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心絞痛系指急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

典型部位位于胸骨后、左胸前區(qū)，范圍約拳頭大小，也可遍及前區(qū)，可放射至咽部、牙齦、面頰、下頜、左肩、左上肢內(nèi)側(cè)直至無(wú)名指、小指。

每次發(fā)作疼痛部位常常相對(duì)固定。如疼痛位置多變或呈點(diǎn)狀、線狀分布即不支持心絞痛。鈍痛，多為壓迫、憋悶、緊縮、燒灼等不適感。重度發(fā)作時(shí)常伴出汗、焦慮。

1、初發(fā)型

患者中約半數(shù)以上的患者兼有休息時(shí)或睡眠時(shí)心絞痛，故有人將此型稱(chēng)為初發(fā)型心絞痛，但不包括變異型心絞痛或僅在休息時(shí)發(fā)作的自發(fā)型心絞痛。

患者年齡相對(duì)較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大，心絞痛可在較重勞力、輕勞力和休息時(shí)發(fā)作。同一患者，其心絞痛在不同勞力程度下發(fā)作，反映了心絞痛閾值幅度較大，提示動(dòng)力性阻塞在其發(fā)病中的重要作用。

本型心絞痛的初發(fā)階段病情很不穩(wěn)定，頭1個(gè)月內(nèi)有8%~ 14%的急性心肌梗死的發(fā)生率，其中第1~2周發(fā)生率最高，1個(gè)月梗死發(fā)生率顯著降低，初發(fā)勞力型心絞痛患者中少數(shù)于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗死，其后多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞力型心絞痛，部分患者心絞痛可消失，故應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)科治療。

2、穩(wěn)定型

胸痛發(fā)作有明確的勞力或情緒誘因，發(fā)作一定在勞力的當(dāng)時(shí)而非在其后。發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定。疼痛可經(jīng)休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。癥狀在1~3個(gè)月以上穩(wěn)定不變者即可定為穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

本型患者的冠狀動(dòng)脈均有固定性阻塞病變，至少一支大冠狀動(dòng)脈的狹窄在50%以上。冠狀動(dòng)脈造影顯示此類(lèi)患者血管病變譜廣，多支比單支病變更常見(jiàn)。缺血相關(guān)血管的狹窄程度多在70%~95%，當(dāng)狹窄超過(guò)90%時(shí)，均有良好的側(cè)支循環(huán)。

一般來(lái)說(shuō)，穩(wěn)定型勞力性心絞痛的發(fā)作程度與缺血相關(guān)血管的阻塞程度相平行。

（心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低和T波深倒置）

3、惡化型

其發(fā)作特點(diǎn)為多數(shù)患者心絞痛加重前無(wú)明顯誘因。在原先能很好耐受的勞力水平下，心絞痛突然發(fā)生，其后心絞痛發(fā)作次數(shù)增加。部分患者心絞痛癥狀的惡化與較重的一次勞力因素或精神刺激有關(guān)。

心絞痛以清晨日?；顒?dòng)時(shí)易發(fā)作為特點(diǎn)，白天活動(dòng)量亦較前受限。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較以前延長(zhǎng)，有時(shí)，休息時(shí)不能使之完全緩解，硝酸甘油用量明顯增加。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)ST段顯著壓低，發(fā)作緩解后有時(shí)可見(jiàn)T波到置，但無(wú)血清酶的升高，此型心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極治療，約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，8%~ 10%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗死。

（不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)展為急性前間壁、右室心肌梗死）

4、分級(jí)

勞力型心絞痛的分級(jí)是根據(jù)1972年加拿大心血管協(xié)會(huì)而制定的。

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，費(fèi)力大、速度快、時(shí)間長(zhǎng)的體力活動(dòng)時(shí)引起心絞痛發(fā)作。

Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)受限，飯后、遇冷風(fēng)、著急時(shí)更明顯。

Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，一般速度平地步行一個(gè)街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作。

自發(fā)型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈痙攣，冠脈供血減少所致心肌缺血。心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系。心絞痛一般發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，發(fā)作時(shí)心電圖ST段降低或T波變化。如心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性ST段抬高稱(chēng)為“變異型心絞痛”，屬于自發(fā)型心絞痛的一種類(lèi)型。是由于冠脈某一分支發(fā)生嚴(yán)重的痙攣所致透壁性心肌缺血。

臨床特點(diǎn)為發(fā)作呈周期性且有定時(shí)發(fā)作的傾向。由于半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死和死亡率高，有人將其列入不穩(wěn)定心絞痛的范疇。

1.發(fā)作特點(diǎn)：

（1）心絞痛多發(fā)生于休息時(shí)和一般日?；顒?dòng)時(shí)。

（2）發(fā)作呈周期性，幾乎都在每天的同一時(shí)間段發(fā)生，尤以后半夜和清晨為多見(jiàn)，可于睡眠中痛醒，也可于睡眠時(shí)出現(xiàn)，午休時(shí)或午休醒后也易發(fā)作。

（3）清晨起床后，穿衣、疊被、洗漱和大小便時(shí)易發(fā)作，但于下午同等活動(dòng)量不宜誘發(fā)。冠狀動(dòng)脈造影顯示清晨冠狀動(dòng)脈的主支的直徑較小，其張力明顯高于下午，表明變異型心絞痛患者運(yùn)動(dòng)能力有晝夜變化。

（4）部分患者發(fā)作時(shí)心率、血壓的升高和降低可呈交替變化。少數(shù)發(fā)作時(shí)心率、血壓可無(wú)明顯變化或僅有一項(xiàng)有變化。

（5）情緒因素誘發(fā)痙攣性缺血，但不作為重要的誘發(fā)因素。

（6）變異型心絞痛發(fā)作的，持續(xù)時(shí)間差異較大，短則幾十秒，長(zhǎng)則可達(dá)20~ 30min, 但總的來(lái)說(shuō)，短暫發(fā)作較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作更為常見(jiàn)。

（7）口含硝酸甘油或確苯地平可迅速緩解變異型心絞痛。

2.心電圖特點(diǎn)

（1）發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。

（2）T波增高相當(dāng)常見(jiàn)，并且較ST段抬高更敏感。在ST段明顯抬高前多先見(jiàn)T波高尖。發(fā)作較輕時(shí)可僅見(jiàn)T波高尖。

（3）發(fā)作前ST段呈壓低或T波倒置者，發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為“假正常化”。

（4）發(fā)作時(shí)常并發(fā)各種類(lèi)型心律失常。前壁缺血時(shí)多伴有頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過(guò)速和室上性期前收縮等快速性心律失常，少數(shù)可出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯；下壁缺血時(shí)多見(jiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。

（5）發(fā)作緩解后，原ST段抬高導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置。

（6）當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣致急性心肌梗死時(shí)，梗死部位多與變異型心紋痛發(fā)作時(shí)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)相符合。心肌梗死可表現(xiàn)為透壁性和非透壁性，后者更常見(jiàn)。心電圖特點(diǎn)為倒置T波逐漸加深，伴有或不伴有Q波形成。

（變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)中ST段拾高的動(dòng)態(tài)變化）

臥位型心絞痛是指平臥時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立。多支嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是其主要的病理基礎(chǔ),其冠脈循環(huán)貯備力明顯降低。平臥時(shí)由于回心血量增加，導(dǎo)致心肌氧耗量增加所致。因此，屬于勞力型心絞痛的范疇。多見(jiàn)于有重度勞力心絞痛患者。

臨床資料表明，所有患者在出現(xiàn)臥位型心絞痛前，均先有勞力性心絞痛。臥位型心絞痛是勞力性心絞痛晚期的表現(xiàn)，屬重癥勞力性心絞痛的一種類(lèi)型。

發(fā)作時(shí)間：臥位型心絞痛患者夜間第1次發(fā)作多在平臥的1~3h內(nèi)，一夜可發(fā)作多次，白天平臥也能誘發(fā)，而餐后平臥最易誘發(fā)，嚴(yán)重臥位型心絞痛患者發(fā)作可于平臥后數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生，因此無(wú)論白天或夜間，患者均不能平臥。

發(fā)作前后情況：平均心率偏快是臥位型心絞痛患者的又一特點(diǎn)。在有效的藥物治療前，白天輕度活動(dòng)時(shí)，心率常在90~100次/ min，而夜間平均心率不低于70次/min。從開(kāi)始平臥至胸痛發(fā)作前，心率血壓乘積逐漸增加。心電圖的心肌缺血表現(xiàn)也明顯早于胸痛發(fā)作。胸痛發(fā)作時(shí)心率、血壓進(jìn)一步增加，尤以血壓升高為著。ST 段顯著壓低, 多表現(xiàn)在左心導(dǎo)聯(lián)，特別是前側(cè)壁、心尖部的心肌缺血。

胸痛較一般勞力型心絞痛劇烈，并且持續(xù)時(shí)間亦長(zhǎng)，尤其是當(dāng)患者于熟睡中被驚醒時(shí)，發(fā)作時(shí)需立即坐起或站立，甚至有些患者喜下床走動(dòng)，同時(shí)口含硝酸甘油可加快癥狀的緩解。

是指急性心肌梗死后早期(1個(gè)月內(nèi))出現(xiàn)的心絞痛，為一種不穩(wěn)定心肌缺血狀態(tài)。

臨床表現(xiàn)大多為自發(fā)性心絞痛，且發(fā)作時(shí)心電圖缺血改變發(fā)作在梗死導(dǎo)聯(lián)區(qū)為Ⅰ型，提示為梗死周?chē)毖?，多?jiàn)于非Q波梗死者；心電圖缺血改變發(fā)生在遠(yuǎn)離梗死區(qū)為Ⅱ型，多見(jiàn)于Q波梗死者。

梗死后心絞痛的發(fā)病是在梗死相關(guān)血管再通后但有嚴(yán)重狹窄或多支血管病變基礎(chǔ)上因冠脈張力改變(或冠脈痙攣)，使供血減少或心肌耗氧量增加而出現(xiàn)。

不穩(wěn)定型心絞痛早先稱(chēng)之為心肌梗死前狀態(tài)、急性冠脈功能不全、中間綜合征等。從這些名稱(chēng)中提示它是介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定心肌缺血癥候群，易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。

不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病可能是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上并發(fā)某些急性因素如：冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂出血、血小板聚積、不全堵塞的血栓形成使冠脈狹窄在短期內(nèi)迅速加重，導(dǎo)致了不穩(wěn)定心肌缺血狀態(tài)。

不穩(wěn)定心絞痛包括初發(fā)心絞痛、惡化心絞痛、變異型心絞痛、心肌梗死后早期心絞痛、發(fā)作頻繁的臥位心絞痛。

最后，給大家提個(gè)醒，需要注意與心肌缺血引起的心絞痛相鑒別的是非心肌缺血引起的胸痛。

非心肌缺血引起的胸痛特點(diǎn)：

（1）疼痛范圍局限、較小，星一點(diǎn)或一條線，界限清楚，常能用1個(gè)手指指出疼痛的確切部位。

（2）疼痛性質(zhì)為尖銳性的刺痛，時(shí)間短暫?；虺孰[痛、悶痛但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)至幾小時(shí)甚至幾天。

（3）胸疼與呼吸、上肢運(yùn)動(dòng)等影響胸廓活動(dòng)有關(guān)，也可能有局限的壓痛。

（4）疼痛多在勞力后出現(xiàn)，而不在勞力當(dāng)時(shí)。

（5）胸疼可隨患者注意力的轉(zhuǎn)移而緩解。

（6）口含硝酸甘油不見(jiàn)效或10min后才緩解。