四逆散之辨與變
李 冀， 劉宇洲， 李 巖， 胡曉陽(yáng)*
四逆散為《傷寒論》之經(jīng)方， 出自 辨少陰病脈證并治篇。 經(jīng)云: “少陰病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ［1，2］ ”四逆散作為疏肝理脾， 調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)方， 因臨床之需， 而衍化出多首時(shí)方。 方中藥物配伍之析， 不惟君臣佐使一端， 然君臣佐使之法多為后世能遵， 蓋其道簡(jiǎn)， 其理易。 除君臣佐使之外， 當(dāng)有性味配伍之法、五臟用藥之法、七情合和之法、去性存用之法、升降相因之法等。 大凡依君臣佐使之法，論方者， “焉可離乎藥力 哉?” 而“藥力 之衡”當(dāng)循“藥力 判定公式 ［3］ ”之理念， 大凡“藥力”論者， 亦當(dāng)明辨方中“君效”之內(nèi)涵， 臨證方能靈活遣藥， 應(yīng)手?jǐn)M方。 臨證之時(shí)， 組方之法， 其意博， 其理奧， 惟從病機(jī)切入， 依傳病之深淺， 靈活組方用藥。 本文著重闡述四逆散和其加減變化所得之逍遙散、柴胡疏肝散和血府逐瘀湯。據(jù)證變化四逆散君藥及其藥物配伍， 方能應(yīng)對(duì)不同病機(jī)之氣、血之變， 感悟用 方之法， 惟不以 抱令守律， 蓋“方無(wú)至方， 方以 效論， ”用方之精， 是謂變也。
1 四逆散之辨
四逆之本意為四肢厥冷， 《傷寒論》中論述厥為陰陽(yáng)氣不相順接， 厥者， 手足逆冷者是也。 故原書(shū)言四 逆散所治之病機(jī)為“陰陽(yáng)氣不相順接”。 遂使學(xué)者對(duì)其主治高見(jiàn)紛紜， 擇其要者有三: 熱厥論， 謂其證本屬邪傳少陰， 陽(yáng)氣郁而所致之的熱厥輕證。樞機(jī)論， 認(rèn)為此四逆為少陰樞機(jī)不利， 小柴胡湯乃為調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)之方， 四逆散則為調(diào)理少陰樞機(jī)之方， 三陽(yáng)之樞為少陽(yáng)， 三陰之樞為少陰 ［4］ ， 小柴胡湯與四逆散方義同， 皆為扶正祛邪， 和解表里。 陽(yáng)郁論， 四逆散為宣通氣血之方， 兼能解除痰食濕熱諸郁。此外， 諸多醫(yī)家認(rèn)為本證: 一是外邪入里之證， 二是四肢厥逆兼有不同或然證， 三是病性以實(shí)證為主， 氣血不通為主要病機(jī)。 漢之以降， 四逆散之臨證運(yùn)用代有拓展， 不唯拘條文一端。 學(xué)者對(duì)四逆散為調(diào)和肝脾基礎(chǔ)方之議頗為首肯。 張璐《傷寒纘論· 卷上》認(rèn)為本方“清理脾胃， 而散陰份之熱滯 ［5］ ”， 此時(shí)病機(jī)已有脾胃瘀滯內(nèi)涵， 雖為散陰分之熱滯， 但病位明確為脾胃之所。 其后， 秦之禎《傷寒大白》則謂本方“疏通肝膽血脈， 調(diào)和胃家中氣， 清熱”，秦氏明確提出此方調(diào)和胃家中氣， 兼有清熱之功。 徐彬《傷寒原方發(fā)明· 少陰后篇》言四逆散“清熱和解”。 之后， 尤在涇在《傷寒貫珠集》云: “曰四逆者， 因其所治之病而命之名耳， 而其制方大意， 亦與小柴胡相似……故用藥亦分氣血之殊， 而其輔正逐邪，和解表里， 則兩方如一方也 ［6］ 。” 四逆散和小柴胡湯雖然藥物組成有別， 但二者均為和解之方。 近代醫(yī)家秦伯未言四逆散疏肝理脾， 調(diào)氣祛滯， 遂使四逆散具調(diào)和肝脾方之功的認(rèn)識(shí)更顯明晰。四逆散主調(diào)和肝脾， 因脾與肝之關(guān)系最為密切， 《金匱要略》 言“見(jiàn)肝之病知肝傳脾。 ［7］ ”中醫(yī)之氣與血分別和脾與肝相關(guān)。 方中芍藥與枳實(shí)配合調(diào)和氣血; 正氣稍弱， 邪氣侵襲肌表， 尚未入里， 柴胡透邪外出， 升陽(yáng)疏肝， 枳實(shí)配柴胡升降相因， 恰合樞機(jī)之道。 程應(yīng)旄《傷寒論后條辨》 云: “升清降濁兼有益陰， 然大旨 只在疏扶陽(yáng)之滯”， 以此明示， 柴胡與枳實(shí)兩者分治表里， 甘草益脾和中。 四藥配伍， 使氣血調(diào)暢， 四逆自愈。
四逆散由芍藥甘草湯合枳實(shí)芍藥散加舒表透邪的柴胡構(gòu)成。四逆散中君效之藥， 芍藥與枳實(shí)， 與《金匱要略· 婦人產(chǎn)后病》中治療婦人產(chǎn)后腹痛之枳實(shí)芍藥散藥物組成、用量之比一致， 枳實(shí)與芍藥相合調(diào)和氣血。 婦人產(chǎn)后腹痛， 心煩， 心下有脹悶之感， 輾轉(zhuǎn)不能入睡， 是氣結(jié)血凝， 氣血郁滯而致腹痛。 方中枳實(shí)燒黑減其破氣散結(jié)， 合芍藥入血和血， 則郁散氣順， 血隨氣暢。 二方均為調(diào)和氣血之劑， 四逆散因與透散之柴胡為伍， 故偏于表里同治而枳實(shí)芍藥散則偏于治里。 四逆散中君效之藥， 亦可為芍藥與甘草， 與《傷寒論》 中 的 經(jīng)典方劑芍藥甘草湯藥物組成、 比例 相類(lèi) ［8］ ， “若厥愈， 足溫者， 更作芍藥甘草湯與之， 其腳即伸?！?芍藥甘草湯為解痙止痛之良方， 白芍養(yǎng)血斂陰， 柔肝緩急， 甘草補(bǔ)脾益氣， 緩急止痛， 二者合用， 酸甘化陰， 滋陰養(yǎng)血， 柔肝緩急， 解痙止痛。 《癥因脈治》云: “戊己湯， 治血虛腹痛。 ［9］ ” 《血證論》謂: “甲己化土湯， 從肝脾治失血 ［10］ ?！?此二者為芍藥甘草湯異名同藥之方， 皆據(jù)二者之名， 可知其所治之證同中有異。 甲己化土湯中白芍甘草之比為 5∶ 3， 戊己湯中白芍甘草之比為 1 ∶ 1 ［11］ ， 藥量不同， 則方之效異也。
四逆散之主證從四肢厥逆衍變?yōu)楦纹⒉缓停?證異而方同。 臨證之時(shí)應(yīng)以常衡變， 所謂: 常以制變， 變以貞常。 常法可制約變法， 使變化而不離其宗; 變法可顯常法， 使變化而有跡可循。 明四逆散之證治根本， 則能以方之不變應(yīng)證之變化也。 悟何時(shí)為變，何時(shí)不變， 能知常以迎變， 要變以應(yīng)常， 不惟求變而變， 正所謂“方之用， 變也”。 然四逆散之加減變化， 改變君效藥物之配比，甚至改變配伍， 全依主病病機(jī)之變化; 不可不辨主證， 固守一方，不為變通， 方中君效之藥依病機(jī)變化加減進(jìn)退的法則， 實(shí)乃“方之用， 變也”之真諦。
2 四逆散之變
2． 1 逍遙散
四逆散為調(diào)和肝脾之基礎(chǔ)方， 原方去枳實(shí)， 加茯苓、白術(shù)健運(yùn)中州， 有扶土兼養(yǎng)木之意; 加之當(dāng)歸與原方芍藥、柴胡，三者合用， 補(bǔ)血活血， 疏肝養(yǎng)肝， 使肝氣調(diào)達(dá)， 尤適肝體陰用陽(yáng)之性; 再加薄荷、煨姜， 取二者辛散輕清之性， 調(diào)暢氣機(jī)。 由此觀之，逍遙散用藥之法仍為調(diào)和肝脾之法。 與四逆散之不同為健脾疏肝之力更強(qiáng)。 逍遙散出自《太平惠民和劑局方》， 逍遙， 《說(shuō)文解字》同“消搖”， 《莊子· 逍遙游》云: “如陽(yáng)動(dòng)冰消， 雖耗不竭其本，舟行水搖， 雖動(dòng)不傷其內(nèi) ［12］ ”。 古人名此方為逍遙二字， 取其消散氣郁， 搖動(dòng)血郁， 皆無(wú)傷正氣。 逍遙散主證為肝郁脾虛血弱證，即肝氣郁滯， 脾弱失運(yùn)， 血虛失養(yǎng)， 三者互為因果， 遂立疏肝、 健脾、養(yǎng)血之法。 臨證之時(shí)當(dāng)依肝郁、脾弱、血虛孰輕孰重， 而定君、臣、佐之序。 方中， 柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)用量均等， 擬誡今人不必唯求原方何者為君， 何為臣、何為佐。 是故， 本方君藥者，當(dāng)據(jù)證以辨肝郁、血虛、脾弱孰輕孰重， 以定柴芍、歸芍、苓術(shù)何為方中之君效藥。 若以肝郁為主證， 則重用疏肝理氣之品， 以柴胡，白芍為君效之藥， 佐補(bǔ)脾養(yǎng)血之品。 若以脾虛為主， 則應(yīng)重用健脾和胃之品， 以白術(shù)， 茯苓為君效之藥， 脾氣虛者， 以白術(shù)為主， 脾虛濕盛者， 以茯苓為重， 余量是證而定疏肝與養(yǎng)血之輕重。 若以血弱為主， 則重用補(bǔ)血活血之品， 以當(dāng)歸， 芍藥為君效之藥， 輔以補(bǔ)脾疏肝之品。
2． 2 柴胡疏肝散
柴胡疏肝散源自 明葉文齡所撰《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨 》，此方是四逆散以枳殼易枳實(shí)加香附、 川芎、 陳皮， 為疏肝解郁理氣、和血止痛之代表方。 《景岳全書(shū)· 古方八陣》載柴胡疏肝散'治脅肋疼痛， 寒熱往來(lái)。' 四逆散原方偏于調(diào)和肝脾， 調(diào)暢氣機(jī)，加入川芎活血且為血中氣藥與枳殼、香附、陳皮等行氣藥相輔相成， 故柴胡疏肝散較之四逆散， 辛散行氣之藥力更強(qiáng)， 取其' 辛散開(kāi)郁' 之意。 柴胡疏肝散之病機(jī)為肝氣不舒， 《內(nèi)經(jīng)》所述: “木郁達(dá)之”， 所以方中重用 柴胡， 條達(dá)肝氣以疏郁結(jié)。 《血證論》 道:“白芍， 益榮血以養(yǎng)肝” ［10］ ， 故養(yǎng)肝宜用芍藥。 柴胡得芍藥則不至升散太過(guò)而傷陰; 香附， 枳殼以理氣滯， 提高行氣解郁之效。 如《血證論· 吐血》言: “氣為血之帥， 血隨之而運(yùn)行， 血為氣之首，氣得之而靜謐。 ［10］ ”若以肝氣不舒為主癥， 則應(yīng)疏肝理氣， 以柴胡、川芎、枳殼條達(dá)肝氣; 若以腹痛、脅肋疼痛為主證， 則應(yīng)緩急止痛， 在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加大芍藥、甘草的用量， 以芍藥甘草湯之藥力， 加之疏肝行氣之品， 標(biāo)本兼治。 柴胡疏肝散雖為四逆散加味， 但藥物配伍、藥量均已變化， 使其調(diào)和肝脾成為疏肝解郁之方 ［13］ 。
2． 3 血府逐瘀湯
王清任根據(jù)氣血的關(guān)系， 以四逆散合桃紅四物湯加桔梗、牛膝所創(chuàng)立之血府逐瘀湯， 為活血祛瘀、行氣止痛的代表方， 用其治療兼有氣滯的胸中血府血瘀證。 故治當(dāng)以桃紅四物湯活血祛瘀為主， 兼以四逆散調(diào)暢氣機(jī)。 四逆散之調(diào)和肝脾本質(zhì)為調(diào)節(jié)氣與血的關(guān)系， 氣之與血相互依存、 相互為用。 《內(nèi) 經(jīng)》云:“氣如橐龠， 血如波瀾， 氣為血行， 血為氣配， 氣能生血， 血能和氣?！币粴庵芰?， 則體泰康健。 《素問(wèn)· 五臟生成》 道: “氣行乃血流”。 張景岳云: “夫血因氣逆， 必須先理其氣， 氣行則血無(wú)不行也?！碧壹t四物湯由四物湯加桃仁、紅花而成， 桃仁紅花活血破血力量較強(qiáng)， 加之四物湯補(bǔ)血活血。 經(jīng)云: “心生血， 肝藏血?！?故凡生血者， 當(dāng)求之于心， 調(diào)血者， 當(dāng)求之于肝也。 桃紅四物湯乃調(diào)血之專(zhuān)劑， 兼以四逆散疏肝理氣， 牛膝祛瘀血， 通血脈， 引瘀血下行， 桔梗開(kāi)宣肺氣， 與枳殼配伍一升一降， 寬胸行氣， 使氣行則血行。 如此配伍， 四逆散加強(qiáng)了桃紅四物湯的活血化瘀之效。 血府逐瘀湯證以瘀血為主， 當(dāng)取桃仁紅花為君效藥， 以活血化瘀， 佐行氣之品助君效之力; 若以血虛為主， 則應(yīng)以地黃、芍藥、當(dāng)歸為君效藥， 以和血補(bǔ)血， 佐活血化瘀之品使瘀去新生; 若以氣滯為主，則應(yīng)以柴胡、枳殼、川芎為君效藥， 以行氣活血， 佐桔梗、牛膝以助氣化。
3 小結(jié)
方之所化， 何以為變? 蓋以其所治之證異而方異也。 方中君藥或君效藥為一方之主旋律， 張?jiān)貜?qiáng)調(diào): “力大者為君?！?根據(jù)吾師所創(chuàng)之“藥力判定公式”即“藥力 = 藥性 + 藥量 + 配伍 + 劑量 + 用法 + 體質(zhì) + ……”， 可知藥力是藥物在方劑之中作用的一種度量。 此公式是通過(guò)線(xiàn)性的思維方式對(duì)非線(xiàn)性的方劑配伍核心理論的一種表達(dá) ［6］ 。 方中君藥的藥力影響因素眾多， 方劑中君藥為針對(duì)主證或主病起主要治療作用的藥物， 此即“君效者，方之精也?！彼哪嫔H由四味藥物組成， 原方四藥等量， 但臨證運(yùn)用時(shí)不是一成不變的， 所謂方無(wú)定方。 當(dāng)權(quán)衡證之主次， 取法于經(jīng)方， 但應(yīng)“師其法而不泥其方”。 其后世醫(yī)家能根據(jù)不同的病情， 增減藥物的劑量， 改變藥物的配伍關(guān)系， 轉(zhuǎn)化方中君藥之所屬， 而所論之由四逆散而變化出逍遙散、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等例證。 四逆散及其類(lèi)方的君藥或君效藥或君效配伍組合不同，則主治功用亦隨之而變。 師言: “方效之于法， 異曲同工， 其玄機(jī)于配伍， 配伍之宗焉可離乎藥力哉! ” 臨證之初， 切不可拘泥于教條， 脫離臨床。 師言: “醫(yī)之道， 悟也， 方之用， 變也。”
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