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病例資料

微 信 群 討 論

南邊:

先說說臨床吧。老年男性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰1月余，咳白痰，最高溫度達38℃。查：WBC19.44*10^9/L，N94.5%；CRP93.0mg/L，予舒普深抗感染癥狀稍好轉。體重下降4kg。這白細胞、中性粒細胞都很高啊。支氣管是老化了 慢阻肺所致。

采蓮:

雙肺野多發(fā)斑片實變影，以胸膜下分布為主，實變影邊緣收縮平直，內有多發(fā)空泡，周圍有點片影，肺氣腫背景，老年男性，血象高，考慮感染性疾病，真菌感染？是不是ntm也要排除呀

張玉:

病程應該屬于慢性，病史1月，血象高，中性高，消瘦，發(fā)熱咳嗽咳痰。慢阻肺病史3年，還吸煙

go and see:

這個病例定位應該不難。還是考慮感染性疾病。

冥冥之中:

整體支持炎性，病史也支持，這兩個紅色圈圈不放心，一個是氣管內，有沒有鱗癌？一個是小結節(jié)，看著不放心，有復查就好了，整體考慮炎性，但要復查除外其他

南邊:

淋巴結不明顯。支氣管占位不明顯，實變在下葉前基底段

崇軍:

雙肺野多發(fā)斑片實變影，右肺中葉實變中有空洞，下葉背段后基底段多發(fā)結節(jié)影，大小不等，有樹芽征改變，以胸膜下分布為主，實變影邊緣收縮平直，內有多發(fā)空泡，周圍有點片影，肺氣腫背景，老年男性，血象高，考慮感染性疾病，結核合并其他細菌感染？

毛勤香:

慢支肺氣腫改變，兩肺多發(fā)結節(jié)條索，都考慮慢性病程，結核？NTM？并慢性炎癥，右肺下葉胸膜下大片實變，其內支氣管稍擴張，血象高，首先考慮感染

阮則鑫:

支氣管管壁增厚，病灶內有支氣管氣相？考慮氣道來源為主，胸膜下實變，提示血播？栓子？

長溝流月去無聲:

結核吧。先考慮先考慮常見病，炎性有點過渡

go and see:

結核兩肺多發(fā)小葉中心性結節(jié)，結節(jié)邊緣清晰，我考慮結核合并細菌性肺炎。

長溝流月去無聲:

這在結核不常見，那么可以是奴卡

小平:

實變周圍平直，內可見空洞，周圍衛(wèi)星病灶，可見樹芽征。反復發(fā)熱，夜間為主?？紤]結核吧

阮則鑫:

樹芽明顯嗎？

長溝流月去無聲:

這種病灶定位特殊慢生長菌感染，常見是這些：結核/NTM/奴卡；真菌感染不太支持，至少不支持絲狀真菌。酵母樣真菌也不像，雙相真菌待排

小趙:

亞急性起病，肺內多發(fā)散在點狀斑片狀、條索狀高密度影，肺內及胸膜下都有分布，感染指征明顯，肺內病灶四不像，按照真菌專挑軟柿子捏的特性，個人考慮真菌感染

安智軒:

NTM（非結核分枝桿菌），這個范疇非常廣，我想知道這個病人之前的體重是多少，一個月減4kg，我個人感覺是個惡性。我先排查外圍，體重這個問題我要先搞清楚，如果病人是胖子，當然不用考慮。但如果他本身體質就是瘦的，減輕體重4kg，占總比是多少。腫瘤患者，他都是消耗體質的

空帆船:

病灶中下肺分布優(yōu)勢

采藥小童:

支持肺結核合并細菌性肺炎

一切∮隨緣:

病例分析:雙肺多發(fā)結節(jié)，以胸膜下為主，部分與胸膜相貼，結節(jié)大小不一，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，右肺中葉，下葉實變，平行于支氣管，首選考慮:感染性肉芽腫病變，鑒別淋巴瘤

毛勤香:

治療后復查不吸收，再待排淋巴瘤吧

hxz小貓 :

我也覺得惡性。氣道受累明顯，非結核多伴有支擴，我暫時不考慮非結核；NTM這么播散厲害，中毒癥狀重，我好幾個膿腫分枝桿菌病人這樣，但很多伴有支擴明顯啊，白細胞高不是合并細菌感染？

阮則鑫:

真菌暈征都基本沒有，不太考慮真菌；淋巴瘤整個病灶氣道為主，淋巴瘤間質來源，也不太支持；還是考慮結核，奴卡，影像不太清楚

影子(LL):

我覺得是個多元論，肺癌合并結核及細菌感染

南邊:

背景：肺氣腫。支氣管內壁改變，我還是支持老了，軟骨鈣化導致。病灶主要下肺為主，邊緣平直、凹陷為主，糊墻、跨葉

內部見小空洞，伴隨多發(fā)結節(jié)，邊界清楚，還有多發(fā)索條，先定方向：炎性？惡性？

燕子:

患者老年男性，兩肺氣腫，多發(fā)支氣管管壁增厚，多發(fā)纖維條索影，結合病史，符合慢阻肺改變。右肺中葉、兩肺下葉見片狀、多發(fā)結節(jié)狀高密度影，片狀影沿血管支氣管走形分布，部分內見支氣管充氣征及小空洞，部分空洞周圍密度稍低，內未見明顯鈣化灶，病變邊緣見纖維條索，未見反暈征，部分與鄰近增厚胸膜粘連。以上提示患者在慢性病的基礎上，有急性發(fā)作，總體考慮感染，基本可以排除腫瘤，結核要考慮。

go and see:

炎性。胸膜下多發(fā)結節(jié)，氣道明顯受累，確實要排除奴卡。

采蓮:

我一直覺得有點像隱球菌的，似像非像的

影子(LL):

惡性為基礎，合并多重炎性感染

長溝流月去無聲:

呂老師標一下，你說哪個是惡性？沒看見惡性特征，基本不可能是隱球

南邊:

慢性，有吸煙，慢阻肺基礎病變

毛勤香:

支持炎性

永浩:

跨葉生長，大部分為感染性病變，也可以為腫瘤；結核？兩上肺的病變感覺不多呀？分布是不是不太像

安智軒:

我個人偏向惡性

傅昌瑜:

支氣管好像有截斷

這個結節(jié)好像有分葉、小空泡，與其它結節(jié)不同。

平安是福:

支持結核

南邊:

目前：結核、NTM、奴卡為主，也有考慮惡性的。我們從少數派先說，惡性的依據是啥？

安智軒:

依據就是病史，有惡性腫瘤高危人群的基礎，如果想證明它就是惡性，我們需要做補充什么檢查，這病例沒有增強掃描嗎？如果增強，能不能鑒別？

M-Imaging :

氣管軟化嗎

平安是福:

結核體重也可以減輕

魚:

還是考慮肉芽腫

go and see:

這個病例沒有明顯溫夫人征象呢，病灶內縮，符合肉芽腫。我考慮結核，其次是奴卡菌。大氣道沒有受累，胸膜下存在樹芽征，不支持曲霉吧。

南邊:

大家看線條，是不是內外密度差異。紅箭頭所指增厚的胸膜，綠箭頭所指肺內實變病灶，寬基底與胸膜相連，附近胸膜增厚是炎性征象。

Z:

吸煙，慢阻肺基礎，支氣管內壁不規(guī)則，右下葉前基底段最大的腫塊中間低密度，且有空洞，內壁結節(jié)，不能除外癌。

wonderful:

符合慢性炎癥，不支持癌或瘤，可以選擇穿刺。白細胞那么高，小結節(jié)那么大，不支持tb，曲霉有無可能？

阮則鑫:

為什么不支持隱球菌??？隱球菌也可以實變，結節(jié)，空洞， 胸膜下也有啊，另外努卡有什么影像表現??？奴卡是胞內菌還是胞外菌啊

土娃:

結核的話，病史這么長，肺內無丁點兒鈣化影，奴卡可能大

南邊:

病灶外胸膜間隙增寬，分界清楚，與一幅畫貼在墻上一樣，所以稱為糊墻，良性多見

燕子:

小空洞周圍一圈稍低密度，是不是干酪樣壞死

南邊:

我傾向于炎性肉芽腫，慢性炎性病變，奴卡要考慮，結核、NTM其次，因為分布下肺，多發(fā)肉芽腫性結節(jié)、團塊，邊界清，凹陷、平直，與胸膜的關系，附近的索條，我支持炎性。結核沒放在首位的原因：部位，內部無鈣化，無樹芽征

滴水海:

奴卡或結核

影子(LL):

這種不像膨脹性生長嗎？

滴水海:

不，邊緣平直

永浩:

潘老師，有沒有桃尖征？

南邊:

桃尖征

go and see:

沒增強

影子(LL):

這是桃尖征改變，誤以為膨脹性生長

hxz小貓 :

這里面是不是有一些低密度點的，空洞邊一圈

傅昌瑜:

一月病史，低熱、消瘦，肺部病灶有實變、結節(jié)、條索樣病灶，不同部位分布，考慮結核可能性大

崇軍:

糊墻與病灶外側胸膜增厚如何鑒別

永浩:

糊墻征，增強應該更好看些或者是更準確，病灶的邊緣和胸膜更好區(qū)分

南邊:

肺內實變病灶寬基底與胸膜相連，附近胸膜增厚是炎性征象。病灶外胸膜間隙增寬，分界清楚，與一幅畫貼在墻上一樣，所以稱為糊墻，良性多見。這個糊墻跟胸膜增厚是相輔相成的，附近胸膜都增厚了，邊界清楚，其實也是糊墻的一種。我們所謂的糊墻就是這個病灶與胸膜外的結構分界清楚，它沒有侵襲性。而栽贓，就如同植根胸膜外，具有侵襲性，病灶侵襲到附近組織，并與受侵組織分界不清，這種征象我們就叫栽贓，惡性多見。我是認為從整體來說，這是一個慢性炎性病變，應該是沒問題的，我確實沒找到很明確的那些有惡性征象的特點。

小趙:

看有沒有脂肪間隙存在應該能鑒別糊墻和栽贓是嗎？

go and see:

應該沒有再考慮腫瘤了吧

安智軒:

我還是堅持惡性。主要是病灶在下肺

答案揭曉