，舒張期主動脈內(nèi)存留的血流量增多，因而舒張壓明顯升高。
?循環(huán)血量和血管容積是顯而易見卻容易被忽視的問題。正常情況下，循環(huán)血量和血管容積相適應，才能使血管足夠地充盈，產(chǎn)生一定的充盈壓。
?大動脈管壁的彈性擴張可以緩沖血壓。 在正常生理狀態(tài)下，心臟收縮時射血必然會導致大動脈充盈度升高，血壓上升；心室舒張期也必然會導致充盈度下降，血壓下降，高低壓的差距是不可避免的。我們的機體，通過大動脈的彈性擴張，在心臟收縮期使升高的血壓得以一定程度的緩沖，不至于過高；在心臟舒張期通過大動脈的適度彈性回縮，保證血管內(nèi)一定的充盈度，使低壓不至于過低。以此方式來縮小壓差，保持循環(huán)動力相對穩(wěn)定。波動過大的血壓會造成循環(huán)動力和組織供血不穩(wěn)，也會造成心臟負荷過大，還會造成血管受損概率升高。
但是我們必須要注意到，人體是有代償機制的。一個因素改變，其他因素會隨之改變來盡量保持人體的血壓在一個正常的范圍，而不是像數(shù)學公式一樣的反應。比如說創(chuàng)傷大出血后由于循環(huán)血量減少，血壓會下降，但是由于人體代償機制的存在，少量出血后，血管的緊張性，心率都會隨之適應性地增加，因而不會引起血壓明顯的變化。
對高血壓病的認識
2
人類對血壓的理解，以及對高血壓病的認識過程：
醫(yī)學界對血壓的認識與對其他疾病的認識一樣，是一個循序漸進的，不斷深化的過程。
? 早在上個世紀三、四十年代，通過臨床觀察人們就已經(jīng)界定出正常血壓的數(shù)值，發(fā)現(xiàn)正常血壓并不會隨年齡增長而升高，認識到血壓升高對全身各個臟器（尤其是心、腎）造成的危害以及對壽命的負面影響。
? 上個世紀六十年代年美國榮軍醫(yī)院的第一個現(xiàn)代臨床試驗，確認了高血壓是一種疾病，以及將血壓降到正常的重要性和必要性。試驗結(jié)果證明治療高血壓，特別是將血壓用藥物降至正常以后，可以顯著減低死亡、中風和心梗等臨床的不良事件的發(fā)生率。
? 上個世紀八十年代，我們認識到收縮壓（高壓）比舒張壓（低壓）在對靶器官的損害上起到更為重要的作用。
? 2000 年左右，我們對老年病人血壓要控制到什么程度有了更清楚和深刻的認識。
? 2010-2020期間，幾個大型臨床試驗澄清了一直困擾臨床醫(yī)生的降壓目標選擇的問題。
隨著時間的推移，我們對血壓的認識越來越深入。現(xiàn)代的臨床治療，以死亡、中風、心梗等臨床不良事件的發(fā)生率為指導，在用什么樣的藥物和方法，什么時候開始用藥物治療，將血壓降到什么程度算達標都有非常準確定量的指南。
3
影響血壓的因素
血壓受到許多可控或不可控因素的影響，包括：
? 生物因素：年齡、性別、家族史、身體健康狀況等等，這些都是我們自己無法控制的因素。
? 生活方式：飲食、運動、睡眠、抽煙、飲酒等。
? 合并其他疾病因素：糖尿病、腎臟疾病等。
? 藥物因素：一些藥物，如激素類藥物、抗心律失常藥、利尿藥等，可能會影響血壓。
? 心理因素：壓力、情緒波動等。
? 環(huán)境因素：氣壓、溫度、濕度等。
因此，對于預防和控制高血壓，應該綜合考慮這些因素，做到合理的生活方式調(diào)整和科學的藥物治療。
高血壓的檢查手段
4
正確測量血壓
? 選擇合適血壓計：位置保持血壓計與心臟齊平，建議選擇電子上臂式血壓計；不推薦使用指尖、腕式血壓計來測量血壓； （電子血壓計建議每年校準一次，廠商大多都會提供這項服務，否則不建議購買） 建議選擇通過ESH、AAMI、BHS這三個機構(gòu)任意一個認證的血壓計。
? 測量前準備：測量血壓前，請先讓情緒平靜下來； 一般建議，測量前30分鐘不可進行劇烈運動，也不建議抽煙，并且需要避免飲酒、咖啡、茶等飲品，否則容易導致測量結(jié)果出現(xiàn)偏差。
? 測量方法：在測量過程中，手臂、背部、雙腿放松，手掌張開朝上，讓袖帶中心和心臟在同一條水平線上； 建議初次將左、右上臂血壓都進行測量，以血壓結(jié)果較高的一側(cè)作為之后血壓測量的上肢。
正常成年人，建議至少每2年測量一次血壓。高血壓易患人群（家族史、肥胖、臨界血壓等），建議每半年測量一次血壓。提倡高血壓患者在家自測血壓，血壓達標且穩(wěn)定者，每周自測血壓1次；血壓未達標或不穩(wěn)定者，則增加自測血壓的次數(shù)。
正常人的血壓是一個受心情和環(huán)境等各種因素的影響，隨時變化波動的數(shù)值，每天大概有30-40 mmHg的范圍波動。只有晚期心衰病人的血壓才很低而且波動很小，心率變化也很小。所以，測量血壓需要在情緒放松，環(huán)境安靜的情況下來測試。
血壓趨勢的變化，比絕對血壓數(shù)值重要，尤其是在開始用藥或者調(diào)節(jié)用藥的時候。建議每天在同一時間測血壓。另外建議在看病的時候，把自己的血壓計帶到醫(yī)院，與醫(yī)院每天都要經(jīng)過校正的血壓計進行比對，這樣可以知道自己的血壓計與醫(yī)院的血壓計的區(qū)別。
一般人在一天中會有兩個血壓的高峰和低谷，早晨6:00-8:00和下午4:00-6:00是高峰，中午12:00-1:00和凌晨1:00-2:00是低谷。
當你第一次因為血壓高去看醫(yī)生的時候，醫(yī)生首先要做的是區(qū)別高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性：
? 繼發(fā)性高血壓：指的是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜細胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等，這些疾病可通過手術(shù)或內(nèi)科方法得到根治或改善。
? 原發(fā)性高血壓：沒有任何確定的疾病或病因的血壓升高。
? 繼發(fā)性高血壓約占所有高血壓的5%，而95%高血壓病人都是原發(fā)性的。
醫(yī)生的常規(guī)檢查手段：
? 常規(guī)檢查: 心電圖、尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)/腎功能、血膽固醇(甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白)。
? 特殊檢查: 尿肌酐、白蛋白、 超聲心動圖。
? 對于一些難治性高血壓: 甲狀腺素、甲狀旁腺素、血漿醛固酮濃度/血漿腎素活性、和腎血管影像學。
高血壓患者靶器官評估及常見表現(xiàn)：
＊ 心血管 (心電圖, 考慮超聲心動和運動實驗) ：左心肥厚, 心絞痛, 心肌梗塞, 冠脈再通術(shù)后,心衰 。
＊ 腦血管 (神經(jīng)系統(tǒng)體檢) ：既往中風史,腦出血,腦梗史。
＊慢性腎病(血電解質(zhì)/腎功能是基礎) ：血肌酐增高, 尿微小蛋白/肌酐比值。
＊ 外周血管病(體檢是基礎) ：頸動脈疾病，肢體動脈疾病，主動脈疾病。
＊ 視網(wǎng)膜病變 (眼底檢查)。
除此之外，高血壓患者常常合并有其他疾病，這些疾病與高血壓并存卻不一定有明確的因果關(guān)系。在在治療高血壓選擇用藥的時候，要考慮并存疾病的存在。
5
高血壓的危害
高血壓到底是不是??？還是只是危險因素？血壓135/85 要不要吃藥？
答案是肯定的。
前文中提到，高血壓狀態(tài)，是一個隱形殺手。一般情況下，我們的血壓可以高到150-180 mmHg，自身都沒有明顯感覺。但是如果這種情況長期存在，則會對心、腦、腎等靶器官造成危害和損傷，進而發(fā)展成靶器官的衰竭，最終導致死亡。
控制血壓在正常范疇，可以降低50%的心衰，30-40%腦卒中，20-30%冠心病和腎病的發(fā)生率。血壓每降10mmHg，可以避免10-15%的死亡率。
高血壓病的界定及診斷
6
高血壓病的界定以及診斷治療標準的前世今生
什么時候需要用藥物治療，治療到什么時候算達標：
血壓只要超過了正常值，靶器官的損害就會發(fā)生。但是，血壓數(shù)值只有在到達高血壓病的程度之后，藥物治療才會有保護靶器官效果。
? 2013-2015年的高血壓病界定：
正常血壓：<120/80 mmHg，
高血壓?。?>150/90 mmHg
? 2016-2019年的高血壓病界定：
正常血壓：<120/80 mmHg，
高血壓?。?gt;140/90 mmHg
? 2017年后：越來越多的臨床試驗證明，高壓在130-140 mmHg之間時開始主動控制血壓，可以達到降低心梗、心衰、腦卒中的效果，降低靶器官不良事件的幾率。
上圖中我們可以看到，正常血壓120/80 mmHg的標準一直沒變，血壓高過這個水平，就會有靶器官的損傷。明確臨床證據(jù)支持治療有效性的140/90 mmHg也沒有爭議。爭議的主題聚焦在在過去15年中，隨著新的臨床數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn)，開始主動降壓的起點越來越低。
現(xiàn)在的臨床共識：血壓升高在120-129/>80 mmHg，雖然可以引起靶器官損傷，但是治療效果沒有臨床證據(jù)支持。高血壓病 >130/80 mmHg 以上，是我們開始主動控制（藥物和非藥物）高血壓的臨界點，開始治療可以收到臨床效果。
7
預防和非藥物治療
高血壓的預防和高血壓病的非藥物治療原則：
老生常談，耳熟能詳：
? 堅持運動：維持適度的體力活動，可預防控制高血壓，如園藝勞動、走路、家務、太極拳和游泳等。
? 限制食鹽攝入：高鹽飲食增加高風險。成人每天食鹽攝入量應≤5g（2g 鈉離子）- WHO。
? 多吃蔬菜和水果。
? 少吃快餐：盡量在家中就餐，可利于控制脂肪、鹽和糖的攝入量。
? 限制飲酒：不飲酒或少量飲酒。
? 戒煙：吸煙有害健康，吸煙者應盡早戒煙。
這些非藥物治療方法效果幅度雖然小，但是疊加起來是很有意義的，下列為每種方法平均降低血壓幅度：
＊減肥 5-20 mmHg
＊健康飲食 8-14 mmHg
＊戒煙 5-6 mmHg
（據(jù)統(tǒng)計中國年輕男性吸煙比例曾經(jīng)高達70%）
＊少吃鹽 2-8 mmHg
＊運動 4-9 mmHg
＊少量飲酒 2-8 mmHg
（但不應該把飲酒作為治療手段）
高血壓病的藥物治療
8
高血壓病的藥物治療：
一般來說，一種降壓藥物，可以降低血壓10-15 mmHg。
用藥原則：
最小有效劑量，階梯式逐步遞增。目的是24小時內(nèi)的血壓穩(wěn)定壓低。需要藥物聯(lián)合治療時, 要注意效果增大而不增加不良反應。
2020
用藥指南
一類用藥
? ACE-I/ARB （血管緊張素II受體拮抗劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑） 鈣通道阻滯劑
? 利尿藥
二類用藥
? 螺內(nèi)酯. β-阻滯劑、α-阻滯劑, 腦干α2-腎上腺受體激動劑, 保鉀利尿劑
中樞類降壓藥不是最好的選擇。
前面提到，高血壓患者常常合并有其他疾病，這些疾病與高血壓并存卻不一定有明確的因果關(guān)系。在在治療高血壓選擇用藥的時候，要考慮并存疾病的存在。
2018
用藥指南
并發(fā)疾病 | 建議用藥 |
心力衰竭 | CE-I/ARB β-阻滯劑 利尿藥 螺內(nèi)酯 |
后心肌梗塞 | ACE-I/ARB β-阻滯劑 |
冠心病 | ACE-I/ARB β-阻滯劑 利尿藥, 鈣通道阻劑 |
糖尿病 | ACEI/ARB, 鈣通道阻滯劑, 利尿藥 |
慢性腎病 | ACEI/ARB |
腦卒中 | ACEI, 利尿藥 |
孕婦 | α、β受體阻斷藥 拉貝洛爾 (首選), 硝苯地平, 甲基多巴 |
如何調(diào)整高血壓用藥
高血壓藥物的調(diào)整應在醫(yī)生的指導下進行，以確保安全有效。因為每個人的情況不同，因此調(diào)整方案也不同。醫(yī)生會將您的病情、并發(fā)疾病、藥物效果和副作用等因素進行綜合評估。以下是一些調(diào)整藥物的建議：
? 監(jiān)測血壓：血壓監(jiān)測是確定是否調(diào)整藥物的關(guān)鍵因素。
? 血壓控制：如果血壓仍然不在理想范圍內(nèi)，可以考慮增加劑量或添加新的藥物。
? 藥物副作用：如果藥物產(chǎn)生了不良副作用，可以考慮調(diào)整藥物的劑量或更換其他藥物。
? 藥物相互作用：如果與其他藥物有相互作用，可能需要更換藥物。
? 健康狀況變化：如果患者的健康狀況發(fā)生了變化，例如患有其他疾病，可能需要調(diào)整藥物。
? 溝通：與醫(yī)生溝通是最重要的一環(huán)。
? 重要提示：不要獨自調(diào)整高血壓藥物，因為這可能對您的健康甚至生命造成危害。
指南建議
? 如果治療一個月后血壓不達標 （不包括高血壓危象）
＊第一種藥加量
＊加入第二種藥
? 如果兩種藥物治療不達標,
＊加入第三種藥
＊考慮加入第四種藥
? 避免在同一個病人同時使用ACE-I/ARB （效果過快過低）
? 如果加到三種藥還不滿意，則需要送病人到專科高血壓門診，需要尋找其他病因。
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