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老年醫(yī)學(xué):譫妄

小標(biāo)題目錄:

1.什么是譫妄?

2.老年期譫妄的流行病學(xué)特點(diǎn)有哪些?

3.目前對老年期譫妄的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識是什么?

4.如何識別老年期譫妄?

5.老年期譫妄的診斷評估內(nèi)容有哪些?

6.譫妄的診斷要點(diǎn)是什么?

7.老年期譫妄診斷中應(yīng)當(dāng)與哪些疾病鑒別?

8.老年期譫妄的一般治療原則有哪些?

9.老年期譫妄的藥物治療方法有哪些?

10.如何預(yù)防老年期譫妄的發(fā)生?

附:老年譫妄測驗(yàn)(CAM-CR)

**老年醫(yī)學(xué)鏈接... ...

1.什么是譫妄?
 
譫妄(delirium)是一組臨床綜合征,既往曾被冠以急性意識模糊狀態(tài)、急性腦病綜合征、急性腦衰竭等名稱,其實(shí)質(zhì)是一組以意識障礙為核心癥狀的神經(jīng)精神癥狀群,通常急性發(fā)作,癥狀起伏不定,在意識水平降低的背景上出現(xiàn)豐富、形象、生動的錯覺與幻覺,以幻視居多,導(dǎo)致廣泛的認(rèn)知功能損害、注意障礙、睡眠-覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動行為障礙?!睹绹窦膊≡\斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第四版(DSM-Ⅳ)定義譫妄為軀體疾病和精神活性物質(zhì)引起的急性、可逆性神經(jīng)精神癥狀群。但近來也有研究發(fā)現(xiàn)譫妄可造成全新的、永久性的認(rèn)知損害。
 
2.老年期譫妄的流行病學(xué)特點(diǎn)有哪些?
 
譫妄可發(fā)生于任何年齡段,但老年人群更為多見。有學(xué)者報(bào)道譫妄在老年人群中的發(fā)病率是年輕人群的4倍。Inouye(2006)調(diào)查顯示美國每年有250萬老年譫妄患者住院。Folstein(1991)報(bào)道社區(qū)55歲以上人口譫妄的患病率為1.1%,85歲以上人口譫妄的患病率為13.6%。也有報(bào)道綜合醫(yī)院65歲以上的患者中有15%-30%發(fā)生譫妄。國內(nèi)任艷萍(2000)報(bào)道老年住院患者譫妄的發(fā)生率為3.45%。日本河野(1969)報(bào)道精神病院老年患者中約9.9%出現(xiàn)過譫妄。由于譫妄多繼發(fā)于急性和嚴(yán)重的軀體疾病,因此病死率較高。老年譫妄患者的病死率為22%-76%。對一組住院期間出現(xiàn)譫妄的老年患者隨訪半年,仍有超過30%的患者存在譫妄。雖然由于調(diào)查人群的差異和對譫妄識別診斷的偏差,流調(diào)數(shù)據(jù)結(jié)果有很大不同,但總體看來,仍能顯示出譫妄的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高,嚴(yán)重威脅老年人的身體健康。
 
3.目前對老年期譫妄的病因和發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識是什么?
 
(1)老年期譫妄的原因十分復(fù)雜,至今難有明確的結(jié)論,但大體上可從以下幾個方面考慮:
1)素質(zhì)因素:老年人腦及特殊感覺器官衰老,特別是腦變性疾病使中樞乙酰膽堿的合成減少,使正常記憶、學(xué)習(xí)、注意、警覺狀態(tài)和睡眠-覺醒周期受影響;下丘腦神經(jīng)核的衰老(如大腦皮質(zhì)細(xì)胞損害、樹突減少、前腦皮質(zhì)、海馬和藍(lán)斑損害等)使老年人內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力降低;老年人腦血流量和葡萄糖代謝均降低;衰老的腦組織對任何原因的低氧血癥都有高度易損性,導(dǎo)致譫妄發(fā)生;衰老導(dǎo)致藥物代謝功能下降或損害,老年人對藥源性譫妄有高度易感性。
2)軀體疾病因素:如心血管疾患、各種感染、戒斷癥狀、營養(yǎng)性疾病、體液和電解質(zhì)失衡、內(nèi)分泌疾病、手術(shù)或外傷、代謝性疾病、腦血管病等。
3)藥物因素:酒精或藥物中毒,如利尿劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、止痛藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗抑郁藥、抗精神病藥及洋地黃類藥等。
4)心理因素:在衰老或軀體因素所致腦損害基礎(chǔ)上,老年人對廣泛的心理社會緊張性刺激具有易損性,尤以喪偶寡居、遷居后的環(huán)境陌生、家庭破裂等生活重大應(yīng)激事件,更易誘發(fā)譫妄。
5)其他因素:物質(zhì)依賴、脫水、疼痛、睡眠或感覺剝奪等亦可引起老年人出現(xiàn)譫妄。
(2)老年期譫妄的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,通常認(rèn)為由多系統(tǒng)共同作用所致。對發(fā)病機(jī)制的解釋目前有多種假說,包括:腦能量代謝和神經(jīng)元的功能完整性假說,多巴胺-氧鏈級聯(lián)反應(yīng)假說,多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和GABA通路假說,睡眠-覺醒周期障礙,應(yīng)激反應(yīng)假說,等等。在譫妄發(fā)病機(jī)制中目前被較為廣泛認(rèn)可的是乙酰膽堿降低、多巴胺增高和缺氧。應(yīng)用抗膽堿藥物能夠誘導(dǎo)人類和動物發(fā)生譫妄,譫妄患者血清中抗膽堿能物質(zhì)活動性增強(qiáng)是對這一學(xué)說的有力支持。毒扁豆堿能夠逆轉(zhuǎn)與抗膽堿能藥物相關(guān)的譫妄,多巴胺功能亢進(jìn)也可能是譫妄的一個病因,多巴胺通過影響乙酰膽堿的釋放而與譫妄的發(fā)病有關(guān)。譫妄患者的認(rèn)知障礙和腦電波慢活動是由于普遍的腦氧化代謝降低所致。近年有研究顯示,褪黑素在譫妄的發(fā)病過程中也具有一定的作用。
 
4.如何識別老年期譫妄?
 
(1)核心特征:老年期譫妄的核心特征是意識障礙,臨床表現(xiàn)為患者意識清晰度水平下降,定向力障礙,思維、言語不連貫,可出現(xiàn)大量的錯覺和幻覺,尤以視幻覺多見,事后不能回憶。起病急、變化快、病情重、臨床表現(xiàn)豐富多變。老年期譫妄是以認(rèn)知功能嚴(yán)重受損、睡眠-覺醒周期障礙及精神運(yùn)動障礙為基本特征的綜合征。核心癥狀表現(xiàn)在三個方面:認(rèn)知障礙、睡眠-覺醒周期障礙、精神運(yùn)動障礙。
1)認(rèn)知障礙:患者時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向混亂,可有大量的錯覺和幻覺,尤其以視幻覺最為常見,思維不連貫,記憶力缺損,事后不能回憶。注意力渙散,主、被動注意力均差,神態(tài)茫然,不能有目的、有意義地調(diào)動或保持注意力。
2)睡眠-覺醒周期障礙:患者多白天困倦,夜間睡眠減少,甚至夜間徹底不眠。表現(xiàn)晝輕夜重、睡眠倒錯。持續(xù)時(shí)間長,一般1周以上,病情重。
3)精神運(yùn)動障礙:有兩種表現(xiàn)形式。其一為急性興奮性譫妄,表現(xiàn)為大喊大叫、攻擊沖動等不協(xié)調(diào)性興奮,表情呆板,思維不連貫,幻覺和錯覺,爬地、毀物,甚至沖動傷人或自傷。其二為運(yùn)動過少性譫妄,最常見,主要表現(xiàn)為運(yùn)動減少,睡眠-覺醒周期障礙,晝輕夜重,夜半起床摸索不停,脫衣解褲,赤身裸體,隨地溺尿,不知羞恥等本能障礙明顯。
(2)附加癥狀:各種情感癥狀,如恐懼、淡漠、憤怒、抑郁。自主神經(jīng)癥狀,特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮,在恐懼或活動過度時(shí)可附帶發(fā)生,表現(xiàn)為面色潮紅、瞳孔散大、心動過速、出汗、大小便失禁等。
(3)臨床注意要點(diǎn):①在原發(fā)軀體疾患基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)精神癥狀;②起病急,言語紊亂,行為雜亂;③起病急,病程短,精神癥狀變化快;④病情中突然出現(xiàn)精神癥狀,無法用原精神疾病解釋;⑤突然找不到廁所、床鋪,時(shí)間、地點(diǎn)等定向障礙,隨地便溺等摸索狀態(tài),以及記憶障礙等;⑥突然發(fā)生豐富的錯幻覺,與病情發(fā)展不相符;⑦突然發(fā)生行為紊亂,興奮沖動或緘默不語等;⑧注意力不集中或不能持久,以致無法進(jìn)行有效交談;⑨發(fā)生精神癥狀存在一定規(guī)律,晝輕夜重、晝重夜輕、睡眠倒錯等,清醒期無法回憶;⑩在變換精神藥物期間,突然出現(xiàn)以上情況。
 
5.老年期譫妄的診斷評估內(nèi)容有哪些?
 
老年期譫妄的診斷評估內(nèi)容主要包括:①詳細(xì)了解病史;②軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查;③與患者交談、觀察和必要的量表評定(本章末附老年譫妄測驗(yàn)CAM-CR);④對患者藥物治療經(jīng)過的詳細(xì)回顧;⑤實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血?dú)夥治?、蛋白質(zhì)和腦脊液檢查;⑥其他輔助檢查:心電圖、腦電圖及腦影像學(xué)檢查。
 
6.譫妄的診斷要點(diǎn)是什么?
 
(1) ICD-10診斷要點(diǎn):為明確診斷,應(yīng)或輕或重地存在下列每一方面的癥狀。
1)意識和注意損害:從渾濁到昏迷;注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低。
2)認(rèn)知功能的全面紊亂:知覺歪曲、錯覺和幻覺(多為幻視),抽象思維和理解能力損害,可伴有短暫的妄想,但典型者往往伴有某種程度的言語不連貫;即刻回憶和近記憶受損,但遠(yuǎn)記憶相對完好,時(shí)間定向障礙,較嚴(yán)重的患者還可出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙。
3)精神運(yùn)動紊亂:活動減少或過多,并且不可預(yù)測地從一個極端轉(zhuǎn)變成另一個極端;反應(yīng)的時(shí)間增加;語流加速或減慢;驚跳反應(yīng)增強(qiáng)。
4)睡眠-覺醒周期紊亂:失眠,嚴(yán)重者完全不眠,或睡眠,覺醒周期顛倒;晝間困倦;夜間癥狀加重;噩夢或夢魘,其內(nèi)容可作為幻覺持續(xù)至覺醒后。
5)情緒紊亂:如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。往往迅速起病,病情每日波動,總病程不超過6個月。
(2) DSM-Ⅳ診斷要點(diǎn)
1)意識障礙(如對環(huán)境覺醒度下降),伴注意力渙散、隨境轉(zhuǎn)移。
2)認(rèn)知能力下降(如記憶缺損、定向力障礙、語言混亂),不能用既往存在的癡呆解釋。
3)意識障礙在短期內(nèi)發(fā)生(通常數(shù)小時(shí)到數(shù)天),且意識水平在一天內(nèi)有波動。
4)從病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查中可以找到引起譫妄的直接誘因。
 
7.老年期譫妄診斷中應(yīng)當(dāng)與哪些疾病鑒別?
 
老年期譫妄的臨床表現(xiàn),較年輕患者而言,往往興奮程度較低,起病更隱漸,持續(xù)時(shí)間較長,恢復(fù)緩慢,且常與其他腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病共病,臨床表現(xiàn)相似,因此極易漏診、誤診。尤其當(dāng)譫妄與老年癡呆共病時(shí),鑒別診斷難度更大。
譫妄和癡呆鑒別如下:
 
起病形式: 急性起病——慢性起病
認(rèn)知障礙: 迅速惡化——緩慢惡化
注意力:  注意力不集中——注意力減退
語言:   內(nèi)容凌亂——貧乏
波動性:  有——無
睡眠-覺醒節(jié)律紊亂:  嚴(yán)重——輕微
 
此外,老年譫妄還要與老年焦慮、老年抑郁、老年偏執(zhí)等精神疾病及腦血管病等腦器質(zhì)性疾病相鑒別,通過對病史的詳細(xì)了解、體格檢查,以及對臨床表現(xiàn)及認(rèn)知功能損害的判斷,可以給出相應(yīng)的正確診斷。
 
8.老年期譫妄的一般治療原則有哪些?
 
譫妄是一種臨床急癥,并且通常提示較差的預(yù)后和更高的死亡率,因此需要臨床醫(yī)生緊急處置。治療的目標(biāo)不僅僅是控制興奮激越,更重要的是尋找、發(fā)現(xiàn)并消除導(dǎo)致譫妄發(fā)生的促發(fā)因素,只有做到了這一點(diǎn),才能真正地糾正譫妄、降低死亡率。在老年譫妄的發(fā)病過程中,常見的促發(fā)因素包括以下幾個方面:缺氧、感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、手術(shù)、尿毒癥、體溫過低或過高等。藥物因素,如抗膽堿藥、皮質(zhì)類固醇、苯二氮草類藥物、抗帕金森藥物、化療和免疫抑制藥物以及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。
針對老年譫妄的急性期治療,首先要監(jiān)測患者的生命體征和意識狀態(tài),保持呼吸道通暢和充足的供氧,改善血液循環(huán),保障腦、心等重要器官的供氧,停用所有非必需的藥物,同時(shí)針對所發(fā)現(xiàn)的促發(fā)因素進(jìn)行干預(yù);其次是控制興奮,消除錯覺、幻覺,在美國精神病學(xué)會1999年發(fā)表的指南中,氟哌啶醇仍是治療譫妄的一線藥物,同時(shí)近年來也有報(bào)道認(rèn)為,非典型抗精神病藥韌和膽堿酯酶抑制劑對譫妄的治療也有積極的幫助,但證據(jù)和文獻(xiàn)尚不充分。另一方面,在糾正譫妄的過程中,環(huán)境治療和護(hù)理也十分重要。我們要給患者提供明亮、安靜、簡潔的休息環(huán)境,盡量安排專人護(hù)理,合理飲食,保證出入量,防止意外傷害。
 
9.老年期譫妄的藥物治療方法有哪些?
 
(1)震顫譫妄時(shí)苯二氮卓類藥物的使用:當(dāng)酒精戒斷引起震顫譫妄時(shí),可用苯二氮草類或巴比妥類藥物替代酒精,緩解震顫譫妄。苯二氮草類藥物是震顫譫妄的一線治療,高起始量比低起始量能更多地縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,可重復(fù)用藥,幾分鐘評價(jià)一次,直到“輕度思睡”為止。對輕度震顫譫妄患者可用口服藥治療,嚴(yán)重震顫譫妄患者常不能吞咽,情況緊急,需用靜脈給藥。老年人需注意呼吸抑制問題。
(2)疼痛的處理:疼痛導(dǎo)致注意力集中困難,損害認(rèn)知功能,促發(fā)譫妄。髖骨骨折患者因疼痛而引起譫妄,不治療疼痛的譫妄發(fā)生率是治療疼痛的9倍,89例老年人手術(shù)后疼痛未控制,差不多一半發(fā)生譫妄。手術(shù)后第2天疼痛最重,譫妄發(fā)生率最高。
短效阿片制劑聯(lián)合非阿片鎮(zhèn)痛藥(對乙酰氨基酚)治療疼痛,改善老年人的日常生活能力、活動能力和總功能,降低譫妄率。美國老年協(xié)會(2002)表明,老年人比年輕人用阿片類藥物緩解疼痛效果好,緩解時(shí)間長。贊成嚴(yán)重疼痛的老年人用阿片類藥物治療,并強(qiáng)調(diào)害怕副作用不是避免用阿片類藥物的正當(dāng)理由。目前已知,只有哌替啶增加譫妄發(fā)生率,而嗎啡、芬太尼或氫化嗎啡并無令人信服的證據(jù)表明能引起譫妄,盡管有鎮(zhèn)靜和精神遲鈍的報(bào)告。
加巴賁丁預(yù)防手術(shù)后慢性疼痛有效。Leung等(2006)給手術(shù)后慢性疼痛患者隨機(jī)添加加巴賁丁或安慰劑治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),加巴賁丁組的譫妄發(fā)生率比安慰劑組為低(0/9 vs 5/12,P=0.045),提示加巴賁丁作為鎮(zhèn)痛藥可降低譫妄發(fā)生率。
(3)抗精神病藥物的使用:譫妄時(shí)多巴胺增加,乙酰膽堿降低??咕癫∷幾钄喽喟桶稤2受體,后者與增加乙酰膽堿釋放相關(guān)聯(lián),治療急性譫妄。氟哌啶醇是治療譫妄最常用的藥物。22例內(nèi)科譫妄患者服用氟哌啶醇治療,對多動和少動的有效率相似。氟哌啶醇比起其他典型抗精神病藥,很少有活性代謝物,其抗膽堿能、鎮(zhèn)靜性、低血壓和呼吸抑制效應(yīng)弱,但氟哌啶醇與心律失常如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和錐體外系反應(yīng)發(fā)生相關(guān)聯(lián)。美國精神病協(xié)會推薦,低劑量氟哌啶醇是治療譫妄的一線藥物。利培酮0.75-1.75mg/d為治療譫妄的高二線藥物。奧氮平、喹硫平為治療譫妄的二線藥物。
 
10.如何預(yù)防老年期譫妄的發(fā)生?
 
譫妄的預(yù)后不良,那么預(yù)防其發(fā)生就顯得尤為重要。而預(yù)防老年譫妄則要從兩方面人手,一方面,要積極防止上述譫妄促發(fā)因素的發(fā)生,對軀體疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療,慎重、合理、規(guī)范地用藥。另一方面,則要關(guān)注老年人對譫妄的易感素質(zhì),包括年齡、吸煙史、低教育水平、既往譫妄史、糖尿病、認(rèn)知功能損害及癡呆、抑郁癥、骨折、視聽覺損害等。雖然對其中很多情況我們無法徹底治愈或糾正,但針對這些易感因素,我們盡早動手預(yù)防,阻止其發(fā)生,或盡量去改善、減輕及維持平穩(wěn),都對譫妄的預(yù)防具有積極的意義。
 
附老年譫妄測驗(yàn)(CAM-CR)
一、測評內(nèi)容
1.急性起?。海ㄅ袛鄰那膀?qū)期到疾癇發(fā)展期的時(shí)間)患者的精神狀況有急性變化的證據(jù)嗎?
(1)不存在
(2)較輕:三天至一周
(3)中度:一天至三天
(4)嚴(yán)重:一天之內(nèi)
2.注意障礙:(請患者按順序說出21到1之間的所有單數(shù))患者的注意力難以集中嗎?例如,容易注意渙散或難以交流嗎?
(1)不存在
(2)輕度:1—2個錯誤
(3)中度:3—4個錯誤
(4)嚴(yán)重:5個或5個以上的錯誤
3.思維混亂:患者的思維是凌亂或不連貫的嗎?例如,談話主題散漫或不中肯,思維不清晰或不合邏輯,或從一個話題突然轉(zhuǎn)到另一話題。
(1)不存在
(2)輕度:偶爾短暫的言語模糊或不可理解,但尚能順利交談
(3)中度:經(jīng)常短暫的言語不可理解,對交談有明顯的影響
(4)嚴(yán)重:大多數(shù)的時(shí)間言語不可理解,難以進(jìn)行有效的交談
4.意識水平的改變:總體上看,您是如何評估該患者的意識水平的?
(1)不存在:機(jī)敏(正常)
(2)輕度:警覺(對環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感)
(3)中度:嗜睡(瞌睡,但易于喚醒)或昏睡(難以喚醒)
(4)嚴(yán)重:昏迷(不能喚醒)
5.定向障礙:在會面的任何時(shí)間患者存在定向障礙嗎?例如,他認(rèn)為自己是在其他地方而不是在醫(yī)院,使用錯的床位,或錯誤地判斷一天的時(shí)間或錯誤地判斷以MMSE為基礎(chǔ)的有關(guān)時(shí)間或空間定向。
(1)不存在
(2)輕度:偶爾短暫地存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向錯誤(接近正確),但可自行糾正
(3)中度:經(jīng)常存在時(shí)間或地點(diǎn)的定向錯誤,但自我定向好
(4)嚴(yán)重:時(shí)間、地點(diǎn)及自我定向均差
6.記憶力減退:(以回憶MMSE中的三個詞為主)在面談時(shí)患者有表現(xiàn)出記憶方面的問題嗎?例如,不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情,或難以回憶指令(包括回憶MMSE中的三個詞)。
(1)不存在
(2)輕度:有一個詞不能回憶或回憶錯誤
(3)中度:有兩個詞不能回憶或回憶錯誤
(4)嚴(yán)重:有三個詞不能回憶或回憶錯誤
7.知覺障礙:患者有知覺障礙的證據(jù)嗎?例如,幻覺、錯覺或?qū)κ挛锏那猓ㄈ纾?dāng)某一東西未移動,而患者認(rèn)為它在移動)。
(1)不存在
(2)輕度:只存在幻聽
(3)中度:存在幻視,有或沒有幻聽
(4)嚴(yán)重:存在幻觸、幻嗅或幻味,有或沒有幻聽
8.精神運(yùn)動性興奮:面談時(shí),患者有行為活動不正常的增加嗎?例如,坐立不安,輕敲手指或突然變換位置。
(1)不存在
(2)輕度:偶有坐立不安,焦慮、輕敲手指及抖動
(3)中度:反復(fù)無目的地走動、激越明顯
(4)嚴(yán)重:行為雜亂無章,需要約束
9.精神運(yùn)動性遲緩:面談時(shí),患者有運(yùn)動行為水平的異常減少嗎?例如,常懶散,緩慢進(jìn)人某一空間、停留某一位置時(shí)間過長或移動很慢。
(1)不存在
(2)輕度:偶爾地比先前的活動、行為及動作緩慢
(3)中度:經(jīng)常保持一種姿勢
(4)嚴(yán)重:木僵狀態(tài)
10.波動性:患者的精神狀況(注意力、思維、定向、記憶力)在面談前或面談中有波動嗎?
(1)不存在
(2)輕度:一天之中偶爾地波動
(3)中度:癥狀在夜間加重
(4)嚴(yán)重:癥狀在一天中劇烈波動
11.睡眠-覺醒周期的改變:(患者日間過度睡眠而夜間失眠)患者有睡眠-覺醒周期紊亂的證據(jù)嗎?例如,日間過度睡眠而夜間失眠。
(1)不存在
(2)輕度:日間偶有瞌睡,且夜間時(shí)睡時(shí)醒
(3)中度:日間經(jīng)常瞌睡,且夜間時(shí)睡時(shí)醒或不能人睡
(4)嚴(yán)重:日間經(jīng)?;杷绊懡徽劊乙归g不能入睡
二、計(jì)分
不存在,1分;輕度,2分;中度,3分;嚴(yán)重4分。
19分以下提示該患者沒有譫妄,20-22分提示該患者可疑有譫妄,22分以上提示該患者有譫妄。
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