急性心肌缺血指各種原因引起的相對(duì)或絕對(duì)的急性心肌供血不足，心肌缺血缺氧。嚴(yán)重者發(fā)生心肌損傷及心肌梗死。
心肌缺血可由于心臟負(fù)荷增加或供需增加引起；也可由冠脈狹窄或收縮導(dǎo)致心肌血供減少，或多種因素并存。
急性心肌缺血發(fā)作時(shí)，患者常有心絞痛，心前區(qū)不適等癥狀，也可無(wú)癥狀（SMI），部分病人可因急性心肌缺血而猝死。
目前診斷心肌缺血的技術(shù)有心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像、冠脈CT、冠脈造影等。
心電圖檢查仍然是診斷急性心肌缺血最快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)和廉價(jià)的技術(shù)。疑似缺血性胸痛的患者，在10分鐘內(nèi)描記完整的12導(dǎo)心電圖(后壁或右室AMI，18導(dǎo))。
根據(jù)心肌缺血、損傷和梗死的心電圖特點(diǎn)，初步判斷冠脈罪犯血管，決定治療原則。
心電圖：心肌缺血，主要引起心肌除極與復(fù)極改變，心電圖表現(xiàn)為QRS、ST、T、U、QT異常及心律失常。
超聲：室壁運(yùn)動(dòng)異常
核素心肌顯像：心肌缺損等。
冠脈造影：冠脈狹窄，也可正常。
缺血性胸痛發(fā)作時(shí)，常出現(xiàn)以下心電圖改變∶
1.T波增高
2.ST段抬高
3.ST段下降
4.急性損傷阻滯
5.巨RST波型
5.U波倒置
6.缺血性猝死
冠脈閉塞后最早出現(xiàn)的是缺血型T波改變特征：
①T波振幅劇烈增大;
②兩肢對(duì)稱(chēng)，基底部變窄;
③T波頂峰變尖;
④T波改變出現(xiàn)于缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上有明確定位，且變化劇烈而顯著。
急性ST段抬高，表示心肌缺血損傷，抬高的程度多在0.2~2.0mV之間，缺血緩解以后，ST段回降至基線。根據(jù)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)可確定心肌缺血損傷的范圍。
急性ST段抬高過(guò)程中，一部分患者來(lái)不及救治，發(fā)生室顫而猝死。
心電圖表現(xiàn)提示預(yù)后不良:
1.ST段抬高>0.4mV。
2.ST段抬高與壓低的總和>14mm。
3.ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波高聳，QRS振幅增大，QRS時(shí)限延長(zhǎng)。
急性ST段壓低
急性心內(nèi)膜下心肌缺血損傷，引起ST段壓低，其形態(tài)呈水平型、下斜型及低垂型。ST段下降幅度≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間在1min以上。要重視ST上斜型壓低。
ST段下降至少出現(xiàn)在兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)。一般將ST段下降幅度>0.2mV列為心肌缺血的強(qiáng)陽(yáng)性，冠脈造影常顯示多支病變。
注意對(duì)應(yīng)性改變：
心電圖上出現(xiàn)ST抬高及ST壓低時(shí)，以后發(fā)生心肌梗死，是ST抬高的部位。
冠脈造影和放射性核素掃描研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)應(yīng)性ST壓低的區(qū)域存在心肌缺血。如下壁心肌梗死患者伴有前壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移者，冠脈造影發(fā)現(xiàn)梗死面積較大，常伴有左前降支病變和前壁缺血。前壁心梗患者伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移者半數(shù)以上也為梗死面積較大及多支血管病變，死亡率高。
De Winter綜合征：指急性冠脈綜合征患者，冠脈造影：急性前降支完全或次全閉塞，伴側(cè)支循環(huán)。心電圖表現(xiàn)為：
1.V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低，T波高尖。
2.其他心電圖表現(xiàn):
①aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.2~2mV;
②下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低;
③QRS波時(shí)限正?；蜉p度延長(zhǎng)。
De Winter綜合征患者通常病情重，屬于高?；颊?，須盡快接受血運(yùn)重建。
缺血性J波：心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變，J點(diǎn)抬高形成波形，時(shí)限>20 ms，振幅>0.2 mV，缺血性J波與缺血部位一致。
缺血性J波提示心肌復(fù)極離散度增加，極易發(fā)生惡性心律失常。
巨型RST波形∶ 見(jiàn)于早期急性大面積心肌缺血、損傷。缺血緩解或發(fā)展成為急性Q波型心肌梗死以后，巨型RST波形消失。
巨型RST波形持續(xù)時(shí)間短暫，心電圖不易捕捉到。有時(shí)被誤認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)傳導(dǎo)異常。
及時(shí)識(shí)別巨型RST波形心電圖，對(duì)于大面積心肌缺血早期診斷和'罪犯'血管的判斷有重要意義。
心電圖特點(diǎn)∶
面向心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，R波時(shí)限增寬、振幅增高，S波消失，巨型R波的下降支與抬高的ST段融合呈單向曲線。
對(duì)于有胸痛癥狀的患者，應(yīng)高度警惕可能發(fā)生的嚴(yán)重急性心肌缺血及惡性心臟事件，甚至猝死。
應(yīng)盡早行動(dòng)態(tài)心電圖等一系列檢查，盡快明確冠心病的診斷，并進(jìn)行有效的治療。
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