怎么選擇他?。克苄运『椭苄运【烤鼓囊环N好？
他汀類藥物是一類具有羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑可以有效地阻止膽固醇的合成，當(dāng)然占總膽固醇60%以上構(gòu)成斑塊核心脂質(zhì)的低密度脂蛋白膽固醇LDL同步下降，起到穩(wěn)定斑塊防止斑塊破裂產(chǎn)生血栓事件，逆轉(zhuǎn)斑塊和保護(hù)血管內(nèi)皮及抗炎癥反應(yīng)等作用。
在用他汀類藥物之前一定要認(rèn)真評估你是否必須要吃？主不是保健品。要吃就是長期甚至終身服用。如支架植入手術(shù)后、心肌梗塞后、急性冠脈綜合征后、斑塊導(dǎo)致血管腔狹窄超過70%而且有心絞痛癥狀、搭橋手術(shù)后等那是必須吃的。另一類是根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素多少個(gè)，LDL又不能達(dá)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該應(yīng)用不同劑量他汀來達(dá)標(biāo)預(yù)防心血管事件發(fā)生。而不是只要發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈等處一有斑塊就吃他汀，這種做法是過度治療的典型。
血脂高，不達(dá)標(biāo)，降脂是硬道理，真看不懂肚子沒貨又無臨床經(jīng)驗(yàn)的人挖空心思對比哪一個(gè)降脂藥，好，只要沒有禁忌癥、能耐受副作用能把血脂降下來的就是好藥。而且降脂藥原理一樣，是藥就有副作用，而且他汀類藥物的付作用盡管發(fā)生率很低，也很相似：肝損、肌損、誘發(fā)糖尿病這都發(fā)生在大劑量時(shí)多些。效果和不同種類化學(xué)結(jié)構(gòu)造成不同品種的劑量無關(guān)，而和同一產(chǎn)品的劑量大小相關(guān)。每增加一倍LDL只能多下降6%。所以我是堅(jiān)決反對用大劑量他汀，因?yàn)楦弊饔脦妆?、十幾信我倍增加。不達(dá)標(biāo)用小劑量他汀如瑞蘇伐他汀5mg聯(lián)合依折麥布5-10mg，LDL能夠下降50%以上。
常用的七類他?。耗苁筁DL下降33%-39%相當(dāng)于洛伐他汀40mg=辛伐他汀20mg=阿托伐他汀10mg=氟伐他汀40-80mg=匹伐他汀2mg=普伐他汀40mg=瑞舒伐他汀5mg這是它們之間調(diào)脂的差異。
在我看來選擇脂溶性和水溶性他汀并非主要的，因?yàn)椴坏介L張你用大劑量。他汀類藥物親脂性順序依次為：辛伐他汀>洛伐他汀>匹伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。親脂性越強(qiáng)，副作用發(fā)生幾率越大，理論上是這么說的，關(guān)鍵還是應(yīng)用的劑量大小。
人體內(nèi)的細(xì)胞膜都是由脂質(zhì)構(gòu)成的。脂溶性他汀可自行穿透脂質(zhì)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部。而水溶性他汀則無法直接穿透細(xì)胞膜，需要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的幫助才能進(jìn)入細(xì)胞。恰巧肝細(xì)胞表面就存在這種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，因此水溶性他汀表現(xiàn)出了高度肝選擇性的特點(diǎn)。其實(shí)抑制膽固醇合成大多數(shù)都在肝臟內(nèi)完成。制藥商通過特殊加工，使藥物分子結(jié)構(gòu)中同時(shí)存在水溶性和脂溶性基底，制成脂、水雙溶性的阿托伐他汀、氟伐他汀等藥物。
各類他汀在體內(nèi)有放作用取決于：
1.藥物血漿清除半衰期（血中甚是藥物濃度為峰值的一半即t1/2),半衰期不同導(dǎo)致給藥時(shí)間不同。洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期較短，大約1-4 h。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀的半衰期相對較長，大約在10h以上，其中瑞舒伐他汀最長，為20h。
2.蛋白結(jié)合率除普伐他汀56%，其他圴超過95%。蛋白結(jié)合率越高，藥物在體內(nèi)作用時(shí)間越長。藥物進(jìn)入相應(yīng)組織后也與組織蛋白發(fā)生結(jié)合，也起到藥庫作用。
他汀引起肝損原因：
國際報(bào)導(dǎo)肝功能受損的發(fā)生率只有0.2%-2%，但中國人服用他汀后肝酶升高遠(yuǎn)高于國外3%-5%，可能國人脂肪肝發(fā)病率與肥胖、高甘油三酯血癥均排位世界第一位有關(guān)，在中國約有7400萬例乙肝病毒攜帶者，數(shù)量占全球三分之一。所以不排除在服用他汀類藥物之前這些肝酶基礎(chǔ)值已接近正常范圍的最高值。其次他汀本身大多數(shù)通過肝酶代謝，按肝損發(fā)生率辛伐他汀>洛伐他汀>阿托伐他汀>匹伐他汀>端蘇伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。
肌損原因可能與
1、引起肌細(xì)胞線粒體內(nèi)的輔酶Q10缺乏，細(xì)胞代謝紊亂。
2、 抑制甲烴戊酸通路影響細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路中多種蛋白轉(zhuǎn)錄后修飾或激活及肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整。
3、 抑制異戊烯焦磷酸合成，使硒蛋白合成減少。
肌損包括肌無力、肌痛、肌壞死肌酶升高、橫紋肌溶解。中等以下劑量僅為0.04%，橫紋肌溶解大多發(fā)生在大劑量他汀如立普妥80mg，也就0.00001%。
但應(yīng)用他汀后要定期復(fù)查肝酶，肌酶，至于他汀誘發(fā)糖尿病是在大劑量中容易發(fā)生的，中、小劑量少見。主要是抑制胰島細(xì)胞線粒體分泌胰島素功能和誘發(fā)胰島素抵抗。可能匹伐他汀尚未發(fā)生過。
總結(jié)：
1）非用他汀時(shí)才用，在使用通過肝酶CYP450中3A4的阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀（血脂康）時(shí)不能長期用乙胺碘膚酮，不能天天喝西柚汁、高血壓患者避開地平類降壓藥。短期用克拉霉素、依曲康唑可暫停幾天上述他汀。不要和貝特類藥物聯(lián)用，尤其是吉非貝其。
2）定期隨訪，肝酶超三倍，肌酶起過5倍應(yīng)停藥或換藥后隨訪。
3）腎功能衰竭和糖尿病患者避開瑞蘇伐他汀，他90%直接腎排泄。盡管我個(gè)人認(rèn)為是最好的他汀。
2019.#心臟英雄# #清風(fēng)計(jì)劃#
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