來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：張?zhí)﹦?/span>
難得今天能夠提前下班，約好和朋友外出吃飯。餐桌上，朋友還沒開吃，迫不及待的就和我說：老張，最近，我碰到一個(gè)非常特殊的病例，可真是讓我頭痛得不得了，因?yàn)檫@病例可沒讓我少費(fèi)心。
他喝了口水，捋了捋思維，道：今天你可真得好好聽聽，這事可真不簡單。
病例簡介
個(gè)人信息：中年男性，在職員工，已婚。
主訴：因“腹瀉5天”入院。
現(xiàn)病史：患者源于5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈稀爛樣，3次/天，無黑便。偶有腹痛，無便秘，無納差。無發(fā)熱及畏寒，期間未予處理。此次因癥狀無緩解就診并收入院治療。
既往無特殊病史；無藥物過敏史。
個(gè)人史：有長期飲酒史，白酒為主，量不等，無吸煙史等不良嗜好。
家族史：無特殊疾病家族史。
體格檢查：生命體征平穩(wěn)，四肢末梢無冰涼，全腹無壓痛及觸痛，無貧血貌。面部及下肢無水腫。
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
其余檢查如肝功能、降鈣素原未見異常升高，肥達(dá)+外斐氏試驗(yàn)、體液免疫五項(xiàng)等均為陰性。血培養(yǎng)（厭氧及需氧）未培養(yǎng)出致病菌。
影像學(xué)檢查
作為消化系統(tǒng)疾病，影像學(xué)檢查固然是一個(gè)非常重要的檢查，但是患者在完善上述檢查后仍未見異常。而且患者生命體征穩(wěn)定，僅僅只是以腹瀉入院，無其他伴隨癥狀，精神面貌都不錯(cuò)。
在腹瀉這件事上還真是不能含糊，首先明確一下腹瀉定義：
腹瀉是多病因、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘卣鞯呐R床綜合征，是消化系統(tǒng)疾病常見的臨床癥狀。
按照病程區(qū)分：
急性腹瀉：每天排便「3次或3次以上」，總量超過250 g，持續(xù)時(shí)間不超過2周的腹瀉。糞便性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛或發(fā)熱等全身癥狀。
慢性腹瀉：通常將病程「>2 個(gè)月」定義為慢性腹瀉。
按照上述的定義，患者發(fā)病病程在5天，并再次追問患者病史期間，患者極力否認(rèn)有慢性腹瀉病史，此處暫不介紹慢性腹瀉。
而急性腹瀉的常見病因如下：
▲綜合文獻(xiàn)制作
那么綜合上述，回顧一下該病例特點(diǎn)：
患者發(fā)病僅5天，屬于急性腹瀉病程，腹瀉次數(shù)3次/天，以稀爛樣便為主?；颊邿o其他不適主訴及陽性體征。除了C反應(yīng)蛋白及超敏C反應(yīng)蛋白稍偏高，其他感染性指標(biāo)均為陰性。
1. 否認(rèn)有慢性腹瀉病史，否認(rèn)有其他慢性病史，無長期藥物服用史；
2. 近期食物攝入無上述食物攝入，而且共同進(jìn)食人群均無消化道癥狀；
3. 既往沒有該類型的腹瀉情況出現(xiàn)，而且沒有精神等因素的刺激或者情緒過大波動(dòng)；
4. 沒有不明原因腹瀉家族疾病史。
看到這里，該患者均不符合上述所有引起腹瀉的原因，這是一個(gè)什么類型的腹瀉患者？
說到這里時(shí)，朋友舉起酒杯一飲而下。接著一臉詭異的表情看著我，說：你知道后來我是怎么發(fā)現(xiàn)問題的嗎？
我搖了搖頭。
接著他繼續(xù)說下去。
在住院了好幾天之后，患者一直沒有找到腹瀉的原因，這讓他挺郁悶的?；颊咧彼仓?。
某日早上，他去查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的桌子上有這么一粒藥：
▲網(wǎng)摘
他心想，貌似沒有給這個(gè)患者開具過有白色藥片的口服藥物。
于是他就直接問：XX，這片藥是干啥的？你從哪里拿來的呢？
患者直接說：最近這個(gè)腳趾頭腫痛得不得了！然后聽說鄰居有特效藥，我就去拿了幾片，效果還算不錯(cuò)。
他心想：腳趾頭痛？而且記得該患者有長期飲酒史，血尿酸也高。他皺了一下眉頭，看向患者的右腳趾處，果然紅腫，皮溫高，壓痛（+），有活動(dòng)障礙。
他緊接著追問：這個(gè)藥名字或者包裝你朋友那里有嗎？能不能帶過來給我看下？
結(jié)果患者記不得名字，無奈只能聯(lián)系了給藥的朋友。
而電話的另一頭也給出了他心中想要的答案：秋水仙堿片。
結(jié)合這一病例特點(diǎn)，這一切問題，就都迎刃而解了。
秋水仙堿片
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于下肢單關(guān)節(jié)，典型發(fā)作起病急驟，數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等全身癥狀。半數(shù)以上患者首發(fā)于足部第一跖趾關(guān)節(jié)，病例中患者發(fā)病部位非常典型，屬于足部第一跖趾關(guān)節(jié)。
患者長期飲酒史以及血尿酸的明顯升高，屬于痛風(fēng)發(fā)作的一些高危因素。
其次，秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs）是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線治療藥物，需要盡早使用，若秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs）有禁忌證可考慮選擇糖皮質(zhì)激素。這也不難解釋被患者及其朋友稱為「特效藥」。
為什么會(huì)引起腹瀉？
因?yàn)樵谇锼蓧A中含有一種「生物堿」，該堿對于胃部以及腸道等消化道組織中的表層黏膜造成刺激，就容易導(dǎo)致吸收功能出現(xiàn)障礙，所以大多數(shù)的患者用藥之后，就會(huì)出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。有患者長期服用，還可能會(huì)導(dǎo)致出血性胃腸炎或是吸收不良綜合征。
秋水仙堿還有其他的嚴(yán)重不良反應(yīng)：
肌肉，周圍神經(jīng)病變、有近端肌無力和（或）血清肌酸磷酸激酶增高。
骨髓抑制、出現(xiàn)血小板減少,中性細(xì)胞下降,甚至再生障礙性貧血,有時(shí)可危及生命。
休克、表現(xiàn)為少尿，血尿，抽搐及意識障礙。
死亡率高,多見于老年人。
致畸、文獻(xiàn)報(bào)道兩例Down綜合征嬰兒的父親均為因家族性地中海熱而有長期服用秋水仙堿史者。
其他、脫發(fā)，皮疹，發(fā)熱及肝損害等。
對于痛風(fēng)的患者，秋水仙堿應(yīng)該如何使用？
該藥屬于痛風(fēng)治療的一線藥物，在痛風(fēng)的治療診療中，全程遵循：「早期、小劑量」起始治療。
▲使用方法
注：eGFR< 10 ml·min-1 ·（1.73 m2 ）-1 或透析患者禁用
聽到這里，我的內(nèi)心隨著朋友事情的起伏，也跟著起伏。不得不感慨他的明察秋毫。但不由得想到臨床中這些小細(xì)節(jié)，最終還是應(yīng)驗(yàn)了那句老話：細(xì)節(jié)決定成敗。任何的一句話或者一個(gè)行為，都有可能成為正確診斷的突破口。
參考資料：
[1]張莉娟，江勇，劉炳華，等．成年人慢性腹瀉病因的研究進(jìn)展［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（22）：2760- 2765.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社, 等. 痛風(fēng)基層合理用藥指南[J]. 中 華全科醫(yī)師雜志, 2021, 20(6): 631-638. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00251.
[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南（2019年），中華全科醫(yī)師雜志,2020,19(4):293-303
[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)，痛風(fēng)診療規(guī)范，中華內(nèi)科雜志，2020.59（6）：421-426
[5]秋水仙堿藥物說明書
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