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正邪相爭是中醫(yī)病因?qū)W說?！罢龤獯鎯?nèi)邪不可干、邪之所湊其氣必虛”，闡述了正氣對(duì)發(fā)病的影響?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)也普遍認(rèn)為外感疾病存在內(nèi)傷基礎(chǔ)，外感六淫之氣與所主臟腑內(nèi)傷密切相關(guān)，外感與內(nèi)傷互相影響，溫病學(xué)派著名醫(yī)家薛雪在《濕熱病篇》中曰:“中氣足則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。姜良鐸教授認(rèn)為風(fēng)寒之邪易侵犯痰飲患者。

臨床發(fā)現(xiàn)，平素中氣足，偏于內(nèi)熱體質(zhì)者，感受外邪后邪易入里化熱，多表現(xiàn)為表里合病的太陽陽明合病，如大青龍湯證；反之，平素中氣不足或脾胃虛寒者，感邪后邪易入里寒化，多表現(xiàn)為表里合病的太陽太陰合病，如小青龍湯證。因此，表里合病的產(chǎn)生一定程度上在于外感與內(nèi)傷的互相影響，內(nèi)傷基礎(chǔ)可影響外感疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，內(nèi)在的虛實(shí)寒熱直接影響著外邪侵襲人體之后的六經(jīng)傳變及癥狀表現(xiàn)，這也是臨床中內(nèi)外合邪、同氣相求的理論體現(xiàn)。

太陽病與太陰病合病，只能是先有太陰病的基礎(chǔ)上外感風(fēng)寒(太陽病)所致。即使感受風(fēng)寒入里寒化，也需要有一個(gè)太陰病的基礎(chǔ)。因此，太陽太陰合病的基礎(chǔ)是太陰病，也直接決定了太陽太陰合病時(shí)需要重視太陰病證的解決。

馮世綸教授指出，太陰病的本質(zhì)為病位在里的虛寒證，多以腹?jié)M、嘔吐、下利、腹痛等主癥，故其治法為溫中，以四逆湯、理中湯為代表方。

痰飲水濕四歧而一源，從陰陽角度而言，痰飲水濕的形成歸結(jié)于機(jī)體功能沉衰不足而致津液代謝失常，脾胃功能沉衰而中氣虛，屬于病位在里的虛寒不足證；痰飲水濕皆是津液代謝失常停聚所成，從臟腑而言，究其病因不外乎肺脾腎、三焦等功能失常，其中脾失健運(yùn)是導(dǎo)致內(nèi)在痰飲水濕停聚的主要原因。從張仲景六經(jīng)辨治體系來看，痰飲水濕的產(chǎn)生屬于“太陰病”范疇。

太陰病的病機(jī)為里虛寒，如第277條所謂的“以其臟有寒故也”，機(jī)體功能衰弱導(dǎo)致津液失常，不能正常敷布流通，水飲停蓄，郁遏氣機(jī)，從而產(chǎn)生一系列水飲癥狀。

對(duì)于張仲景六經(jīng)辨治體系下的治則治法討論較多，但對(duì)于表里合病中的太陽太陰合病討論較少。臨床中，太陰病多以痰飲水濕形式存在。太陰里虛寒所致津液敷布代謝失常，凝而為痰，痰飲可影響氣機(jī)升降失常，可表現(xiàn)為咳、痰、喘等，氣機(jī)宣降失常反過來又加重痰飲停聚氣機(jī)失常，導(dǎo)致臟腑功能不利，進(jìn)而導(dǎo)致易感外邪的發(fā)生，并使病程延長，癥狀多變。因此，對(duì)于太陽太陰合病，需高度重視痰飲水濕對(duì)病機(jī)的影響，高度重視痰飲水濕的祛除。

太陽太陰合病為太陽病與太陰病共見，法隨證立，因此其基本治法為表里雙解，解表同時(shí)溫中，有水飲則需溫化痰飲水濕。具體治法則體現(xiàn)在常見方證中。

小青龍湯在《傷寒論》《金匱要略》中共5見，其中《傷寒論》第40條:“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之”；《傷寒論》第41條:“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”;方藥組成:麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草炙、桂枝各三兩，五味子半升，半夏半升。

上述2條是小青龍湯代表?xiàng)l文，從中可見小青龍湯的病機(jī)為“傷寒表不解，心下有水氣”，太陽表不解，故用麻黃、桂枝、芍藥、甘草合用解表;心下有水氣，為太陰水飲內(nèi)停，故用半夏、細(xì)辛、干姜、五味子辛溫之品溫陽化飲止咳喘等，符合“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。

從上可見，小青龍湯是典型的太陽太陰合病，屬于表里合病，亦被稱為外邪里飲、表寒里飲證等。對(duì)于外邪里飲證型的治療，治療當(dāng)遵循表里雙解。因外邪與里飲互相制約，表不解則氣機(jī)失調(diào)，里飲則遏阻氣機(jī)，水氣互結(jié)上下攻沖，故而多見或然證，癥狀紛繁復(fù)雜。若不解表而單純祛飲，則飲邪不除。反之不利飲而解表，則激動(dòng)里飲而多變證。故治法為表里同治，解表兼以溫陽化飲，表解、水飲去則諸多或然證豁然而解。

小青龍湯為外邪里飲典型代表方，同時(shí)張仲景也給出小青龍類方：射干麻黃湯、厚樸麻黃湯。

射干麻黃湯、厚樸麻黃湯皆見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，三方方藥高度相似，三方皆有麻黃解表，半夏、細(xì)辛、干姜(生姜)、五味子溫陽化飲止咳喘，故將三方作為類方，以方測證來看，皆屬于太陽太陰合病的外邪里飲證。

五苓散同樣屬于太陽太陰合病的外邪里飲范疇。如《傷寒論》第71條:“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。脈浮、微熱為太陽表證，故五苓散中桂枝辛溫解表，小便不利、消渴為津液代謝失常停聚而為水飲，白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓或健運(yùn)或淡滲而祛水飲。故五苓散的本質(zhì)同樣屬于太陽太陰合病的外邪里飲證。

麻黃加術(shù)湯，雖然常用來治療風(fēng)濕在表，實(shí)際也屬于太陽太陰合病的外邪里飲。出自《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》:“濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”。濕家為濕邪久蘊(yùn)，外感風(fēng)寒，拘緊不利而身痛，外以麻黃湯解太陽表，內(nèi)加術(shù)溫中祛濕。麻黃加術(shù)湯為麻黃湯加蒼術(shù)，其中蒼術(shù)為溫運(yùn)祛濕要藥，可祛表濕，也可祛除里濕，如后世方白虎加蒼術(shù)湯即是治療病位在里的中焦?jié)駸嶙C中熱重于濕的證型。故而麻黃加術(shù)湯同屬于太陽太陰合病的外邪里飲證。

太陽太陰合病，多在太陰病的體質(zhì)或基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒邪氣，從而表現(xiàn)為太陽太陰合病。太陽太陰合病的基本治法是表里同治。如以小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等為代表的太陽太陰合病，外有表邪，內(nèi)有水飲。亦常被稱為外邪里飲證。

張仲景在《金匱要略·痰飲病篇》提出其治則為“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”。痰飲水濕為陰邪，病屬太陰病范疇，故其治法為“溫”，給予溫中化飲治療，使太陰得溫，水飲去、氣機(jī)利。

外邪里飲證的治療，有其特殊性。水飲在里導(dǎo)致氣機(jī)不利，治療上單純發(fā)汗、單純化飲都不行，必須解表化飲同時(shí)施行。因此，太陽太陰合病的外邪里飲證治法為標(biāo)本兼治，必須解表同時(shí)溫陽化飲。

在太陽太陰合病中，如太陽或太陰癥狀突出，則急則治其標(biāo)，當(dāng)根據(jù)急迫程度先治其中一經(jīng)。如《傷寒論》第91條:“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里;后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。再如《傷寒論》第372條:“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”。

將上述2條結(jié)合起來，同樣是明顯的太陽太陰合病，據(jù)先后緩急，急則治其標(biāo)，如存在下利清谷不止、腹脹滿的太陰虛寒重證時(shí)，必須先溫太陰，以顧護(hù)陽氣。如太陰尚可，清便自調(diào)，但身疼痛表證明顯的，需要以桂枝湯先解表再溫里。體現(xiàn)了先后緩解治法。

太陽太陰合病，若太陰虛寒不重而表現(xiàn)為水飲內(nèi)停時(shí)，則以表里雙解為主。若太陰虛寒重，則先救里，重用四逆湯回陽救逆溫中;若太陽表重則先解表。可見太陰虛寒的程度及水飲的有無，是臨床太陽太陰合病診治時(shí)需要關(guān)注的重點(diǎn)。

整體觀念、辨證論治是中醫(yī)兩大基本特點(diǎn)。張仲景確立六經(jīng)辨治體系，臨床遵循先辨六經(jīng)繼辨方證的診治思路。病位分表、里、半表半里，不同部位的合病的治法如何確定，直接體現(xiàn)醫(yī)者的臨床思維。

張仲景在《傷寒論》中對(duì)于表里合病有先表后里、先里后表、表里同治等治法。而在太陽太陰合病中，只有在太陽或太陰證急迫時(shí)，才據(jù)輕重先解表或先救里。更多的是強(qiáng)調(diào)表里同時(shí)治療，是因?yàn)樘柼幒喜〉那疤崾峭嬖谔幉〉幕A(chǔ)，太陰病的存在決定了內(nèi)在陽氣津液的不足，決定了表證的不易解決。需要注意的是，太陽太陰合病，表里雙解的時(shí)候，需要顧護(hù)津液陽氣，不能過于發(fā)汗以免傷陽耗津。