BRICS
編譯：熊璐穎／審核：陳云波
前言
腸球菌是血流感染（Bloodstream infections，BSIs）主要病原微生物之一，常并發(fā)于心內(nèi)膜炎（Endocarditis，IE）。腸球菌菌血癥（Enterococcal bacteraemia ，EB)多發(fā)生在年老體弱以及免疫抑制病人，死亡率高（20%）。由于受患者基礎(chǔ)情況、潛在疾病、復(fù)雜菌血癥或者IE、抗菌藥物耐藥性等因素的影響，一直以來，關(guān)于如何管理EB，從診斷方法到治療選擇一直缺乏共識(shí)指南。最近，在臨床微生物感染（Clinical Microbiology and Infection，CMI）雜志上發(fā)表了一篇名為《如何管理患有腸球菌菌血癥的病人》 （How do I manage a patient with enterococcal bacteraemia?）的綜述，該綜述從診斷、抗菌藥物選擇、集束管理等方面對(duì)EB進(jìn)行概述，為EB患者有效診治提供實(shí)用指南。
1.診斷
1.1微生物學(xué)檢查
根據(jù)CLSI或EUCAST相關(guān)指南，腸球菌藥敏實(shí)驗(yàn)應(yīng)該至少包括氨芐西林、慶大霉素（高濃度）和萬古霉素。對(duì)耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE)，還包括利奈唑胺和達(dá)托霉素。研究表明，微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果越早，患者的預(yù)后越好。因此，目前采用RT-PCR、質(zhì)譜（MALDI-TOF）等技術(shù)提高病原學(xué)診斷效率。
1.2 關(guān)注血流感染的原發(fā)灶
需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問診和全面的體格檢查，并適當(dāng)?shù)呐R床評(píng)估。同時(shí)，通過一些成像技術(shù)如18FDG PET-CT等進(jìn)行并發(fā)癥評(píng)估。有研究表明，如果患者有結(jié)腸直腸疾病史，特別是結(jié)腸直腸腫瘤患者，其發(fā)生腸球菌血流感染的概率要明顯高于一般人群。
2.超聲心動(dòng)圖在腸球菌菌血癥中的應(yīng)用
腸球菌是引起感染性心內(nèi)膜炎的常見病原菌。研究發(fā)現(xiàn)，由糞腸球菌菌血癥導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎要多于屎腸球菌血流感染引起的感染性心內(nèi)膜炎（11.5%比1.2%）。同時(shí)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic echocardiography，TTE) 和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（Transoesophageal echocardiography，TOE) 常用于診斷感染性心內(nèi)膜炎，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷靈敏性高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。
為了確定哪些腸球菌血流感染患者需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖，Bouza等人創(chuàng)建了NOVA（血培養(yǎng)的陽性的數(shù)量、來源不明的菌血癥、既往瓣膜病和聽診心臟雜音）評(píng)分體系。所有NOVA評(píng)分為4或者4以上的患者都應(yīng)該接受檢查。在NOVA評(píng)分基礎(chǔ)上， Berge等人進(jìn)一步發(fā)展了DENOVA評(píng)分，增加了“癥狀持續(xù)時(shí)間”和“栓塞”，它保持了100%的敏感性并且將特異性由29%增加到83%。
3.抗菌藥物合理使用
盡管糞腸球菌和屎腸球菌同屬于腸球菌屬，但在大多數(shù)情況下,需要不同的治療方法。屎腸球菌可產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白5(PBP5)，與氨芐西林的親和力降低,從而表現(xiàn)出高水平的青霉素類耐藥性和β-內(nèi)酰胺類耐藥性（表3）。表4總結(jié)了腸球菌血流感染推薦治療方法和劑量。雖然氨芐西林或萬古霉素單藥治療對(duì)于簡單的腸球菌血流感染有效，但對(duì)腸球菌性心內(nèi)膜炎治療容易失敗且易復(fù)發(fā)。
氨芐西林和慶大霉素聯(lián)合使用是糞腸球菌心內(nèi)膜炎治療方案，而對(duì)青霉素耐藥糞腸球菌心內(nèi)膜炎治療時(shí)，萬古霉素聯(lián)合慶大霉素是首選方案。此外，最近提出的頭孢曲松聯(lián)合氨芐西林治療方案對(duì)于高水平氨基酸糖苷耐藥腸球菌引起的心內(nèi)膜炎有效。
耐萬古霉素腸球菌是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性耐藥菌血癥逐漸增加的原因，在臨床上耐萬古霉素屎腸球菌引起的挑戰(zhàn)更大。用于治療耐萬古霉素腸球菌的抗菌藥物較少，目前將達(dá)托霉素和利奈唑胺作為首選。此外，將大劑量達(dá)托霉素與另一種抗生素，如β-內(nèi)酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素、利奈唑胺或替加環(huán)素聯(lián)合使用可能會(huì)增加達(dá)托霉素的AUC/MIC，改善生存率。單純腸球菌血流感染抗生素治療時(shí)間為7-14天，對(duì)于VRE引起的血流感染，需要在血培養(yǎng)陰性后延長2周。
4.腸球菌血流感染診治需要多學(xué)科的參加
一方面需要感染病專家參與腸球菌血流感染的臨床診治和咨詢。在一項(xiàng)包括205例腸球菌血流感染病例的單中心研究中，在感染病專家參與的組別中，患者的30天死亡率顯著降低。
另外，快速識(shí)別具有感染危險(xiǎn)因素的患者、微生物實(shí)驗(yàn)室及時(shí)盡快提供微生物報(bào)告、采用合理的診斷技術(shù)、抗菌藥物的合理使用等對(duì)于腸球菌血流感染患者預(yù)后具有重要作用。如超聲心動(dòng)圖可能應(yīng)該更廣泛地用于糞腸球菌血癥；而在屎腸球菌血流感染中，因?yàn)樾膬?nèi)膜炎發(fā)生率低，增加超聲心動(dòng)圖的使用似乎并不必要。另外，腸球菌血流感染治療還存在一些不確定因素，如治療時(shí)間長短，以及治療心內(nèi)膜炎中雙β-內(nèi)酰胺類抗生素治療作用效果等。總之，由于腸球菌血流感染的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，多學(xué)科參與是十分必要的。
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