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早讀| 藥物引起的QT間期延長綜合征，到底該如何處理？

2021.03.28

長QT間期綜合征（LQTS）也稱QT間期延長綜合征，是一種心室復(fù)極時(shí)程延長、不均一性增大的疾病。臨床表現(xiàn)以暈厥、搐搦或猝死為特征的臨床綜合征。心電圖表現(xiàn)為QT間期延長、T波和/或u波異常、早搏后的代償間歇及心率減慢時(shí)易于發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）。

LQTS可是先天性，也可是獲得性，其中獲得性LQTS是指由藥物等引起的以可逆性QT間期延長伴TdP發(fā)作的臨床綜合征，且藥物性LQTS最常見。那么，哪些常用藥物可引起LQTS及TdP呢？臨床如何處理呢？

一．可引起Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的常見藥物

QT間期通常小于440ms，QT間期超過440ms即視為延長。QT間期延長，有發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，類似于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，將危及生命。QT間期超過500ms者有發(fā)生該類心律失常的最大風(fēng)險(xiǎn)。

常見引起QT間期延長的藥物

《獲得性長QT間期綜合征的防治建議》（2010年）中指出，藥物引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）大多屬于QT間期延長并有復(fù)極的不同步所致。但并非所有延長QT間期的藥物都增加復(fù)極不同步。若延長QT間期，但復(fù)極離散度增加不明顯，則TdP的發(fā)生率并不高。

因此，不是所有的QT間期延長都預(yù)示相同程度的致心律失常危險(xiǎn)?？剐穆墒СＫ幬锶缈岫?、丙吡胺、普魯卡因胺、索他洛爾、多非利特、伊布利特都可延長QT間期并誘發(fā)TdP。胺碘酮雖可延長QT間期，但所致TdP的發(fā)生率較低。

可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)的藥物

藥物誘發(fā)TdP的相關(guān)危險(xiǎn)因素多數(shù)與血藥濃度增加（大劑量藥物、藥物相互作用、代謝器官功能障礙等）有關(guān)。引起TdP的其他因素包括高齡、女性、心臟疾病、電解質(zhì)紊亂（特別是低鉀、低鎂）、肝腎功能障礙、聯(lián)用延長QT間期的藥物等，這些因素增加了TdP的易感性。

二．藥物引起的LQTS和TdP的處理措施

藥物引起QT間期延長和TdP者，首要措施是立即停止明確或可能誘發(fā)TdP的藥物，并進(jìn)行連續(xù)的QTc間期監(jiān)測(cè)，同時(shí)評(píng)估是否存在促發(fā)TdP的其他因素，包括藥物相互作用、代謝異常、有無心動(dòng)過緩或電解質(zhì)異常等。

藥物引起的QT間期延長及TdP發(fā)作者，應(yīng)靜脈注射硫酸鎂。《獲得性長QT間期綜合征的防治建議》（2010年）中指出，無論血鎂水平如何，靜脈注射硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物。以硫酸鎂1-2g加入5%葡萄糖液稀釋至10ml，5-20 min注入，若TdP發(fā)作仍持續(xù)，必要時(shí)可再重復(fù)靜脈注射硫酸鎂2g。后可采用硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注（2g硫酸鎂加入100-250 ml液體中），直至TdP消失。

獲得性LQTS致TdP往往合并低血鉀，藥物和低血鉀協(xié)同可使TdP的發(fā)生率增加，故需補(bǔ)鉀?！东@得性長QT間期綜合征的防治建議》（2010年）中指出，建議將血鉀水平保持至4.5-5.0mmol/L。靜脈補(bǔ)鉀可以逆轉(zhuǎn)奎尼丁引起的QT間期延長，但對(duì)藥物誘發(fā)的TdP的急性期治療，靜脈補(bǔ)鉀不如靜脈使用鎂劑記載多。對(duì)高危的住院者應(yīng)使血鉀和血鎂均保持在正常水平。

其他治療方法有應(yīng)用增快心率的藥物（如阿托品或異丙腎上腺素）、利多卡因和美西律、除顫、起搏等。

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