先給大家講一個案例：54歲中年大叔，胸痛1個多小時，同時伴有頭暈，無呼吸困難。入院時心率48次/分，血壓80/30mmHg，血氧飽和度100%。對，你沒有看錯，心率減慢血壓下降——患者休克了。胸痛并休克，心電圖正常，急查肌鈣蛋白正常，D-二聚體結(jié)果＞48ug/mg——超過機器參考值上限。你會考慮什么??？肺栓塞？心梗？主動脈夾層？

我們這臺D-二聚體床旁快速監(jiān)測儀，檢測值＜0.16ug/ml表示無血栓，＞0.5ug/ml提示存在血栓，＞1.0ug/mg提示有血栓相關(guān)性疾病存在，＞48ug/ml超過機器上限還是第一次見，提示血栓負(fù)荷很嚴(yán)重。

我相信列位看官還云里霧里，啥是D-二聚體，得跟列位先掰扯掰扯

我們?nèi)梭w的血液中有一種物質(zhì)叫纖維蛋白原，如果身上有傷口，血小板會形成初級血栓，而這個纖維蛋白原會被激活成為纖維蛋白參與形成更加結(jié)實的血栓。如果我們不小心磕傷了手并流血了，如果傷口不大，你會發(fā)現(xiàn)就算不處理這個傷口也會凝固，那么這個凝固的物質(zhì)就是纖維蛋白，慢慢的，在體表處會看見一個叫著“疤”的東西。

而這個纖維蛋白如果經(jīng)過活化和水解，產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物，我們稱之為“纖維蛋白降解產(chǎn)物”，而D-二聚體就是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物。

看到這里我相信有些看官還是云里霧里，畢竟這種醫(yī)學(xué)的專業(yè)名詞和反應(yīng)過程確實有點繞。簡單一句話就是：只要有血栓的形成，就會有有血栓的分解，只要有血栓的分解，就會產(chǎn)生D-二聚體。D-二聚體水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。因此，D-二聚體質(zhì)量濃度對血栓性疾病的診斷、療效評估和預(yù)后判斷具有重要的意義。

既然知道了D-二聚體預(yù)示著血栓性疾病，檢查結(jié)果還這么高，一定和深靜脈血栓形成或者肺栓塞有關(guān)了，并且患者又出現(xiàn)了胸痛、低血壓，很符合肺栓塞后的胸痛以及影響了右心功能的表現(xiàn)嘛。等等，既然肺栓塞可能性大，可奇怪的是，這么高的D-二聚體肺栓塞面積一定很大吧，為什么患者沒有呼吸困難或低氧血癥呢？氧飽和度還那么好？

感覺不像，于是帶著疑問，跟家屬溝通好，我們給患者做了肺動脈和主動脈的全層CTA，發(fā)現(xiàn)是那個隱藏已久的殺手——主動脈夾層。而且，是全層撕裂，如下圖。

這下疑團(tuán)解開了，患者胸痛且低血壓休克有了解釋、沒有低氧血癥也有了解釋，可D-二聚體高到了上限，這么離譜的數(shù)值竟然發(fā)生在一個主動脈夾層的病人身上，還是第一次見，這又產(chǎn)生了新的質(zhì)疑：主動脈夾層的患者D-二聚體也會這么高？

D-二聚體既然是診斷血栓性疾病，跟主動脈夾層又有什么關(guān)系？

咱們再聊聊主動脈夾層這個病。主動脈夾層是血管撕裂性疾病，指的是人體最大的血管主動脈內(nèi)膜破裂，血流在經(jīng)過破口的時候進(jìn)入中膜，形成真假兩腔，類似于雙層水杯，類似于輪胎鼓包，這樣的一種疾病。死亡風(fēng)險極其高，多數(shù)病人有突發(fā)的胸痛，也可以各種癥狀出現(xiàn)，臨床迷惑性極強。

因此，既然是血管內(nèi)膜的破裂，由于血管的生理保護(hù)機制，血小板就會出現(xiàn)聚集進(jìn)行止血，凝血系統(tǒng)也會被激活參與止血，形成血凝塊，只是這種血凝塊發(fā)生在我們的大血管上，跟我們的手磕破了發(fā)生的過程一樣。而體內(nèi)另一個系統(tǒng)——纖溶系統(tǒng)為了對抗凝血也會分解掉一部分血栓變成D-二聚體產(chǎn)生抗凝的效果，只是效果比較弱而已，于是，凝血與血栓分解就這樣動態(tài)平衡著，直到某一方戰(zhàn)勝另一方（出血、凝血、纖溶三者動態(tài)平衡相互制約）。

但不管結(jié)局如何，只要發(fā)生了出血或止血的過程，D-二聚體就會存在，就能被監(jiān)測到，且結(jié)果高低與疾病的血栓程度呈正相關(guān)。

咱們再次回到剛才的疑問上：主動脈夾層可以讓D-二聚體升高，但超過正常值上限合理嗎？

目前，D-二聚體在臨床上已經(jīng)廣泛用于主動脈夾層的預(yù)測篩查。已經(jīng)有很多專家表示：主動脈夾層的患者D-二聚體會輕度升高，在沒有做CTA的情況下做初步判斷。一般情況下，D-二聚體數(shù)值呈幾十倍、上百倍的升高更傾向于肺栓塞等嚴(yán)重血栓疾病的診斷預(yù)測，數(shù)倍升高更傾向于主動脈夾層的診斷預(yù)測，這幾乎成了不成文的規(guī)定。

反觀此次病歷，患者的D-二聚體高于測量值的上限，已經(jīng)突破了常規(guī)的認(rèn)知。如果我們再拿D-二聚體的高低來看待主動脈夾層與肺栓塞的鑒別，就會導(dǎo)致誤判，甚至導(dǎo)致誤診并帶來嚴(yán)重的不良后果。

總結(jié)：

就此次病例而言，再次驗證了醫(yī)學(xué)無絕對這個概念。同一疾病在不同個體間的差異化，會讓我們不斷的提煉與總結(jié)，而臨床一線的觀察結(jié)果，就是在一次次地突破我們對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識的普遍認(rèn)知。

當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)與常規(guī)不符時，勇于突破認(rèn)知，打破固有的總結(jié)，這就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步吧。