2018-08-01 11:25:08
【經(jīng)方深解讀】葛根湯和葛根加半夏湯
轉(zhuǎn)載自《傷寒論研讀與經(jīng)義發(fā)微》版權(quán)歸原作者所有
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一、兼經(jīng)氣不舒證
〔原文〕 太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。(31)
葛根湯方
葛根四兩 麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 生姜三兩（切） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。
【辨證提要】
本條為太陽傷寒兼經(jīng)俞不利證的證治。本證是在頭痛，發(fā)熱，惡寒，無汗，身疼痛，脈浮緊的基礎(chǔ)上兼見項(xiàng)背拘急，強(qiáng)硬疼痛。是因風(fēng)寒外束，津液不升，筋肉失養(yǎng)，經(jīng)脈不舒所致。本證與太陽中風(fēng)兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾證的項(xiàng)強(qiáng)相同。但本證是無汗兼項(xiàng)背強(qiáng)痛，治療用葛根湯。即在桂枝湯中加入麻黃與葛根。因無汗出要用麻黃，而經(jīng)俞不利，經(jīng)脈失養(yǎng)不宜峻汗，故用桂枝湯方加葛根、麻黃。
【編者解讀】
桂枝加葛根湯與葛根湯相比較前者有汗后者無汗，若從有無汗來辨證，可以看出前者汗出為太陽中風(fēng)為桂枝湯證理應(yīng)用桂枝湯加葛根加味，后者無汗為太陽傷寒為麻黃湯證理應(yīng)用麻黃湯去杏仁加葛根即可，因無喘或喘已不作可以去杏仁好理解，但為何又加上姜棗芍？個(gè)人理解加姜棗顧護(hù)脾胃，加芍藥以營陰。在整部傷寒論和金匱要略里仲圣一直在論治處方的過程中兼顧脾胃，正應(yīng)了那句話“有胃氣則生，無胃氣則死”，脾胃功能好了疾病向愈的可能性就大大提高，可能也是李東桓創(chuàng)立脾胃論的理論來源。
若是用麻黃湯去杏仁加葛根處方有何不妥？
矛盾點(diǎn)就在于“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”本屬于筋脈不得津液濡養(yǎng)，而麻黃湯屬發(fā)汗峻劑恐傷其津液太過。無汗想驅(qū)除已下陷的外邪單用桂枝加葛根湯而又病重藥輕，故加麻黃湯發(fā)汗以助其解表。
汪苓友主張桂枝加葛根湯無麻黃，葛根湯是由桂枝加葛根湯加麻黃加味而來。因?yàn)轫?xiàng)背強(qiáng)幾幾有汗用桂枝加葛根湯，無汗在桂枝加葛根湯的基礎(chǔ)上加麻黃重發(fā)其汗。個(gè)人也認(rèn)同汪苓友的這個(gè)辨證思路。也歡迎同好一起跟帖討論。
在桂枝加葛根湯和葛根湯中相比較于桂枝湯原方桂枝和芍藥各減為２兩如何理解？
【疑難分析】
傷寒表實(shí)兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾證，治療為什么不用麻黃湯加葛根？
因?yàn)槁辄S湯為發(fā)汗峻劑，易于過汗損傷陰津，不利于升津濡經(jīng)，而且桂枝湯具有調(diào)和營衛(wèi)的作用，芍藥，大棗等養(yǎng)血柔陰之品有助于濡養(yǎng)經(jīng)脈，且桂枝湯加葛根、麻黃乃具有發(fā)汗解表之功，故治療太陽傷寒兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾尤為恰當(dāng)。
【診斷依據(jù)】
太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗。
【鑒別診斷】 桂枝加葛根湯證與葛根湯證如何鑒別？
兩方是張仲景為太陽主證之“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”而設(shè)。皆由風(fēng)寒客入經(jīng)輸，而津液又不得濡潤(rùn)筋脈所致。然太陽病有表虛、表實(shí)之分。表虛用桂枝湯以解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)；表實(shí)者用桂枝湯加麻黃發(fā)汗散邪，又不致汗出太多而傷津液。兩者均加葛根以解肌祛風(fēng)、疏通經(jīng)脈、升津舒絡(luò)、緩筋脈之拘急。兩方相比，彼為表虛自汗，故減麻黃；此為表實(shí)無汗，故加麻黃。
【治療要點(diǎn)】
治法：發(fā)汗解表，兼利經(jīng)俞。
煎服注意：上七味，以水1升，先煮麻黃、葛根，減至800毫升，去上沫，納諸藥，再煮取300毫升，去滓，每次溫服150毫升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。
加減：本方除麻黃，名桂枝加葛根湯，治前證汗出惡風(fēng)者。本方加半夏，名葛根加半夏湯，治太陽陽明合病，不下利，但嘔。本方加黃芩，名葛根解肌湯，治發(fā)熱惡寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，傷寒溫病。本方加黃芩，名葛根解肌湯，主治發(fā)熱惡寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)。傷寒、溫病皆可使用之。如口渴、脈數(shù)者，可去桂枝，加薄荷、銀花、生石膏。口渴尿量少加五苓散。
【運(yùn)用思路】 本方能發(fā)汗解肌，是風(fēng)寒感冒常用方。運(yùn)用范圍很廣，不只限于感冒，不論有無發(fā)熱、惡寒。凡脈浮有力，項(xiàng)背部筋肉有緊張感，不出汗、惡寒，及炎癥充血，或急性痙攣或腸胃病的下利，或上呼吸道炎癥、喉炎、過敏性的胸膜炎等癥，皆可使用。
1.治療傷寒太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者?，F(xiàn)用于感冒、流行性感冒、麻疹、痢疾以及關(guān)節(jié)痛等病證見上述癥狀者。
2.太陽與陽明合病，必自下利或兼嘔者。
3.治療頸椎病、肩周炎(五十肩)表現(xiàn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛、項(xiàng)背拘緊、肩臂疼痛酸麻等癥者。組方如下：葛根15克，桂枝12克，麻黃5克，片姜黃10克，赤芍12克，生姜2片，羌活10克，紅花10克，地龍15克，川芎6克，炙甘草5克。水煎服。
4.急性腸炎以及細(xì)菌性痢疾初起時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡寒、下利或兼里急后重、脈浮數(shù)而緊諸癥者，常用本方加重葛根、白芍為各15克，加木香9克、黃芩6克、黃連6克。
【參考文選】 成無己：太陽病項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也；項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，中風(fēng)表實(shí)也。表虛宜解肌，表實(shí)宜發(fā)汗，是以葛根湯發(fā)之也。《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治中》
二、兼邪迫陽明證
〔原文〕 太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。(32)
太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。(33)
葛根加半夏湯乃葛根湯原方加半夏半升（方略）
【辨證提要】
此兩條因太陽與陽明(項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、下利、嘔均已屬陽明)合病，知風(fēng)寒之邪較重，用藥亦不能只治太陽，而著眼在陽明，以防邪氣內(nèi)侵，故本方以葛根為主藥。前人有“輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬是也”的記載。本證為表寒實(shí)證，故加葛、麻二藥于桂枝湯中以去其實(shí)，名曰葛根湯而不叫桂枝加麻黃、葛根湯，其方義自明。外邪不解，內(nèi)迫陽明，若影響大腸而使傳導(dǎo)失職，則下利；影響胃腑而使胃氣上逆則嘔逆。此為太陽與陽明合病，雖有下利或嘔逆，但病邪偏重于表，故治療以解表為主，表解里自和。方用葛根湯或葛根加半夏湯。
【疑難分析】
太陽病亦有干嘔，如何區(qū)別是太陽一經(jīng)為病還是合??？
太陽病以風(fēng)寒襲表為主，多見寒熱頭痛、身痛、骨節(jié)疼痛、脈浮等癥。但風(fēng)寒之邪亦可以從口鼻而入，直犯胃腸而致吐利。如原文第3條麻黃湯證的“嘔逆”，第12條桂枝湯證的“干嘔”，就是風(fēng)寒犯胃，胃氣上逆所致。因此時(shí)之嘔，見于一派風(fēng)寒表證之中，治療只需外解風(fēng)寒，其嘔自止，無須另加和胃止嘔藥于麻桂方中。而32、33條均直言太陽與陽明合病，說明有太陽、陽明兩經(jīng)病證同時(shí)出現(xiàn)。臨床上太陽病而嘔、利甚者，則屬“太陽陽明合病”。因表邪外束，影響到了胃和腸。故下利和嘔，是由表邪犯胃所致，病機(jī)重心是表邪郁閉，所以治療重點(diǎn)是解太陽之表。表解則胃腸功能恢復(fù)。后世喻昌稱之為“逆流挽舟”之法。
?太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。(32)
中醫(yī)講究個(gè)性化治療，具體病案具體分析，
