腹痛原因非常復(fù)雜，英國一項(xiàng) Meta 分析結(jié)果顯示，最常見的病因有：腸胃炎（7.2%~18.7%）、腸易激綜合征（2.6%~13.2%）、泌尿科病因（5.3%）和胃炎（5.2%），但仍然約有 1/3 的患者無法確定腹痛原因。[1]
腹痛也是日常門診中接診率較多的疾病之一，排除急危重癥后，急性胃腸炎、胃十二指腸病變比較多見。但是，臨床上依然存在某些被遺漏的疾病和一些潛在的疾病。今天我們一起來學(xué)習(xí)關(guān)于慢性腹痛的診治知識，希望能夠?qū)δ阌兴鶐椭?/p>
一、慢性腹痛的定義和分類
腹痛是指上起橫膈，下至骨盆范圍內(nèi)的疼痛不適感，是極其常見的一種癥狀。根據(jù)發(fā)病急緩和病程長短，一般將其分為急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持續(xù)時(shí)間在 6 個(gè)月以上。[2]
二、慢性腹痛的病理生理[3]
大腦接受來自外周神經(jīng)的傳入信號，并與認(rèn)知、情感及其他感覺信息相整合，最終形成患者的疼痛感知。因此，疼痛包含了3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的單元，即感覺傳入單元、中樞調(diào)節(jié)單元和動(dòng)機(jī)單元。
圖源：醫(yī)會(huì)寶編輯部
圖為腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)與調(diào)節(jié)通路
在這3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的單元中，中樞調(diào)節(jié)單元和動(dòng)機(jī)單元在慢性腹痛發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，中樞敏感化是其重要機(jī)制。慢性腹痛患者大腦疼痛環(huán)路的皮層調(diào)控發(fā)生異常，易引起疼痛失調(diào)，長期慢性疼痛甚至可伴有大腦結(jié)構(gòu)改變。
三、慢性腹痛的病史要點(diǎn)及相關(guān)病因
病史是診斷及評估慢性腹痛的基礎(chǔ)，包括的年齡、性別、既往史和個(gè)人史、誘發(fā)因素和緩解因素等，同時(shí)還要重點(diǎn)了解患者有無報(bào)警征象，如果伴有報(bào)警征象應(yīng)警惕器質(zhì)性疾病的發(fā)生。
但是，在臨床上，為避免遺漏重要病史，可按照 P（誘因）、Q（疼痛性質(zhì)）、R（疼痛放射）、S（疼痛嚴(yán)重程度）、T（疼痛時(shí)間/治療情況）的順序采集關(guān)于腹痛的病史。詳情如下圖所示：
圖源：文獻(xiàn)[1]
四、不同部位慢性腹痛的常見器質(zhì)性病因
腹部疼痛的部位能為尋找病因提供有價(jià)值性線索，為臨床診斷提供有效依據(jù)，下圖為不同部位慢性腹痛的常見器質(zhì)性病因。
圖源：文獻(xiàn)[3]
此外，需要強(qiáng)調(diào)的是：器質(zhì)性腹痛與功能性腹痛的腹痛特點(diǎn)不同。器質(zhì)性腹痛具有持續(xù)性、局限性、固定性的特點(diǎn)。功能性腹痛具有間歇性、泛化性、非固定性的特點(diǎn)。但是，無論器質(zhì)性疾病還是功能性疾病，慢性腹痛合并焦慮、抑郁、軀體化癥狀等心理疾患的比例甚高，臨床應(yīng)加以關(guān)注，必要時(shí)應(yīng)給心理評估。[4-5]
五、腹痛的鑒別
臨床上有一句名言：聽患者說，患者會(huì)告訴你診斷。當(dāng)我們接診不明原因腹痛患者時(shí)，耐心傾聽患者的訴說，也許能幫助我們發(fā)現(xiàn)患者腹痛的深層次原因。[6]
同時(shí)，前面介紹了從詢問病史到尋找病因再到腹痛的性質(zhì)判斷，想必您有所掌握。但是不同類型的腹痛其表現(xiàn)形式也有所差異，難免會(huì)有所混淆，該如何進(jìn)行鑒別呢？
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注：以往將經(jīng)過反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的腹痛稱之為“功能性腹痛綜合征”。但隨著對其發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)“腸 - 腦互動(dòng)異?！笔窃斐蛇@類疾病的核心原因，故《羅馬Ⅳ功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將“功能性胃腸病”的診斷統(tǒng)一更改為“中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征”中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征主要應(yīng)與腸易激綜合征相鑒別，根據(jù)目前的研究，中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征主要有以下特點(diǎn)與腸易激綜合征不同[6][7]：
（1）中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者腹痛的原因主要是中樞敏化；而腸易激綜合征主要是外周敏化，腸道內(nèi)輕微的刺激就可引起腹痛發(fā)生；
（2）中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者的腹痛常是持續(xù)性的，大多與進(jìn)食、排便無關(guān)；而腸易激綜合征更多是陣發(fā)性的，多與進(jìn)食、排便有關(guān)；
（3）由中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征引起的腹痛與心理 - 社會(huì)因素的關(guān)系更密切，心理因素是發(fā)病的主要原因。全科醫(yī)生應(yīng)該更關(guān)注功能性腹痛綜合征患 者的心理健康；
（4）“腸 - 腦互動(dòng)異常”參與了中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者腹痛的發(fā)病，中樞對腸道信號的處理異常是其發(fā)病的主因；
（5）常用于治療腸易激綜合征的胃腸動(dòng)力紊亂的藥物可能對中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征患者效果不佳。
綜上所述，從疾病的診斷出發(fā)，患者提供的信息是最重要的。慢性腹痛代表了一大類病因眾多、處理困難的臨床癥候群，必須在明確病因的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)治療。再加上體格檢查和做相應(yīng)的輔助檢查，可以有效幫助診斷。
參考文獻(xiàn)：
[1] VINIOL A，KEUNECKE C，BIROGA T，et al．Studies of the symptom abdominal pain——a systematic review and metaanalysis［J］．Fam Pract，2014，31（5）：517-529．DOI：10.1093/fampra/cmu036.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì),消化系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.慢性腹痛基層診療指南(實(shí)踐版·2019)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(7):628-634.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.07.004.
[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì),消化系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.慢性腹痛基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(7):618-627.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.07.003.
[4]Halder SL, McBeth J, Silman AJ, et al. Psychosocial risk factors for the onset of abdominal pain. Results from a large prospective population based study[J]. Int J Epidemiol, 2002,31(6):1219-1225.
[5] Hotopf M, Carr S, Mayou R, et al. Why do children have chronic abdominal pain, and what happens to them when they grow up? Population based cohort study[J]. BMJ, 1998, 316(7139):1196?1200.
[6]柴棲晨,王靜.全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究——腹痛[J].中國全科醫(yī)學(xué),2021,24(17):2241-2244.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.205.
[7]DROSSMAN D A，HASLER W L.Rome Ⅳ -functional GI disorders：disorders of gut-brain interaction［J］． Gastroenterology，2016，150（6）：1257-1261．DOI：10.1053/j. gastro.2016.03.035.
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