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老年高血壓的特點(diǎn)¹

1、單純收縮壓增高：我國人群統(tǒng)計(jì)，老年單純收縮期高血壓患病率21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%。而收縮壓增高，明顯增加腦卒中、冠心病和終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

2、血壓波動(dòng)大：由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人全天血壓波動(dòng)大，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%，老年高血壓患者中更多見。而異常的血壓波動(dòng)與靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害、心腦血管事件及死亡率密切相關(guān)。

3、合并多種相關(guān)疾?。?/span>老年高血壓患者通常合并多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，使得藥物選擇和血壓的控制難度增加。

老年高血壓治療中的誤區(qū)

1、利尿劑未得到足夠重視：噻嗪類利尿劑應(yīng)用于高血壓的治療已超過半個(gè)世紀(jì)，是國內(nèi)外高血壓指南推薦的一線治療用藥，但有研究表明，在實(shí)際應(yīng)用中，其使用頻率遠(yuǎn)低于國內(nèi)外多個(gè)研究，與指南要求差距較大²。那么我們真的了解利尿劑的臨床獲益嗎？

小劑量利尿劑不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的一篇研究，對12550名45-64歲無糖尿病的患者觀察6年。結(jié)果顯示：校正各種混淆因素后，利尿劑不會(huì)導(dǎo)致患者新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，小劑量利尿劑長期使用是安全的³。

小劑量利尿劑是預(yù)防心血管疾病最有效的一線治療之一：另一項(xiàng)對42項(xiàng)臨床RCT研究的Meta分析，共納入192478例高血壓患者。結(jié)果顯示，對于所有CVD終點(diǎn)，低劑量利尿劑均優(yōu)于安慰劑；其它一線治療方案（β受體阻滯劑、ARB、ACEI及CCB）在并沒有明顯優(yōu)于低劑量利尿劑⁴。

小劑量利尿劑是指南推薦用于老年高血壓的的一線降壓藥：《2018中國高血壓防治指南》中明確指出：小劑量的噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～25mg）對代謝影響很小，與其它降壓藥尤其是ARB合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴有心力衰竭的患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一⁵。

2、單片復(fù)方制劑應(yīng)用不足：

有數(shù)據(jù)顯示，服藥依從性差是影響血壓達(dá)標(biāo)的重要因素⁶。單片復(fù)方制劑（SPC）能有效解決用藥數(shù)量和服用次數(shù)兩大問題，簡化治療方案，提高依從性，因此成為指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案。有研究顯示，高血壓患者使用兩種藥物自由聯(lián)合時(shí)，服藥中斷的發(fā)生率是SPC者1.89倍(P<0.0001)，三種藥物自由聯(lián)合發(fā)生時(shí)，服藥中斷是SPC的2.49倍（P< 0.0001)⁷。

老年高血壓治療原則

老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，并關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害及臨床疾病，其藥物選擇原則如下¹：

1、低劑量初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量；

2、盡可能使用1次/d、24小時(shí)持續(xù)降壓作用的長效藥物；

3、早期聯(lián)合治療，優(yōu)先單片復(fù)方制劑，提高患者的依從性；

4、不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療；

5、個(gè)體化原則：以下藥物均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。

復(fù)方制劑的優(yōu)選：長效ARB 氫氯噻嗪

ARB 氫氯噻嗪國內(nèi)外指南一致推薦的聯(lián)合，尤其適合老年高血壓患者。臨床中該類藥物很多，基層該如何選擇？結(jié)合老年高血壓血壓波動(dòng)大、合并癥多的特點(diǎn)，需要重點(diǎn)關(guān)注以下三點(diǎn)：

1、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)：盡可能使用1次/d、24小時(shí)持續(xù)降壓作用的長效藥物，有效控制夜間和清晨血壓。

不同的ARB和AT1受體結(jié)合能力及藥物半衰期不同，降壓谷峰比值也有所不同。替米沙坦與AT1受體結(jié)合時(shí)間更長，血漿半衰期24小時(shí)，有更好的降壓谷峰比，從而提供了比其他ARB更好、更持久的血壓控制⁸。

2、額外的靶器官保護(hù)：

替米沙坦有“降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”適應(yīng)癥，心血管保護(hù)明確。

此外，替米沙坦改善糖脂代謝的能力優(yōu)于其它的ARB，尤其適用于伴有糖尿病及高脂血癥的老年高血壓。國外一項(xiàng)對21個(gè)隨機(jī)對照研究的薈萃分析顯示，替米沙坦在改善胰島素抵抗方面優(yōu)于其它ARB，降低空腹血糖、空腹胰島素和舒張方面有顯著差異⁹。

3、耐受性好：

國外的一項(xiàng)研究¹⁰，7個(gè)替米沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪治療相關(guān)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，替米沙坦氫氯噻嗪40mg/12.5mg和80mg/25mg頭暈發(fā)生率一般相似或較低，老年人群耐受性良好。該研究還指出，“替米沙坦腎臟排泄極少，腎病患者無需調(diào)整劑量；與氯沙坦和厄貝沙坦不同，替米沙坦不被細(xì)胞色素P450酶代謝，從而降低了細(xì)胞色素P450藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。在高齡高血壓患者中，腎功能障礙的患病率增加，并且通常使用多種藥物，這些特性是有益的?！?/span>

結(jié)語：老年人是一個(gè)獨(dú)特的群體，老年高血壓由于收縮壓高、血壓波動(dòng)大、合并癥多等特點(diǎn)，其治療策略與一般人群顯著不同。替米沙坦氫氯噻嗪的復(fù)方制劑，由于其24小時(shí)長效、靶器官保護(hù)明確、老年人耐受性良好的特點(diǎn)，是臨床尤其是基層中高血壓控制的優(yōu)選方案。

參考文獻(xiàn)：

［1］中國老年高血壓管理指南 2019. 中華老年多器官疾病雜志.2019,18(2):81-106.

［2］從最新中國高血壓指南分析門診用藥規(guī)范性.天津醫(yī)藥.2014,42(5):498-501.

［3］HYPERTENSION AND ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AS RISK FACTORS FOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS.N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):905-12.

［4］Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.

［5］2018中國高血壓防治指南.心腦血管病防治,2019,19(1):1-44.

［6］120例基層高血壓患者血壓控制不達(dá)標(biāo)的原因及對策分析.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志.2019,7(23):58-59.

［7］單片復(fù)方制劑在老年高血壓治療中的優(yōu)勢.國際老年醫(yī)學(xué)雜志.2017,.38(5):234-240.

［8］Telmisartan: a Different Angiotensin II Receptor Blocker Protecting a Different Population? The Journal of International Medical Research,2009,37: 1662-1679.

［9］Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis.American Journal of Therapeutics,2018,0:1-10.

［10］Telmisartan/Hydrochlorothiazide Combination Therapy for the Treatment of Hypertension: A Pooled Analysis in Older and Younger Patients.The Journal of Clinical Hypertension.2013,15:380-388.

作者簡介：

王建飛安徽省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師

畢業(yè)于解放軍醫(yī)學(xué)院（301醫(yī)院），心血管內(nèi)科博士學(xué)位

安徽醫(yī)科大學(xué)兼職副教授，安徽省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)常委，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員，安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員。

撰寫并在重點(diǎn)核心期刊發(fā)表綜述和論著20余篇，主持和參與多項(xiàng)國家級(jí)、省級(jí)及市級(jí)課題研究，始終堅(jiān)持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程。

END

來源：基層醫(yī)師公社

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