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老年醫(yī)學：老年患者合理用藥

小標題目錄：

1．老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物應用須注意哪些問題？

2．老年人心血管系統(tǒng)藥物應用須注意哪些問題？

3．老年人應如何正確使用利尿藥與強心藥？

4．老年人胃腸道系統(tǒng)藥物應用須注意哪些？

5．老年人使用抗感染藥物時應注意哪些？

6．常見引起藥源性腎損害的藥物有哪些？

8．老年人的藥物吸收有什么特點？

9．為什么老年人用藥后會獲得較高的血藥峰濃度和較明顯的藥理作用？

10.藥物排泄的主要器官是什么？老年人需注意哪些問題？

11.什么是藥物不良反應？

12.老年人常見的藥物不良反應包括哪些？

13.老年人合理用藥原則是什么？

14.老年人多重用藥需注意哪些問題？

15.老年患者存在哪些用藥不足和用藥過度問題？

16,老年人合理用藥的輔助工具有哪些？

17.藥師在老年人合理用藥中有何重要意義？

1．老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物應用須注意哪些問題？

中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰老過程中，腦組織中脂褐質、淀粉樣蛋白、絲狀物等物質沉積在神經(jīng)元內和神經(jīng)元周圍，使神經(jīng)系統(tǒng)功能減退直至喪失，導致老年人近期記憶受損，并逐漸發(fā)展到癡呆狀態(tài)。由記憶力減退引起的漏服或多服藥物，增加出現(xiàn)相應癥狀及藥物毒副作用的概率。

(1)三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：阿米替林、氯米帕明、丙米嗪及多塞平（每天>6mg），由于其具有較高的抗膽堿能活性，易導致口干、過度鎮(zhèn)靜及直立性低血壓等，患有青光眼、前列腺增生、尿潴留患者應避免使用。

(2)鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮革類（阿普唑侖、勞拉西泮、替馬西泮、三唑侖、氯硝西泮、地西泮等）及非苯二氮革類（右佐匹克隆、唑吡坦及扎來普?。┧幬镏委熓?、煩躁或譫妄時，均可增加老年人認知功能損害和譫妄、跌倒與骨折的風險，并產(chǎn)生耐受性。避免長期使用非苯二氮革類藥物（建議用藥≤90天）。對于老年人的睡眠障礙，可選擇低劑量多塞平3mg（每天≤6mg）或曲唑酮，睡前服用。

2．老年人心血管系統(tǒng)藥物應用須注意哪些問題？

心血管系統(tǒng)衰老時，心臟組織膠原和淀粉樣蛋白沉積增多，舒張功能降低；大血管彈性減弱，外周血管阻力增加；壓力感受器及自主神經(jīng)調節(jié)功能障礙；心肌和血管中β受體數(shù)目減少；心臟傳導系統(tǒng)和起搏細胞退行性變，竇房結自律性降低，房性心律失常增多，應激時調節(jié)最大心率的能力下降。因此，老年人應用降壓藥和利尿劑時應避免造成直立性低血壓。處方應用時須評估藥物的相互作用，例如抗心律失常藥胺碘酮與地高辛合用時，血藥濃度增高，心率減慢，引發(fā)長Q-T綜合征，致惡性心律失常；胺碘酮與利尿劑合用時，常見低鉀血癥及心律失常；抗凝藥物與抑制血小板藥物同用，易導致出血傾向等。

3．老年人應如何正確使用利尿藥與強心藥？

老年人應用排鉀利尿劑（如噻嗪類利尿劑和袢利尿劑）易導致低血鉀，增加心律失常發(fā)生風險。保鉀利尿劑（如螺內酯），增加老年患者高血鉀的風險，尤其在劑量每天>25mg、合并使

用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素受體阻滯藥(ARB)

或補鉀制劑的情況下。因此，若老年患者肌酐清除率< 30ml/min，慎用螺內酯，同時需注意監(jiān)測血電解質水平。強心藥如地高辛慎用于老年心力衰竭患者，老年人肌酐清除率降低，并存多系統(tǒng)疾病，易出現(xiàn)電解質紊亂，這都是地高辛中毒的危險因素。在治療中，應根據(jù)患者病情采取小劑量地高辛(0.125 mg/d)或更小劑量的服用方法，并密切關注臨床變化，參考地高辛血藥濃度，綜合判斷。

4．老年人胃腸道系統(tǒng)藥物應用須注意哪些？

消化系統(tǒng)衰老時，胃黏膜萎縮，胃酸分泌減少，胃內pH升高；腸黏膜表面積減少，腸蠕動

減慢，易造成便秘和腸道憩室；肝組織重量隨增齡而減少，肝血流量降低，每年減少0.3%-

0.5%。因此，老年人應慎用易引起便秘的藥物；在使用經(jīng)肝臟代謝的藥物時，注意及時調整劑量。有些藥物在應用時，日常飲食也要注意：不宜與牛奶同服的藥物有洋地黃類、四環(huán)素類、含鐵藥物、左旋多巴、雄激素；不宜與酒精同服的藥物有異丙嗪、甲硝唑、降糖藥物；不宜與食糖同服的藥物有對乙酰氨基酚、健胃藥、潑尼松等。

(1)顛茄、莨菪堿及東莨菪堿：由于其強大的抗膽堿活性，會造成直立性低血壓、便秘、尿

潴留等，應避免使用，除非在舒緩醫(yī)療中用于減少口腔分泌物。

(2)甲氧氯普胺：易出現(xiàn)錐體外系反應，包括遲發(fā)運動障礙，老年人應避免使用?？蛇x用不進入血腦屏障的多潘立酮。

(3)礦物油：如液體石蠟，可能增加老年人誤吸風險，導致脂質性肺炎。對于反流風險大的患者，如食管裂孔疝、胃排空差、以及吞咽反射差的患者應避免使用。

5．老年人使用抗感染藥物時應注意哪些？

幾乎所有類別的抗感染藥物都可造成腎損害，如青霉素類可造成腎小球損害，也可造成急性過敏性間質性腎炎和急性腎小管壞死。頭孢菌素以急性過敏性間質性腎炎多見。氨基糖苷類抗生素、磺胺藥、萬古霉素、多黏菌素及兩性霉素B腎毒性作用較大，如必須使用時，尤其對于合并有腎臟疾病患者，應酌情減量或延長用藥間隔時間。此外還應注意以下幾點：①避免長時間用藥，如氨基糖苷類抗生素不應連續(xù)應用超過10天；②避免與腎毒性藥物協(xié)同應用，如氨基糖苷類抗生素不應與一代頭孢類抗菌素合用；③避免與強利尿劑合用，防止循環(huán)血容量不足，加重抗生素的腎毒性作用；④注意監(jiān)測腎功能，定時檢查尿液，早期發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害。

6．常見引起藥源性腎損害的藥物有哪些？

(1)抗感染藥物：幾乎所有類別的抗感染藥物都可造成腎損害。氨基糖苷類抗生素、磺胺藥、萬古霉素、多黏菌素及兩性霉素B腎毒性作用較大，如必須使用時，尤其對于合并有腎臟疾病患者，應酌情減量或延長用藥間隔時間。

(2)解熱鎮(zhèn)痛藥：各種感冒藥如安乃近、酚氨咖敏片（克感敏）、氨酚偽麻美芬片（百服寧）、酚麻美敏（泰諾）、復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊（康秦克）、布洛芬；非甾體抗炎藥(NSAIDs)如布洛芬、吲哚美辛、對乙酰氨基酚、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等，均可造成腎損害。NSAIDs與強利尿劑聯(lián)用可使腎小球功能迅速下降。

(3)化療藥物：常用于化療的藥物如阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿、博來霉素、亞硝

基脲、環(huán)孢素、西羅莫司等都有腎毒性，必須使用時可積極水化（補液，可以口服，但一般需靜脈補充）、堿化尿液（靜脈使用碳酸氫鈉），或根據(jù)藥物濃度調整劑量等，以減少藥物腎毒性。

(4)造影劑：造影劑腎病主要由含碘造影劑引起，應用非離子性、低滲性造影劑，或不含

碘的造影劑，可減少藥源性腎損害發(fā)生率。

(5)中草藥：中草藥導致毒性腎損害，報道最多的是馬兜鈴酸腎病，可以表現(xiàn)為腎小管間

質病變、急性腎衰竭或慢性腎衰竭，甚至尿毒癥。

7．內分泌系統(tǒng)藥物應用須注意哪些？

內分泌系統(tǒng)衰老時，腺體萎縮、內分泌激素分泌減少，激素的代謝分解速率降低。盡管支持生命的內分泌軸仍完整，如垂體、腎上腺軸、垂體，甲狀腺軸，但易出現(xiàn)衰老及衰老相關疾病。雌激素水平的降低與老年女性動脈硬化及心血管病高發(fā)有關，甲狀腺素水平降低易出現(xiàn)甲狀腺功能低下。此外，內分泌代謝病，如糖尿病也為老年高發(fā)慢病。在用藥時，要了解藥物的相互作用。

(1)降糖藥：氯磺丙脲及格列本脲可導致低血糖，有增加跌倒等不良事件風險。此外，氯磺丙脲還會導致抗利尿激素分泌異常綜合征。其他磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制藥相對安全，但使用二甲雙胍時需監(jiān)測腎功能。羅格列酮及吡格列酮是治療糖尿病的二線藥物，因報道可導致液體潴留和充血性心力衰竭，應避免用于心力衰竭患者。

(2)干燥甲狀腺片：由于該藥T₃和T₄的含量及比例不恒定，其生物學療效并不可靠，生物性T₃易引起醫(yī)源性甲狀腺功能亢進，并可能誘發(fā)老年患者心絞痛和心肌梗死。

8．老年人的藥物吸收有什么特點？

藥物的吸收分為被動和主動過程。水溶性藥物經(jīng)被動擴散和主動轉運而吸收，脂溶性藥物便于被動擴散而吸收。老年人胃部運動功能減退，胃酸分泌減少，偏堿性藥物解離降低而增加藥物吸收；胃排空減慢，腸蠕動減弱，血流量減少，藥物在胃腸內滯留時間延長，增加了對胃腸道的刺激，服同樣劑量的藥物，老年人血藥濃度比青年人低，而胃腸道反應明顯。在多重藥物同時口服前提下，藥物間的相互作用將使其吸收受到影響，如抗酸藥西咪替丁與其他藥物地高辛、異煙胼、苯妥英鈉、喹諾酮類之間的作用，鐵劑與鋅劑、鈣劑之間的作用。還有些藥物的吸收受疾病的影響，如內因子的減少使維生素B₁₂的吸收受限。此外，有些藥物需要食物才能獲得良好的吸收，如在乳腺癌和前列腺癌患者的治療中，用于增進食欲和體重的甲地孕酮需要食物來促進吸收。

9．為什么老年人用藥后會獲得較高的血藥峰濃度和較明顯的藥理作用？

藥物的分布取決于體液總量、細胞外液量、血漿容量和體內脂肪含量。體內容量和脂肪含量隨增齡的變化將直接通過改變藥物表觀分布容積(Vd)影響藥物半衰期及藥物清除率。藥物的表觀分布容積指藥物在充分均勻分布的前提下，體內藥物按血中濃度溶解時所需的體液總容積。老年人由于體內含水量減少，脂肪組織增加，水溶性藥物（乙醇、地高辛、鋰劑）在老年人的Vd變小，從而獲得較高的血藥峰濃度和較明顯的藥理作用，而脂溶性藥物如地西泮等精神治療藥物在老年人的Vd變大。藥物在血漿中部分與蛋白質結合稱為結合型藥物，未與蛋白質結合的部分稱為游離型藥物，只有游離型藥物才能通過生物膜，進入細胞內產(chǎn)生藥理作用。老年人心肌收縮力減弱，組織灌注量減少，肝臟合成白蛋白能力下降，故降低的血漿蛋白含量直接影響了藥物與蛋白質的結合，使游離型藥物增加，藥物作用增強。如正常成年人血漿中，鎮(zhèn)靜安眠藥地西泮的游離型藥物（有藥理作用）只占1%，而在老年患者，游離型藥物由總量的1%增至2%，藥理作用也成倍增加。

10.藥物排泄的主要器官是什么？老年人需注意哪些問題？

大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物排泄的主要器官為腎臟。老年人腎功能評估較為復雜，由于受增齡、肌肉組織等多因素影響，過度依賴血肌酐和尿素氮指標會低估腎功能受損程度。臨床上常采用Cockcroft & Gauh修訂公式來評估內生肌酐清除率，對于老年人來說，MDRD(modificationof diet in renal disease)公式也可用來判斷腎小球濾過率。近來研究表明來自細胞核并在腎臟排泄的胱抑素C(半胱氨酸蛋白酶抑制劑（cysteine proteinaseinhibitor，CPI）后被命名為胱抑素C。被稱為γ-微量蛋白及γ-后球蛋白，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中,是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質，分子量為13.3KD，由122個氨基酸殘基組成,可由機體所有有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的胱抑素 c僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，是一種反映腎小球濾過率變化的內源性標志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液，因此，其血中濃度由腎小球濾過率決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想內源性標志物。)，是判斷老年人腎小球濾過率的更佳選擇。老年腎功能改變可導致經(jīng)腎代謝藥物的半衰期明顯延長，藥物血漿水平顯著上升。對于藥物治療指數(shù)比較寬的藥物（如青霉素），以上因素的臨床影響較小，但對于藥物治療指數(shù)相對狹窄的藥物（如地高辛、西咪替丁、氨基糖苷類藥物），未及時減量導致的臨床副作用不容小覷。在應用這類藥物時，較小劑量起始、緩慢增量并規(guī)律監(jiān)測血藥水平尤為重要。一般情況下，60-80歲老年人用成人劑量的3/4-4/5，80歲以上只用1/2即可。

11.什么是藥物不良反應？

藥物不良反應(adversedrug reaction，ADR)是指在常用量情況下，由藥物或藥物相互作用

而發(fā)生意外的、與治療目的無關的不利或有害反應，包括藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反應、繼發(fā)反應和特異性遺傳素質反應等。引起藥物不良反應的危險因素包括：>6個月慢性疾病、每天應用>9種藥物、BMl<22kg/m²、年齡≥85歲、肌酐清除率≤50ml/min、既往有藥物不良反應史。老年患者在用藥過程中可出現(xiàn)的各種癥狀，有時和疾病本身引起的癥狀難以鑒別，特別是對那些高齡共病、認知障礙、多重用藥的老年患者更應引起高度重視，并應仔細監(jiān)測。

12.老年人常見的藥物不良反應包括哪些？

(1)精神癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其大腦最易受藥物作用的影響。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物的敏感性增高，可引起抑郁、精神錯亂和加重癡呆等。

(2)直立性低血壓：直立性低血壓又稱體位性低血壓，老年人血管運動中樞的調節(jié)能力降低，壓力感受器發(fā)生功能障礙，即使沒有藥物的影響，也會因為體位的突然改變而產(chǎn)生頭暈及暈厥。

(3)耳毒性：老年人由于內耳毛細胞數(shù)目減少，聽力已有下降，易受藥物的影響，并加重前庭癥狀和耳聾。

(4)尿潴留：三環(huán)類抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻滯作用，應用于老年人時可引起尿潴留，伴有前列腺增生及膀胱頸纖維化的老年人尤易發(fā)生。

(5)藥源性腎臟?。豪夏耆四I臟功能非常脆弱，在腎功能低下狀態(tài)下，大劑量、長期使用或同時接受多種藥物易出現(xiàn)毒性反應，尤其是與腎毒性藥物一起使用，更增加了腎臟負擔，從

而使腎臟損害惡化。

(6)藥物性肝?。核幬锉旧砘蚱浯x產(chǎn)物引起的肝臟損害主要臨床表現(xiàn)為肝細胞壞死，膽汁淤積，細胞內微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等，可發(fā)生在既往沒有肝病史或原來就有嚴

重疾病的老年患者。

13.老年人合理用藥原則是什么？

(1)個體化原則：由于老年人各器官衰老的特點，藥物在體內的藥代動力學和藥效學發(fā)生了改變，因而很難制定統(tǒng)一的給藥標準，需要針對老年患者的具體情況，實行個體化治療。遵循“小劑量起用，緩慢增量，如需停藥，緩慢減量”的原則。

(2)“五種藥”法則：老年人用藥要少而精，一次同時用藥不應超過5種。

(3)依從性原則：能否按治療方案進行用藥是決定治療成功與否的關鍵。缺乏護理和自我保健知識、認知障礙、抑郁、聽力及視力的下降都會導致漏服、誤服藥物。

(4)暫時停藥原則：老年患者屬于藥物不良反應的高危人群，即使處方開得正確而且合理，藥物的不良反應可能仍然存在。對于老年人服藥期間出現(xiàn)的新癥狀，暫時停藥原則作為現(xiàn)代老年病學中最簡單、最有效的干預措施之一，值得高度重視。

(5)預期效應原則：老年人在生命晚期開始使用或停用藥物需評估以下指標，即預期壽命、藥物達效時間、患者的治療目標以及治療能否滿足需要等。

(6)營養(yǎng)干預原則：老年人大多是負氮平衡代謝，加之由于疾病，往往有消瘦、貧血、低蛋

白血癥等，影響藥物的治療。為更好發(fā)揮藥物的療效，必須重視食物營養(yǎng)成分的選擇和搭配。

14.老年人多重用藥需注意哪些問題？

老年人群的重要特點是慢病高發(fā)，多病共存。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，老年患者常輾轉多個?？凭驮\，故依據(jù)各?？浦改嫌盟帉е吕夏耆硕嘀赜盟幀F(xiàn)象普遍存在。多重用藥首先導致藥物相互作用及不良反應發(fā)生率增加。研究顯示，用藥≥5種者潛在藥物相互作用發(fā)生率達54%，若同時服用8種藥物，則增至100%。老年患者在服用華法林、地高辛等藥物時，若同時服用其他藥物，則可能導致嚴重不良反應。此外，多重用藥減低用藥依從性，并升高老年綜合征風險，如降壓藥、安眠藥、利尿劑并發(fā)跌倒和骨折的風險增加。在一項人選305例老年男性門診患者（70—104歲）研究中，服用≥2種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（如苯二氮草類、抗抑郁藥）的患者跌倒風險升高2.37倍。目前，國際上并無成熟的用于減少老年人多重用藥的方案和流程，醫(yī)師及藥師通常根據(jù)臨床經(jīng)驗進行該項工作。無論老年醫(yī)師和臨床藥師均應提高對多重用藥管理的認識。

15.老年患者存在哪些用藥不足和用藥過度問題？

老年患者存在用藥不足和用藥過度兩方面的問題，二者同屬治療失敗。一方面，很多老年人骨量減少甚至骨質疏松，但是并未及時接受鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽治療；而貧血及患有

腎功能不全的老年患者也鮮有接受促紅素等能提高生活質量的治療；非瓣膜病心房顫動的患

者應用抗凝劑防止血栓栓塞并發(fā)癥的比例很低。很多老年人可能已使用6種或更多的藥物，但如果老年人的有益治療藥物使用不足，可能導致發(fā)病率和死亡率增加以及生活質量下降。

然而，過度治療在臨床中也常發(fā)生，實際上沒有明確證據(jù)表明超高齡老年患者將血壓降至150/90mmHg以下獲益更多，反之，老年高血壓伴有冠心病、糖尿病患者使血壓降至130/80mmHg以下更加有害。此外，老年患者常常因為不同病因而同時應用同一種藥物的激動劑和抑制劑，如阿爾茨海默病患者需應用膽堿酯酶抑制劑來延緩認知功能的缺失，如果合并尿失禁，又需要應用乙酰膽堿抑制劑來控制癥狀，雖然有證可依，但這可以導致多重副作用。

16,老年人合理用藥的輔助工具有哪些？

(1)比爾斯(Beers)標準：目前廣泛應用的評估處方不當?shù)臉藴适且员葼査箻藴?Beers'Criteria)為基礎。1991年美國老年醫(yī)學會(AGS)、臨床藥理學、精神藥理學及藥物流行病學等專家在回顧相關文獻后達成共識，建立了判斷老年患者潛在不適當用藥的Beers標準，公布后即被國際廣泛關注和引用。

(2)不合理處方篩選工具(STOPP)：老年人潛在不合理處方篩選工具(ScreeIung Tool of

Older Person'sPrescriptions，STOPP)是愛爾蘭科克(Cork)大學咐屬醫(yī)院的專家組制定的老年人慎用藥物列表。該表基本上按系統(tǒng)分為十大類，包含65個條目，每個條目都注明在何種情況下使用什么藥物是不恰當?shù)?，以及哪些藥物劑量對老年人是不合理的及其簡要說明。與Beers標準收錄的藥物相比，前者與目前臨床醫(yī)學實踐更為貼近，所選藥物更為常用。

(3)藥物合理指數(shù)(MAI)：藥物合理指數(shù)（medication appropriateness index，MAI）是由Hanlon等人首次在1992年提出，1997年又得到修改的原則性標準。通過對老年患者每個藥物的使用合理性進行打分，將每個藥物的分數(shù)相加，最后匯總為一個患者的得分。按照3點量表給出“合理”“不很合理”“不合理”。與Beers標準不同，MAI考慮的不是具體哪個藥物治療或哪類藥物的配伍問題，且沒有包括患者用藥的依從性以及沒有指出需要用藥的危險性等問題。

17.藥師在老年人合理用藥中有何重要意義？

藥師在老年醫(yī)學中擁有重要地位，其可以發(fā)揮自己對藥物的化學結構、理化性質、作用特點、不良反應掌握的特長，通過對藥學信息的采集分析、整理歸類和輸送傳播，為老年醫(yī)師提供大量臨床藥物治療依據(jù)，避免藥品不良反應的發(fā)生，逐步提高臨床藥物治療的效果，并協(xié)助臨床搞好合理用藥。此外，藥師還可以指導老年患者安全用藥，解答患者疑難問題，降低藥品不良反應和藥源性疾病的發(fā)生率，提高老年患者用藥的依從性，并開展藥品不良反應監(jiān)測。這對醫(yī)、藥、患任何一方都有著非同尋常的重要意義。

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