電視胸腔鏡食管癌微創(chuàng)手術(shù)
王通 撰文 閆天生審閱
北京大學(xué)第三醫(yī)院 胸外科
電視胸腔鏡( video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)食管癌手術(shù)克服了傳統(tǒng)胸部長(zhǎng)切口手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)，順應(yīng)了21世紀(jì)外科手術(shù)趨于微創(chuàng)的潮流，逐步得以應(yīng)用和推廣。但由于設(shè)備條件的限制，早期VATS食管癌切除術(shù)在技術(shù)上無明顯進(jìn)展而遭受很多質(zhì)疑，在一定程度上制約了其發(fā)展。2003年前的十年間國(guó)內(nèi)VATS食管癌切除術(shù)的報(bào)告不足百例。設(shè)備技術(shù)發(fā)展特別是新一代電視胸腔鏡的出現(xiàn)，使得能夠在微創(chuàng)的條件下提供更好的視野及照明條件，為不開胸而安全的切除病變食管和清除縱膈淋巴結(jié)揭開了序幕。經(jīng)過近十多年的發(fā)展，VATS食管癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，方法日趨完善，并取得了良好的臨床效果。本文綜合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)VATS食管癌微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。
1 VATS食管癌切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證
1.1 適應(yīng)證 VATS食管癌切除術(shù)開展時(shí)間短，尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。VATS食管癌切除術(shù)首先強(qiáng)調(diào)能夠達(dá)到腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)的根治性切除，并要結(jié)合腫瘤分期和患者全身狀態(tài)選擇手術(shù)。一般認(rèn)為以下情況可作為適應(yīng)證：①未侵犯食管壁全層的早期食管癌；②估計(jì)不能耐受開胸手術(shù)的食管癌患者；③腫瘤已侵犯食管全層，但影像學(xué)檢查提示腫瘤無明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；④無嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病。葉中瑞等[ 1]認(rèn)為食管鋇餐造影腫瘤直徑< 5.0 cm、無軟組織陰影者；或腫瘤直徑> 5.0 cm，但以腔內(nèi)生長(zhǎng)為主,如蕈傘型、腔內(nèi)型等；纖維食管鏡檢查以右側(cè)壁、右前壁、右后壁生長(zhǎng)為主者更適合。另外強(qiáng)調(diào)術(shù)中探查正確判斷腫瘤的外侵程度是保證VATS食管癌切除的關(guān)鍵，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。這樣選擇病例既可以保證手術(shù)切除的徹底性，又能體現(xiàn)該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)。
1.2 禁忌證 常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證常常也是VATS食管癌切除術(shù)禁忌證，如肺功能嚴(yán)重?fù)p害，合并有嚴(yán)重心臟疾病，已有肝、肺、骨骼等身體其他器官轉(zhuǎn)移等。但VATS食管癌切除術(shù)對(duì)于病例的選擇有其特殊的要求，
主要的禁忌證為：
①有同側(cè)胸部手術(shù)史或者胸腔感染史，尤其是曾經(jīng)行胸膜固定術(shù)、胸膜肥厚粘連嚴(yán)重者。
②食管癌明顯外侵周圍重要臟器或淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移者。
③嚴(yán)重心肺功能障礙，術(shù)中不能耐受單肺通氣者。Alberto等[2]認(rèn)為腫瘤巨大或腫瘤侵犯周圍組織的患者需慎重考慮，甚至有時(shí)需行腹腔鏡或VATS檢查以確定是否可行VATS食管切除術(shù)。一般來講T4期食管癌不宜行VATS食管切除術(shù)，曾行腹部手術(shù)、大量腹水、胃切除術(shù)后、左肺切除術(shù)后或不能耐受單肺通氣者為相對(duì)禁忌證。
2 VATS食管癌切除術(shù)的常見手術(shù)方式
食管癌切除術(shù)主要包括三個(gè)步驟：游離食管及清掃縱隔淋巴結(jié)，游離胃、清掃賁門周圍及胃左淋巴結(jié)，胸內(nèi)或頸部吻合。每個(gè)步驟均可以采用多種操作方式，如胸腔鏡、小切口、開腹或腹腔鏡手術(shù)等，從而產(chǎn)生了多種手術(shù)方式。VATS主要應(yīng)用于食管的游離及縱隔淋巴結(jié)的清掃。常見的有單純VATS食管癌切除術(shù)[3] ， VATS輔助小切口食管癌切除術(shù)[4]，手輔助VATS食管癌切除術(shù)[5]等。
2.1 單純VATS食管癌切除術(shù) 僅應(yīng)用VATS游離食管和清掃淋巴結(jié)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，肺臟功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快。但食管周圍為心臟、主動(dòng)脈、支氣管肺等組織和器官包圍，自然間隙狹小，解剖關(guān)系十分復(fù)雜，僅僅依靠器械操作暴露十分困難，往往有很大的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者的恐懼心理亦會(huì)影響手術(shù)的根治性和安全性。因此對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求很高。近年又出現(xiàn)單純VATS聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)， 即VATS分離胸段食管、清掃縱隔淋巴結(jié)結(jié)合腹腔鏡游離胃及胸下段食管、清掃胃左及賁門淋巴結(jié)最后完成胃食管頸部吻合的一種術(shù)式。Luketich等[6]采用VATS聯(lián)合腹腔鏡行175例食管癌切除術(shù)，效果滿意。此術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷更小，腹部無開放切口，呼吸時(shí)腹肌運(yùn)動(dòng)受影響很小，更有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，在一定程度上減少了肺部并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性。但對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求更高（常需要腹部外科協(xié)助手術(shù)），適應(yīng)范圍更窄，除要求單純VATS手術(shù)的條件還要求無胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)史等導(dǎo)致的腹腔廣泛粘連等。
2.2 手輔助VATS食管癌切除術(shù) 單純VATS食管切除術(shù)操作十分困難是手術(shù)過程中切除的根治性和安全性產(chǎn)生了不可調(diào)和的矛盾。于是手輔助VATS手術(shù)就應(yīng)運(yùn)而生，即術(shù)者的一只手經(jīng)腹腔進(jìn)入胸腔輔助VATS手術(shù)。手經(jīng)腹入胸經(jīng)歷了經(jīng)擴(kuò)大食管裂孔(后路)入路、經(jīng)肝右葉前切開右側(cè)膈肌(中路)入路、經(jīng)右側(cè)肋弓下腹膜外(前路)入路三個(gè)階段。
這是目前應(yīng)用較廣泛的一種VATS食管癌切除術(shù)式，有以下優(yōu)點(diǎn)[7]：
①手術(shù)時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)傷進(jìn)一步減小：靈活操作手解決了單純VATS手術(shù)中操作不便的難題，亦可以迅速判斷經(jīng)VATS是否能夠完成手術(shù)治療，避免無謂的浪費(fèi)時(shí)間。
②擴(kuò)大了VATS治療食管癌的手術(shù)指征：操作手可以進(jìn)入胸腔參與食管及腫瘤的解剖，使有輕度外侵的食管癌患者也可得到微創(chuàng)治療。即使是腫瘤存在輕度外侵但尚未固定的T3期患者，也可采用本術(shù)式。
③術(shù)中解剖清晰，提高手術(shù)的根治性和安全性。操作手的介入使食管周圍解剖間隙增大，可以了解與常規(guī)直視手術(shù)幾乎相同的腫瘤整體情況，可以更加安全地完成食管及腫瘤的鈍性分離及淋巴結(jié)的清掃，保證了切除效果并避免了其他器官組織的損傷。這一點(diǎn)是單純VATS手術(shù)不能達(dá)到的。
2.3 VATS輔助小切口食管癌切除術(shù)
VATS輔助小切口手術(shù)結(jié)合了單純VATS和傳統(tǒng)開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[8]，比單純VATS更有利于縱隔的顯露，彌補(bǔ)全VATS下手術(shù)操作難度大、危險(xiǎn)度高及傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大的不足，提高了腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃的徹底性和安全性，減少了患者的創(chuàng)傷和恢復(fù)時(shí)間，是值得推廣的一種術(shù)式。根據(jù)腫瘤的部位可以選擇胸部或腋窩下小切口進(jìn)行手術(shù)。
總之，VATS食管癌手術(shù)方式隨著微
