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溫膽湯是臨床上常用方之一，它從一個治療“不得眠”的方子，經(jīng)過數(shù)十代人的探索，演化成治療疑難雜病的名方，其積淀之久、變化之妙，絕非一般時方所能比。這說明一個方子不是一成不變的，只要我們在臨床上認真實踐，縝密思考，就可以擬定出新的方子，為解決棘手疾病闖出一條新路。今就溫膽湯的沿革及其發(fā)揮與應(yīng)用，略述己見，冀予同仁參考。

溫膽湯最初見于南北朝名醫(yī)姚僧垣所撰《集驗方》（已佚），后被唐代孫思邈《備急千金要方》收錄，云“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服之方”（以下稱孫氏溫膽湯）。方藥為“半夏、竹茹、枳實（各二兩），橘皮（三兩）， 甘草（一兩），生姜（四兩）”，計六味。有人認為，溫膽湯是后人在《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的旨意下，采用小半夏加茯苓湯、橘皮竹茹湯、枳術(shù)湯等加減而成，此說不無道理，但溫膽湯的組方配伍卻是有著質(zhì)的飛越。

到了南宋，陳無擇《三因極一病證方論》中出現(xiàn)了三首溫膽湯，一首在“肝膽經(jīng)虛實寒熱證治”篇，其組成、主治與孫氏溫膽湯相左；另兩首分別在“虛煩證治”篇和“驚悸證治”篇，此二方較孫氏溫膽湯多了茯苓和大棗兩味藥（以下稱陳氏溫膽湯），計八味?！疤摕┳C治”篇的溫膽湯“治大病后虛煩不得眠”與孫氏溫膽湯基本一致，只是云“又治驚悸”；而“驚悸證治”篇的主治病證繁多，云“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”，遠遠超出了孫氏溫膽湯的治療范疇。

陳氏溫膽湯的藥物劑量為半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，炙甘草一兩，茯苓一兩半，生姜五片，大棗一枚。比起孫氏溫膽湯的變化不僅僅是多了茯苓與大棗，更重要的是生姜用量從四兩減為五片。后世醫(yī)家所用溫膽湯多從陳氏溫膽湯變化之，所治病證亦尊“驚悸證治”篇所云。

對于溫膽湯的功效，歷代醫(yī)家多有論述。若從孫氏溫膽湯分析，半夏長于燥濕化痰，降逆和胃，為君藥；竹茹清膽和胃，除煩止嘔，為臣藥；治痰當(dāng)理氣，氣順則痰消，故用枳實、陳皮理氣化痰，為佐藥；生姜可助君臣藥祛痰止嘔，甘草健脾和中，共為使藥。從配伍角度看，半夏與竹茹相合，一溫一涼，相反相成，對于痰熱互結(jié)中焦之病證，既清既溫，可得中和之妙。枳實與陳皮，均為理氣藥，可降胃氣、降痰氣、降濁氣，使盤踞于中焦之濕痰沃物散而解之。生姜與甘草，為調(diào)和中焦?jié)駳馑?，一散一守，散者散痰氣也，守者守中氣也，可使胃氣得和，痰氣漸消。綜上所述，孫氏溫膽湯是以清膽和胃、理氣化痰為主要功效。而陳氏溫膽湯減少了生姜用量，不使辛溫燥熱之性干擾心臟之氣陰，并增加了健脾安神的茯苓與養(yǎng)血安神的大棗，所以它的治療不囿于一個“不得眠”，而是擴大為“驚悸”的“變生諸證”。

何以名“溫膽湯”呢？元代羅謙甫云：“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，惡壅郁。”《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》云：“命名溫者，乃謂溫和之溫，非謂溫涼之溫也。若謂膽家真畏寒而怯而溫之，不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也。”方劑學(xué)家王綿之解釋說，膽的特點是既不宜熱，也不宜寒，只有保持常溫，少陽之氣才能正常地升發(fā)，才能幫助脾、胃消化。

簡言之，膽藏清汁，喜寧靜而惡煩擾。若有痰濁干擾之，即失中和之性。故用和胃化痰之品，使其不受中焦痰濁干擾，又增清熱利膽之味，使其恢復(fù)“中正”之職，發(fā)揮其溫和調(diào)達之能，故云溫膽湯。

這里要特別提示竹茹的作用。《名醫(yī)別錄》載其可治嘔逆，吐血，崩中。清代張隱庵注釋：“此以竹之脈絡(luò)，而通人之脈絡(luò)也。人身脈絡(luò)不和，則吐逆為熱矣。脈絡(luò)不和，則或寒或熱矣。充膚熱肉澹滲皮毛之血，不循行于脈絡(luò)，則上吐血而下崩中矣，竹茹通脈絡(luò)，皆治之?！庇纱丝芍?，竹茹是一味清熱通絡(luò)藥，清熱可以保護絡(luò)脈，而通絡(luò)有利于清熱。通膽胃之絡(luò)，可以治嘔逆；通肺經(jīng)之絡(luò)，可以止吐血；通肝經(jīng)之絡(luò)，可以治崩中。總之，凡絡(luò)脈不通夾有熱象者，竹茹皆可治之。在方中它與枳實相伍，竹茹得枳實則行氣化痰之力倍增，枳實得竹茹則清熱降逆之效必顯。另外，竹茹還有清心除煩之功，這對于痰熱擾心之失眠、夢多、煩躁等癥，亦為貼切之品。

后世醫(yī)家常將溫膽湯解釋為“二陳湯加枳實、竹茹”。這種解釋有點本末倒置。因為二陳湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，遠距唐代近四百年。若從藥物組成而言，二陳湯與溫膽湯的差異就在枳實與竹茹，而枳實與竹茹均為偏寒性的藥物，二陳湯則是偏于溫燥性的方藥。一個溫燥性的方藥配上寒性的藥物，其功效起了很大變化，即從一個溫燥性的方變成了一個寒溫互融的方，其作用也演化為清解膽熱、健脾祛濕、升降氣機的方子。所以就溫膽湯的功效而言，枳實與竹茹起到了不可替代的作用。

自溫膽湯問世以后，其后歷代醫(yī)家多有發(fā)揮。今舉數(shù)首演化方，以資說明。

導(dǎo)痰湯：見于宋代嚴(yán)用和《濟生方》。方藥為：半夏、天南星、橘紅、枳實、赤茯苓、炙甘草、生姜。主治“治一切痰厥，頭目旋運，或痰飲留積不散，胸膈痞塞，脅肋脹滿，頭痛吐逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，坐臥不安，飲食可思?！?/span>

十味溫膽湯：見于元代危亦林《世醫(yī)得效方》。方藥為：半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠志、五味子、熟地、黨參、甘草。方為溫膽湯去竹茹，加熟地、黨參、酸棗仁、遠志、五味子。主治“治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證?；蚨虤饧路?，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！?/span>

參胡溫膽湯：見于明代陶華《傷寒全生集》。方藥為：人參、茯苓、柴胡、橘紅、枳實、半夏、甘草、生姜、大棗。方與原溫膽湯有很大差異，主治僅言“虛煩不得眠”，且用于熱性病過程中。病機當(dāng)為少陽樞機不利，痰濕蘊于中焦，其治療范圍與溫膽湯不可同日而語。

滌痰湯：見于明代董宿《奇效良方》， 方藥為：南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草、生姜，主治“中風(fēng)痰迷心竅，舌強不能言。”《醫(yī)方集解》解釋謂：“心脾不足，風(fēng)邪乘之，而痰與火塞其經(jīng)絡(luò)，故舌本強而難語也?！?/span>

清心溫膽湯：見于明代龔信《古今醫(yī)鑒》，方藥為：陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、白術(shù)、石菖蒲、黃連、白芍、當(dāng)歸、香附、麥門冬、川芎、人參、遠志、甘草。本方增添補益藥較多，如益氣的人參、白術(shù)，滋陰的麥冬、白芍，補血的當(dāng)歸，活血的川芎。還增添了化痰安神的石菖蒲，清心除煩的黃連，化痰寧心的遠志，行氣開郁的香附。這樣本方就具備了益氣養(yǎng)血、化痰安神、解郁理氣的功能。用于體質(zhì)虛弱、肝氣郁結(jié)、痰濁擾心諸病證，非常適宜。

黃連溫膽湯：見于清代陸子賢《六因條辨》。方藥為溫膽湯加黃連而成?！皞詈钩觯聿淮鬅?，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也。”是方具有苦降辛通、疏理氣機、清熱化濕、和胃利膽的功效。由于方中加了黃連，使其原有的性能發(fā)生了變化。特別是半夏與黃連配伍，源于半夏瀉心湯，有辛開苦降之妙，一辛一苦，一熱一寒，一陰一陽，互相制約，相反相成，使得方藥增添了升降有序、和解中焦的作用。今人多用于濕熱蘊中、膽熱不眠等病證。

蒿芩清膽湯：見于何廉臣《通俗傷寒論》，方藥為：青蒿、竹茹、半夏、赤茯苓、黃芩、枳殼、陳皮、碧玉散。是方中青蒿與黃芩，有利于清解膽經(jīng)之濕熱；又加碧玉散（六一散加青黛），更有利于清解暑天之濕熱。凡膽火犯胃生痰，證見胸痞作嘔，寒熱如瘧，小便澀赤等，投無不效。

另外，宋代《陳素庵婦科補解》《仁齋小兒方論》、清代《古今醫(yī)徹》《醫(yī)宗金鑒》等書，均有溫膽湯的演化經(jīng)驗方。

當(dāng)代醫(yī)家對溫膽湯的應(yīng)用多有新義，今舉數(shù)位醫(yī)家經(jīng)驗，以冀拓展溫膽湯的應(yīng)用范圍。

蒲輔周：蒲老用溫膽湯加減方治療許多疑難雜病。如《蒲輔周醫(yī)案》中記載，用溫膽湯治療心臟神經(jīng)官能癥；用黃連溫膽湯加味治療神經(jīng)衰弱，或加酸棗仁、遠志、石菖蒲等治療期前收縮（嚴(yán)重時房顫），或加珍珠母、夏枯草、石菖蒲等治療頑固性眩暈；特別是用十味溫膽湯加味（加白金丸、天竺黃、膽南星等）治療癲證，或加丹參、酸棗仁等治療冠心??；用黃連溫膽湯合大黃黃連瀉心湯治療狂證等，效果明顯。他認為，溫膽湯所對應(yīng)的證候，必然有痰飲作祟，舌苔薄白或白膩或黃膩是應(yīng)用指征。如治療頑固性眩暈，脈象弦細，舌苔微有黃膩，這是陰虛熱郁夾痰，取溫膽湯加白芍以養(yǎng)陰，夏枯草以清痰熱，另用玄明粉通腑以存陰。治療冠心病，脈象左關(guān)微弦而沉細，舌苔薄黃，認為是營衛(wèi)不調(diào)，心氣不足，痰濕阻滯，故加西洋參、柏子仁益氣滋陰養(yǎng)心血，丹參、川芎化郁滯。蒲老弟子高輝遠曾用溫膽湯加荷葉、菊花、蒺藜、龍骨、牡蠣等治療內(nèi)耳性眩暈，使得原方另舉升清（荷葉）、平肝（菊花、蒺藜）、潛陽（龍骨、牡蠣）的功效，故療效如期。

岳美中：在《岳美中醫(yī)案集》中有溫膽湯加減治療急性尿毒癥案例。男性，56歲。因外傷骨折、休克住院治療。后出現(xiàn)尿毒癥。給予溫膽湯加減，藥用陳皮、清半夏、赤茯苓、竹茹、枇杷葉、生姜、太子參、麥冬、五味子、丹參、制乳沒等。藥后小便量由1000毫升，激達1880毫升，后增至2000~3000毫升。非蛋白氮化驗漸趨正常。此例前醫(yī)曾投八正散，原非濕熱，均未見效。岳老認為是氣虛陽弱，升降失宜，小便不利，故以生脈飲扶正，溫膽湯加枇杷葉和胃，丹參、制乳沒和血止痛，標(biāo)本兼治，故收效如期。

鄧鐵濤：朱良春所著《名師與高徒》中記載了鄧?yán)蠌奶叼龌ソY(jié)論來研究溫膽湯的臨床效應(yīng)。他認為冠心病的發(fā)生原因，主要是氣虛與痰瘀閉阻。氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，由此他擬“溫膽湯加參”方，即黨參、丹參、茯苓、橘紅、法半夏、枳殼、竹茹、甘草、豨薟草。是方具有補氣、化痰、通瘀的功效，可治療氣虛夾痰飲閉阻型之冠心病，見證為：胸悶、心痛、眩暈、肢麻，舌質(zhì)黯紅，舌苔膩，脈象細滑等。臨證加減，如氣虛明顯者加黃芪、五爪龍；心痛明顯者加失笑散或三七粉沖服；高血壓者加草決明、珍珠母等；高脂血者加山楂、制何首烏、大麥芽等。

印會河：據(jù)《印會河抓主癥經(jīng)驗方解讀》記載，“印氏柴芩溫膽湯”（柴胡、黃芩、半夏、陳皮、枳殼、竹茹、龍膽草、梔子、酸棗仁、合歡皮、夜交藤、葛根）是印老家傳驗方。主要用于痰火引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如頭痛、癲癇、夜游、臟躁，凡由痰火引起者，每收療效。曾治一例罹患高血壓多年的嚴(yán)重失眠病人，平時用安定與復(fù)方降壓片維持。但睡眠越來越差，血壓越來越高。經(jīng)印老用柴芩溫膽湯加桑葚、枸杞、生石決明治療，6劑失眠好轉(zhuǎn)，每周服藥2劑，維持半年，睡眠、血壓、飲食均恢復(fù)正常。

梅國強：梅老曾用柴胡溫膽湯治療濕熱中阻型的胃脘痛。他所應(yīng)用的柴胡溫膽湯是由小柴胡湯合溫膽湯化裁而來。方藥為：柴胡、黃芩、全瓜蔞、黃連、吳茱萸、枳實、烏賊骨、元胡、郁金、川楝子、姜黃、川芎、木香、砂仁。本方還含有小陷胸湯、左金丸、失笑散、金鈴子散等。全方寒溫并用，苦寒泄熱，升清降濁，攻補兼施，氣血同調(diào)。其應(yīng)用指征為上腹部近心窩處疼痛，常伴有腹脹噯氣，燒心泛酸、惡心納差。表現(xiàn)在舌象上，其舌質(zhì)紅或絳，舌苔白厚或黃厚，或薄白或薄黃，均為濕熱之象。梅老在具體應(yīng)用中始終抓住“樞機不利”以及“痰熱”或“濕熱”之候，治療要點是：清化痰熱，和解少陽。隨證增添的有小陷胸湯、左金丸、金鈴子散等名方。

張簡齋（1880~1950）：金陵名醫(yī)，其保留的五十六首經(jīng)驗方凸顯出輕靈、疏化、宣通等特點。特別是第三十方“疏和滌痰湯”，乃是四逆散與溫膽湯的加味方，主治痰濕實證之失眠。方藥為：法半夏、炒竹茹、炒柴胡、赤茯苓、赤茯神、炒枳殼、炒白芍、橘皮、生甘草、九節(jié)蒲、炙遠志。在張氏的經(jīng)驗方中，溫膽湯的影子隨處可見，由此可見一斑。

初見溫膽湯，似乎有平淡無奇之感。后來隨著臨床實踐的增多與探索的深入，逐漸加深了對它的認知。對此，筆者有幾點體會，供同道參考。

其一，溫膽湯及其演化方的臨床應(yīng)用，常見于兩類疾病，一個是消化系統(tǒng)疾病，常以痰濕中阻導(dǎo)致脾胃不和、肝膽失疏等為見證；另一個是神經(jīng)精神疾病，常以痰迷心竅、痰阻腦絡(luò)等為見證。其二，溫膽湯的證候指征，舌象比脈象更為重要，舌苔膩是凸顯指征。如果不是膩苔，而是薄白少津苔，或舌面紅赤無苔，可能不是溫膽湯適應(yīng)證，應(yīng)另當(dāng)別論。其三，口中氣味異常亦是應(yīng)用溫膽湯不可忽視的應(yīng)用指征。如口苦、口黏、口臭，或口中有穢濁之氣，或口中泛泛有涎，甚或睡眠時口流唾液等。另據(jù)臨床報道，溫膽湯還可以用于治療脂質(zhì)代謝類疾患，如高脂血癥，臟腑囊腫，皮下結(jié)節(jié)、增生等；有些腫瘤疾患，輔以溫膽湯演化方治療，常能收到意外的效果。

從溫膽湯的組成與演化過程中可以看出一首方子的變化關(guān)鍵在于配伍的增減，而配伍的增減是依據(jù)證候而變化的，證候的變化確定了方藥的變化。正如張仲景所說：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！边@種強調(diào)“脈證”第一的思路，就是以事實為依據(jù)，以科學(xué)為準(zhǔn)則，這也是中醫(yī)學(xué)“守正創(chuàng)新”的前提。