作者：gcplive
來源：藥評中心
中國2型糖尿病控制目標(biāo)是：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。2型糖尿病是一種進展性的疾病， 隨著病程的進展以及合并癥的發(fā)生，常需要2種藥物聯(lián)合治療。
一、降糖藥類別和作用特點
牢記二點：
1.SGLT-2抑制劑（SGLT2i）、GLP-1受體激動劑（GLP-RA）：可降低體重、不會引起低血糖、可使心腎疾病患者獲益；
2. 胰島素及胰島素促泌劑（磺酰脲類、格列奈類）：可增加體重，并可引起嚴(yán)重低血糖。
注意：SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑之間的區(qū)別。
二、 二甲雙胍單藥治療方案
二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。
二甲雙胍最小有效劑量為500mg/日， 最佳有效劑量為2000mg/日，最大劑量為2550mg/日。
當(dāng)二甲雙胍單藥治療不達標(biāo)時， 或伴有心腎疾病時，應(yīng)聯(lián)合其它降糖藥。
用藥交待：
用藥期間避免飲酒（乙醇可引起低血糖，并增加二甲雙胍乳酸中毒風(fēng)險）。
至少每年進行1次血液學(xué)檢測（降低維生素B12吸收，可導(dǎo)致貧血），特別是貧血或神經(jīng)病變的患者。
三、伴心腎疾病人群聯(lián)合用藥方案
無論HbA1c水平如何，對于確診ASCVD或高危因素的患者，應(yīng)將經(jīng)臨床研究證實具有心血管獲益的SGLT-2i或GLP-1RA納入降糖治療方案中。
1.二甲雙胍+SGLT-2抑制劑
SGLT-2抑制劑：通過抑制腎小管的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2），減少葡萄糖的重吸收，促進尿葡萄糖排泄?？墒笻bA1c下降0.5%~1.0%。
SGLT-2抑制劑特點：不引起低血糖，可減輕體重1.5～3.5kg，降低收縮壓3～5mmHg。
聯(lián)合作用：有效降低心血管事件風(fēng)險、降低體重、更好地控制空腹和餐后血糖。
用藥交待：
若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時對癥治療（SGLT-2使尿液中高水平葡萄糖，可導(dǎo)致尿路和生殖器感染風(fēng)險增加）。
2.二甲雙胍+GLP-1受體激動劑
GLP-1受體激動劑：通過激動人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。
GLP-1受體激動劑特點：可使HbA1c下降0.5%~1.0%，不會引起低血糖，可顯著降低體重，均需皮下注射。
聯(lián)合作用：可進一步降低空腹血糖和HbA1c，改善胰島β細(xì)胞功能，改善胰島素抵抗，降低體重和收縮壓，且不增加嚴(yán)重低血糖發(fā)生的風(fēng)險。
用藥交待：
開始治療時惡心和腹瀉非常常見，繼續(xù)治療會有所降低（二甲雙胍和GLP-1受體激動劑均可引起胃腸道反應(yīng)）。
若出現(xiàn)持續(xù)、嚴(yán)重的腹痛，請立即就醫(yī)（GLP-1受體激動劑可引起急性胰腺炎）。
特別提醒：
無論HbA1c水平如何，對于確診慢性腎臟?。–KD）的患者，應(yīng)將經(jīng)臨床研究證實具有腎臟獲益的SGLT-2i或GLP-1RA納入降糖治療方案中。首選SGLT2i，次選GLP-1RA。
四、低血糖風(fēng)險人群聯(lián)合用藥方案
除可選二甲雙胍+SGLT-2抑制劑、二甲雙胍+GLP受體激動劑外，也可選用以下聯(lián)合用藥方案：
1.二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，可使HbA1c下降0.5%~0.8%。
α-糖苷酶抑制劑：降低餐后血糖，不引起低血糖。
聯(lián)合作用：超重的患者在二甲雙胍療效不佳時，加用α-糖苷酶抑制劑能更好控制餐后血糖和體重。
用藥交待：
聯(lián)合應(yīng)用增加胃腸不適，繼續(xù)治療會所有降低（二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑都有一定的胃腸道不良反應(yīng)）。
當(dāng)與其它藥物聯(lián)合用藥出現(xiàn)低血糖時，需使用葡萄糖或蜂蜜。
2.二甲雙胍+DPP-4抑制劑
DPP-4抑制劑：通過抑制二肽基肽酶-４（DPP-4）而減少GLP-1在體內(nèi)的失活。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。
DPP-4抑制劑特點：可使HbA1c下降0.4%~0.9%，不會引起低血糖，不增加或輕度增加體重。
聯(lián)合作用：機制互補，可進一步降低HbA1c。
用藥交待：
若出現(xiàn)持續(xù)性的劇烈的腹痛，請立即就醫(yī)（DPP-4可引起急性胰腺炎）。
若出現(xiàn)持續(xù)性關(guān)節(jié)痛請立即就醫(yī)（DPP-4可引起關(guān)節(jié)痛，而且可能是重度或致殘性的）。
3.二甲雙胍+噻唑烷二酮類（TZDs）
TZDs：主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降0.7%~1.0%。
TZDs特點：不引起低血糖，可增加體重，可引起水腫。
聯(lián)合作用：顯著改善胰島功能和胰島素抵抗，故胰島素抵抗嚴(yán)重的患者可考慮二甲雙胍+TZDs聯(lián)合用藥方案。
用藥交待：
定期檢查心電圖（TZDs增加心力衰竭風(fēng)險）。
若出現(xiàn)水腫、體重突然增加、心力衰竭等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。
五、其他聯(lián)合用藥方案
二甲雙胍單藥治療時不會引起低血糖，但當(dāng)與磺酰脲類、格列奈類、胰島素類聯(lián)合用藥時，可引起低血糖。
1.二甲雙胍+磺脲類降糖藥
磺脲類：通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖?？墒笻bA1c降低1.0%~1.5%。
磺脲類特點：可引起嚴(yán)重低血糖，可增加體重（1~3kg）。
聯(lián)合作用：能更好地降低空腹血糖和和HbA1c。
用藥交待：
用藥期間避免飲酒，因為磺脲類可引起雙硫侖樣反應(yīng)，而且可引起致命的低血糖。
當(dāng)出現(xiàn)頭痛、興奮、失眠、震顫、不安、視覺紊亂和大量出汗時，及時進食糖果。
2.二甲雙胍+格列奈類
格列奈類：主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖。可使HbA1c降低0.5%~1.5%。
格列奈類特點：可引起低血糖，可增加體重。與其它胰島素促泌劑相比（包括瑞格列奈），那格列奈引起低血糖風(fēng)險較小。
聯(lián)合作用：更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險顯著增加。
用藥交待：
格列奈類藥物作用迅速且短暫，不進餐不服藥。
3.二甲雙胍+胰島素
胰島素：當(dāng)口服降糖藥治療3個月后HbA1c≥7.0%，或新診斷2型糖尿病患者（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L），可選用胰島素治療。
聯(lián)合作用：二甲雙胍聯(lián)合胰島素可進一步降低HbA1c，減少胰島素用量、體重增加和低血糖風(fēng)險，聯(lián)合使用還可能與心血管疾病和腫瘤風(fēng)險下降相關(guān)。
用藥交待：
血糖≤3.9mmol/L，需要服用速效碳水化合物和調(diào)整降糖方案劑量。
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