后藤田卓志
關(guān)鍵點(diǎn)
●要求在熟知鎮(zhèn)靜劑種類、適當(dāng)?shù)膭┝?、不良反?yīng)和禁忌證、發(fā)生問題時的應(yīng)對等基礎(chǔ)上合理使用
●要求與內(nèi)鏡診療相關(guān)工作人員協(xié)作，制定鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則、緊急事態(tài)應(yīng)對手冊
●應(yīng)在各機(jī)構(gòu)中構(gòu)建檢查后的看護(hù)系統(tǒng)和回家檢查清單等的應(yīng)用
內(nèi)鏡檢查中鎮(zhèn)靜劑的必要性
內(nèi)鏡檢查時，患者希望進(jìn)行盡可能無痛的檢查，檢查醫(yī)生希望安全地進(jìn)行檢查而不遺漏病變。
據(jù)報道，使用鎮(zhèn)靜劑可以減輕患者的焦慮和痛苦，安全地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以及對內(nèi)鏡檢查的滿意度和希望復(fù)查的比率高1）。另外，也有報告稱，在長時間的內(nèi)鏡檢查中，使用鎮(zhèn)靜劑還能有效提高檢查的完成率和診斷質(zhì)量1,2）。
因此，如果患者需要，或者由于術(shù)前的精密內(nèi)鏡檢查和治療等而導(dǎo)致內(nèi)鏡的實施時間變長，為了提高檢查的質(zhì)量和安全性，有時宜使用鎮(zhèn)靜劑。
另一方面，也表明對于老年人或使用細(xì)徑鏡體、經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查中，即使不聯(lián)用鎮(zhèn)靜劑，也可在容許范圍內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查3,4）。
02
內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜的管理和注意事項
作為使用鎮(zhèn)靜劑的適用條件，第一是患者意愿，或者在充分知情同意的基礎(chǔ)上，取得患者的同意。在使用鎮(zhèn)靜劑時，詢問該患者的全身狀態(tài)、既往史、口服藥、過敏史、鎮(zhèn)靜劑既往用藥史等，判斷是否適用。
使用鎮(zhèn)靜劑引起的偶發(fā)癥狀有呼吸抑制、循環(huán)抑制、心動過緩、心律失常、順行性遺忘、脫抑制、呃逆。特別是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的麻醉風(fēng)險分類（表1）中的高危組（III級或以上）、老年人和呼吸功能減退者，其血氧飽和度下降可能超出預(yù)期，需要注意。
內(nèi)鏡檢查中適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度以中度鎮(zhèn)靜（清醒鎮(zhèn)靜）為宜，即對詢問或觸覺刺激可以作出有意識的反應(yīng)，并保持呼吸循環(huán)功能和氣道防御反射的狀態(tài)5）。
另外，術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測、氧氣吸入器和搶救車的配備等充分的事前準(zhǔn)備和醫(yī)療環(huán)境建設(shè)是很重要的。此外，直接觀察患者也很重要，實際上，與實施醫(yī)生相比，護(hù)理者能夠更恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行患者監(jiān)測，以及應(yīng)對呼吸循環(huán)偶發(fā)癥狀2）。
過度鎮(zhèn)靜時，氟馬西尼和鹽酸納洛酮等拮抗劑對于避免呼吸循環(huán)抑制，確認(rèn)全身狀態(tài)是有用的。
03
內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時所用藥物的特征
根據(jù)消化內(nèi)鏡學(xué)會鎮(zhèn)靜指南6），總結(jié)了內(nèi)鏡檢查?治療時使用的藥物，如表2所示。
主要在國外開展了幾項關(guān)于所用藥物的選擇的隨機(jī)比較試驗，很多報告稱苯二氮卓類藥物在上消化道內(nèi)鏡檢查中是有效的7）。
最近部分機(jī)構(gòu)開始使用的丙泊酚與咪達(dá)唑侖相比，雖然在患者滿意度上沒有定論，但是有報告顯示，丙泊酚的恢復(fù)時間明顯較短1）。
各藥物的特征如下
苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥
在苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥中，地西泮、咪達(dá)唑侖、氟硝西泮被用于內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖的半衰期最短（半衰期3~4小時），其次是氟硝西泮（半衰期7小時），地西泮（半衰期35小時）最長。
苯二氮卓在肝臟代謝，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、健忘、抗驚厥、肌肉松弛作用。在對呼吸的影響方面，中樞神經(jīng)抑制呈劑量依賴性，給藥速度越快，呼吸抑制就越早發(fā)生，并且作用強(qiáng)烈。
對于患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，從早期開始就會產(chǎn)生更強(qiáng)的呼吸抑制，因此需要加以注意。對心血管系統(tǒng)的影響非常小。
本品還具有抗膽堿作用，因此對于青光眼和重癥肌無力患者是禁忌。另外，在懷疑是過量給藥所致過度鎮(zhèn)靜的情況下，根據(jù)需要考慮給予拮抗劑（氟馬西尼）。
α2腎上腺素受體完全受體激動劑：
鹽酸右美托咪定（Precedex）
有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制作用。使用方法為，用生理鹽水稀釋200μg/2mL本品至200μg/50mL，前10分鐘初期負(fù)荷使用注射泵以6μg/kg/h持續(xù)靜脈注射給藥，維持給藥速度以0.2~0.7μg/kg/h為準(zhǔn)，適當(dāng)增減。
雖然對于呼吸系統(tǒng)是安全的藥物，但是需要注意血壓降低、心動過緩、冠狀動脈痙攣等心血管系統(tǒng)。
麻醉性鎮(zhèn)痛藥：
鹽酸哌替啶(Opystan）
與嗎啡一樣，阿片受體激動劑具有中樞性鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/5~1/10。與嗎啡相比，不良反應(yīng)也為輕度。半衰期是4小時。靜脈注射1次35mg~50mg。拮抗劑是納洛酮。
拮抗性鎮(zhèn)痛藥：
噴他佐辛(Sosegon）
具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用和弱阿片類藥物拮抗作用。噴他佐辛的鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的1/2~1/4。靜脈注射15~30mg會產(chǎn)生中度鎮(zhèn)痛作用。
靜脈麻醉藥：
丙泊酚(Diprivan Injection）
清醒質(zhì)量好，惡心嘔吐少。主要在肝臟代謝。劑量為靜脈注射0.5~2.0mg/kg。半衰期為7小時。不良反應(yīng)有呼吸抑制、低血壓、靜脈注射時的血管疼痛等。
另外，也有血管外滲致組織壞死的報告，大量外滲時需要采取皮膚科就診等對策。
拮抗劑
拮抗劑使用氟馬西尼（Anexate）、鹽酸納洛酮。
氟馬西尼（Anexate）
是對苯二氮卓類藥物具有拮抗作用的特
異性拮抗劑。對鎮(zhèn)靜、健忘、呼吸抑制
有拮抗效果。在肝臟中迅速代謝，因此
半衰期約為50分鐘。使用0.2mg，根
據(jù)需要追加0.1mg（總給藥量上
限為1.0mg）。藥效持續(xù)時間短，可
能會再次鎮(zhèn)靜，需要加以注意。另外，
如果用于正在服用苯二氮卓類藥物作為
癲癇等的治療藥物的患者，可能會出現(xiàn)
癲癇發(fā)作的情況。
鹽酸納洛酮（Naloxone）
是復(fù)合麻醉藥拮抗劑。拮抗嗎啡、噴
他佐辛等拮抗性鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑
制。通過競爭性拮抗阿片受體，改善
呼吸抑制等不良反應(yīng)。半衰期為
64分鐘。1次使用0.2mg，如果效
果不佳，則每隔2~3分鐘追加給藥
1~2次0.2mg。不良反應(yīng)有肺水腫、
胸悶、血壓升高、室性心律失常等。
04
我院的鎮(zhèn)靜劑使用實況
●檢查前 ●
我院除內(nèi)鏡知情同意書以外，還另行制作了鎮(zhèn)靜知情同意書（圖1）。開具內(nèi)鏡檢查的醫(yī)生，根據(jù)年齡、既往史、既往過敏史、口服藥等判斷可否使用，充分說明進(jìn)行鎮(zhèn)靜的優(yōu)缺點(diǎn)以及注意事項（當(dāng)天禁止駕駛交通工具或因恢復(fù)時間的關(guān)系導(dǎo)致回家延遲），只有在得到同意的情況下，方可進(jìn)行鎮(zhèn)靜下內(nèi)鏡檢查。
經(jīng)口內(nèi)鏡檢查中，患者希望鎮(zhèn)靜和放大內(nèi)鏡觀察等檢查時間長時多使用鎮(zhèn)靜劑。另外，如果以前的檢查中，由于嘔吐反射和身體活動導(dǎo)致觀察不充分，有時也建議使用鎮(zhèn)靜劑。
●檢查時 ●
鎮(zhèn)靜時，對患者進(jìn)行血壓測量以及脈沖血氧儀監(jiān)測血氧飽和度的管理，必須有1名護(hù)士觀察患者的狀態(tài)。
脈沖血氧儀顯示血氧飽和度不高于90%時，首先通過呼喚刺激促進(jìn)呼吸，如果沒有改善，則經(jīng)鼻給氧。根據(jù)情況，使用拮抗劑或中止檢查也是選項。
●檢查結(jié)束后 ●
檢查結(jié)束后移至恢復(fù)床（圖2），繼續(xù)用監(jiān)視器管理，確認(rèn)生命體征有無變化。
在檢查結(jié)束30分鐘后的階段，確認(rèn)滿足我院專有的檢查表上
①能夠清楚地回應(yīng)呼喚；
②能夠自由活動四肢，走路不搖晃；
③不給氧可維持SpO2≥92%；
④收縮壓能維持在90mmHg以上等項目后再允許其回家（圖3）。
05
內(nèi)鏡檢查中所用的鎮(zhèn)靜劑和使用方法
在通常的篩選檢查中，使用的是非放大經(jīng)口內(nèi)鏡。藥物使用在苯二氮卓類藥物中半衰期較短的咪達(dá)唑侖。
將lmg/2mL的咪達(dá)唑侖注射液稀釋在生理鹽水中稀釋至lmg/10mL后，結(jié)合體重和年齡，在建立靜脈通路后給藥2~3mL。如果醫(yī)生指示時說“2單位咪達(dá)唑侖！”等，有時會不清楚單位是“mL”還是“mg”，因此，通過規(guī)定lmL=lmg，用以消除因指示錯誤和接受者的誤解而產(chǎn)生的給藥錯誤。
不管怎樣，醫(yī)生親自給予鎮(zhèn)靜劑，作出指示時，應(yīng)清楚傳達(dá)到單位。需要說明的是，有身體活動或訴有痛苦時，逐次追加給藥1~2mL。
對于不滿足前述回家檢查表，或老年人中跌倒危險性高的患者等，給予氟馬西尼。氟馬西尼通常緩慢靜注0.5mg/5mL的一半后，剩余一半混注到連接著的l00mL生理鹽水中。
這是為了防止因苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥和氟馬西尼半衰期的不同而引起的再次鎮(zhèn)靜。
即使給予咪達(dá)唑侖5mg，也由半量到全量，聯(lián)用噴他佐辛15mg/1mL（僅限有嘔吐反射和身體活動時）。由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡很少主訴痛苦，基本上不使用鎮(zhèn)靜劑。
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