1．老年高血壓定義及特點(diǎn)
高血壓的定義是血壓持續(xù)或>3次非同日收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kPa)，這個(gè)定義并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)年齡因素，因此平均年齡≥6O歲以上者血壓若符合這一條件就是老年高血壓；而當(dāng)老年人收縮壓≥140mmHa，舒張壓<90mmHg時(shí)，則為老年單純收縮期高血壓(ISH)。老年高血壓是高血壓病的特殊類型，可合并有其他疾病，如主動(dòng)脈鈣化、糖尿病、心肌梗死、腦卒中、間歇性跛行等。其心血管疾病死亡率以及老年人總死亡率顯著高于同齡正常人。近年來(lái)收縮壓隨年齡增高的現(xiàn)象日趨普遍，發(fā)生冠心病、腦卒中、心力衰竭較舒張壓升高危險(xiǎn)性大。因此有必要將老年高血壓的特點(diǎn)歸納如下：
1.1 老年高血壓大多屬于I～Ⅱ級(jí)高血壓，惡性或急進(jìn)型者少見(jiàn)。高血壓癥狀表現(xiàn)一般與血壓值高低不成正比。
1.2 血壓波動(dòng)大，老年高血壓患者常見(jiàn)一日之內(nèi)血壓忽高忽低，不能以1次血壓測(cè)量結(jié)果來(lái)判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測(cè)量2次血壓或多次才可確定。血壓波動(dòng)不僅在一天內(nèi)某段時(shí)間有波動(dòng)，而且在24小時(shí)內(nèi)也可能有較大的波動(dòng)。其機(jī)制可能為老年存在不同程度的器官退行性病變，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡，導(dǎo)致血壓波動(dòng)偏大，收縮壓尤其明顯。
1.3 并發(fā)癥多，老年高血壓并發(fā)癥較多且嚴(yán)重，包括冠心病、腦卒中等。這主要與老年高血壓患者血管功能失調(diào)、動(dòng)脈硬化、心功能下降等有關(guān)。另外老年人患高血壓時(shí)常有更嚴(yán)生的腎功能異常的臨床表現(xiàn)。
1.4 脈壓差較大。主要由于老年人的動(dòng)脈出現(xiàn)硬化使收縮壓增高，但血管壁回縮力變小，致使舒張壓下降。脈壓越大，可能動(dòng)脈硬化程度越重。
2. 老年高血壓病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)
國(guó)內(nèi)外的多數(shù)高血壓指南均認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，建議所有的高血壓患者的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)控制在140/90 mmHg以下，意味著老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人相同，即血壓≥140/90 mmHg。目標(biāo)血壓應(yīng)在140/90 mmHg以下。
根據(jù)近年來(lái)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外高血壓指南，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進(jìn)展情況，應(yīng)明確高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。目前認(rèn)為單純收縮壓升高是心血管病死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，以前曾經(jīng)用年齡加上100 mmHg作為老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，至今仍然困惑著許多老年人。例如一位75歲的老人年輕時(shí)血壓120/80 mmHg，年齡大了之后血壓無(wú)大變化，無(wú)明顯癥狀，按原來(lái)的簡(jiǎn)易公式計(jì)算老人收縮壓好像可以在175mmHg，而實(shí)際是120mmHg，于是認(rèn)為該老人屬血壓偏低而擔(dān)憂有腦供血不足的風(fēng)險(xiǎn)。如果測(cè)得收縮壓為170mmHg，而按上述公式計(jì)算收縮壓在170mmHg，則會(huì)誤認(rèn)為此血壓是正常狀況，將使這位老年人誤認(rèn)為其血壓在正常范圍而影響及時(shí)治療，對(duì)老年人健康和生命十分有害。
3. 老年高血壓治療原則
老年高血壓治療問(wèn)題一直爭(zhēng)議較大，人們對(duì)于老年高血壓治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不一致。如心內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科在降壓水平上頗有不同，心內(nèi)科醫(yī)生強(qiáng)調(diào)血壓應(yīng)降至正常水平，而神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)為血壓不能降的太低否則會(huì)影響腦組織血供（腦卒中）。根據(jù)最近歐美高血壓治療指南和中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)，對(duì)老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過(guò)降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。同時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：
3.1 無(wú)論是收縮期或舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療都是有益處的。
3.2 老年患者的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，降壓藥物從小劑量開(kāi)始，藥物選擇應(yīng)慎重，根據(jù)患者的耐受性和降壓反應(yīng)及達(dá)標(biāo)與否逐漸加量，并加強(qiáng)隨訪，密切觀察不良反應(yīng)。老年收縮期高血壓應(yīng)注意長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓，防止清晨血壓急劇增高，保護(hù)靶器官，對(duì)于體質(zhì)較弱的患者中尤其如此。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑均可用于老年高血壓的治療。為了使血壓達(dá)標(biāo)，常需兩種或更多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，以控制血壓達(dá)目標(biāo)水平。
3.3 應(yīng)測(cè)量站位血壓以排除體位性低血壓。
3.4 個(gè)體化用藥原則，在臨床治療實(shí)踐中，根據(jù)不同患者病情采用個(gè)體化用藥，?？墒盏捷^好的療效。
4. 對(duì)老年高血壓治療現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)
4.1 目標(biāo)血壓值：對(duì)于老年高血壓的目標(biāo)值，JNC8和ESC/ESH 2013指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都應(yīng)<140/90mmHg；ESC/ESH2013指南還指出，如果患者能耐受，血壓還可降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等患者血壓應(yīng)<130/80mmHg。根據(jù)中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)：(1)舒張壓<7OmmHg，收縮壓<150mmHg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。(2)舒張壓<70mmHg，收縮壓150～179mmHg，謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ARB。(3)舒張壓<70mmHg，收縮壓≥180mmHg，以及舒張壓≥7OmmHg，收縮壓≥150mmHg，可應(yīng)用常規(guī)降壓治療，治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物及劑量。
4.2 聯(lián)合治療：藥物聯(lián)合治療有助于干預(yù)各種主要血壓維持機(jī)制，消除由于個(gè)體遺傳差異而引起的對(duì)藥物的不同反應(yīng)，添加或補(bǔ)充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應(yīng)，從而防止單藥治療時(shí)血壓降低觸發(fā)的代償反應(yīng)，降低單一藥物劑量，將不良反應(yīng)降至最小。聯(lián)合治療具有安全有效降壓，減少不利效應(yīng)，更好保護(hù)靶器官，提高依從性的特點(diǎn)。聯(lián)合治療另一個(gè)優(yōu)勢(shì)可以提高效益費(fèi)用比。聯(lián)合治療的原則是：（1）選擇藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)的藥物；（2）避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β受體阻滯劑；（3）聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強(qiáng)靶器官保護(hù)；（4）減少及抵消不良反應(yīng)；（5）長(zhǎng)效和長(zhǎng)效藥物聯(lián)合應(yīng)用；（6）簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用。依據(jù)DASH原則[自動(dòng)調(diào)整、腎上腺素機(jī)制、鈉、神經(jīng)激素，包括血管緊張素Ⅱ、腎素、內(nèi)皮素等]，可選擇：（1）利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；（2）利尿劑和β受體阻滯劑；（3）β受體阻滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑；（4）鈣拮劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；（5）β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。
4.3 對(duì)老年高血壓降壓藥物的認(rèn)識(shí)：在WHO建議使用的6種一線降壓藥物"利尿劑、β腎上腺素能受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和α腎上腺素能受體阻斷劑"中，a受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高，故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥，但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用，如特拉唑嗪等。初始治療應(yīng)從目前常用的5大類(利尿劑、CCB、ACEI、ARB、p受體阻滯劑)降壓藥物中選擇治療的起始用藥和維持用藥。
4.3.1利尿劑：數(shù)十年未出現(xiàn)新的化合物，療效好，價(jià)格低廉，降低發(fā)病率和致殘廢率程度上與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑相同，故仍被列為一線降壓藥。吲達(dá)帕胺(2.5～5mg/d)具有利尿和鈣拮抗作用，長(zhǎng)期服用引起低血鉀癥，需引起重視。
4.3.2β受體阻滯劑：β受體阻滯劑常用于心肌梗死后伴心絞痛及心功能不全的患者以降低心血管并發(fā)癥和死亡率【5】。常用β受體阻滯劑，美托洛爾(25～5Omg/d)，比索洛爾(2.5～5mg/d)等。主要副作用為疲乏，心動(dòng)過(guò)緩，長(zhǎng)期大劑量使用可引起糖脂代謝紊亂。不適用于有糖耐量異常、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。
4.3.3鈣拮抗劑：國(guó)際上很多大規(guī)模臨床研究證明鈣拮抗劑是有效和安全的，歐洲和中國(guó)的二項(xiàng)研究均證實(shí)二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)，鈣拮抗劑減少卒中的效果優(yōu)于其他類，且兼有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。但是在減少冠心病事件和心衰方面，鈣拮抗劑實(shí)際不如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑。多選用長(zhǎng)效CCB，如硝苯地平控釋(30mg/d)，氨氯地平(2.5～5mg/d)等。
4.3.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ACEI可擴(kuò)張血管，降低外周阻力。應(yīng)用ACEI患者發(fā)生心肌梗死和心力衰竭發(fā)生率較應(yīng)用鈣拮抗劑者少。常用藥物為依那普利(1O～20mg/d)，培哚普利(2～4 mg/d)，貝那普利(5～1Omg/d)。適用于心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、腎臟疾病的老年收縮期高血壓患者。主要副作用是咳嗽、皮疹、少見(jiàn)味覺(jué)異常、腎功能惡化、罕見(jiàn)血管神經(jīng)水腫。
4.3.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：降壓作用與ACEI相似，常用的ARB有氯沙坦(50～100mg/d)，纈沙坦(8O～160 mg/d)，或伊貝沙坦(75～150 mg/d)，替米沙坦(4O～80mg/d)等。與ACEI相比，ARB具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以從受體水平完全阻斷各種途徑生成的血管緊張素Ⅱ的作用，不發(fā)生血管緊張Ⅱ、醛固酮逃逸；（2）僅作用于血管緊張素Ⅱ1型（AT1）受體，不影響AT2、AT3、AT4受體可能介導(dǎo)的有益作用；（3）對(duì)激肽系統(tǒng)無(wú)影響，咳嗽不良反應(yīng)與安慰劑相似；（4）氯沙坦具有尿酸排泄作用。一項(xiàng)臨床研究證實(shí)，氯沙坦與阿替洛爾相比，卒中發(fā)生減少25%，逆轉(zhuǎn)左室肥厚效果也效后者好，也有另一項(xiàng)臨床研究證明伊貝沙坦比氨氯地平更能減緩尿病腎病惡化和終末期腎病的進(jìn)展。
因此，對(duì)于臨床老年高血壓患者應(yīng)將降壓治療的目標(biāo)水平定為至少達(dá)＜140/90mmHg。各種抗高血壓藥物均有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于老年高血壓患者的藥物選擇應(yīng)遵循個(gè)體化差異的原則。要從整體上看待老年高血壓，治療時(shí)在降壓的同時(shí)，綜合考慮是否合并糖尿病、心腦血管疾病等臨床情況，才能使老年高血壓得到有效的治療效果，提高老年人的生活質(zhì)量。
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