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大部分典型的冠心病心絞痛臨床診斷的確立，主要依靠的是：“危險(xiǎn)因素+典型的缺血性胸痛癥狀”，要評(píng)估的危險(xiǎn)因素：體重指數(shù)BMI、腰圍、脂代謝情況、空腹血糖和糖化血紅蛋白、動(dòng)脈粥樣硬化心血管10年風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、肝腎功能（用于指導(dǎo)用藥）等。

病史：冠心病的危險(xiǎn)因素、患者平常的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)水平、有無勞力性氣促、平時(shí)的飲食情況、有無抑郁等。胸痛或胸部不適的部位、范圍、性質(zhì)、有無放射性痛、持續(xù)的時(shí)間、起病的誘因和緩解方式等。

（參考文獻(xiàn)：Circulation 2008;118:1768）

（圖1：大部分典型的冠心病心絞痛可以通過仔細(xì)的問診而確定。）

對(duì)胸痛患者，首選的最初始檢查是心電圖。

對(duì)胸痛和冠心病心絞痛，心電圖僅是個(gè)最好的初步篩檢工具。

對(duì)男性患者，心電圖上ST段和T波改變對(duì)冠心病心絞痛的診斷價(jià)值較大。根據(jù)受累積導(dǎo)聯(lián)的情況和多少，可以幫助大致判斷病變和缺血的范圍。

對(duì)更年期前、育齡婦女，心電圖上ST段和T波改變對(duì)冠心病心絞痛的診斷價(jià)價(jià)值很小，僅憑借模棱兩可的癥狀加心電圖上ST段和T波改變，就給她們下個(gè)“心肌缺血”的診斷、帶個(gè)“冠心病”的帽子，太不負(fù)責(zé)任。

（圖2：可以通過心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)的ST段改變情況，大致判斷冠心病的病變部位。）

對(duì)低中危臨床表現(xiàn)不典型的患者，需要借助于以下非創(chuàng)傷性客觀檢查，幫助確定診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

負(fù)荷試驗(yàn)是現(xiàn)代冠狀動(dòng)脈疾病評(píng)估中不可缺少的、不可替代的工具。對(duì)民航駕駛員、各國空軍的飛行員、航母艦載機(jī)駕駛員和航天員等這些對(duì)心臟要求非常高的從業(yè)人員，都要定期接受零射線暴露的、不用造影劑的心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以測(cè)量心臟的儲(chǔ)備功能或盡早發(fā)現(xiàn)可能潛在的問題。

負(fù)荷包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與藥物負(fù)荷——提高心率，看有無缺血。

適應(yīng)癥：

1. 診斷冠心?。?/span>

2. 對(duì)已經(jīng)診斷冠心病患者，用于評(píng)估臨床情況是否有改變；

3. 急性冠脈綜合征（ACS）后的危險(xiǎn)分層；

4. 評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐受量；

  運(yùn)動(dòng)負(fù)荷配合影像學(xué)檢測(cè)，可以幫助定位缺血區(qū)域；

禁忌癥：

（參考文獻(xiàn)：Circ2002;106:1883; & 2012;126:2465）

絕對(duì)禁忌癥：

1. 急性心肌梗死48小時(shí)內(nèi)

2. 高危的不穩(wěn)定型心絞痛

3. 急性肺栓塞

4. 嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄

5. 未控制的心力衰竭

6. 未控制的嚴(yán)重心律失常

7. 心肌心包炎

8. 急性主動(dòng)脈夾層

相對(duì)禁忌癥：一定要做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查，要先與實(shí)驗(yàn)室的工作人員做好溝通。

1. 左主干病變

2. 中度以上瓣膜狹窄

3. 嚴(yán)重高血壓

4. 肥厚型心肌病

5. 高度房室傳到阻滯

6. 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂

• 前提：1：患者運(yùn)動(dòng)能力良好:；2：心電圖不影響ST段判斷。

• 敏感性65%，特異性80%

• 一般用Bruce方案；

• 對(duì)身體虛弱或最近有過心肌梗死的患者，用改良的Bruce方案；

• 如果要診斷冠心病，應(yīng)暫停硝酸脂類藥物、β-受體阻斷劑等抗心肌缺血藥物；

前提：患者不能運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)能力低。同時(shí)也應(yīng)用于以下情況：

1. 最近有過心肌梗死

2. 對(duì)左束支阻滯或心室起搏患者，由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的假陽性率高，用藥物負(fù)荷加影像更好

冠脈擴(kuò)張藥：彌漫性擴(kuò)張正常冠脈，引起心外膜下固定狹窄病變冠脈相對(duì)“缺血”即“冠脈竊血”現(xiàn)象，從而揭示冠狀動(dòng)脈疾病，但并不能闡明患者是否存在心肌缺血。常用藥物有瑞加德松、雙嘧達(dá)莫、腺苷，副作用是面色潮紅、心率下降、房室傳到阻滯、呼吸困難和支氣管痙攣。

變時(shí)和變力藥：多巴酚丁胺，可引起快速性心律失常。

前提：心電圖不能用于判斷是否有心肌缺血，用于以下情況：

1. 心室起搏

2. LBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

3. 靜息狀態(tài)下心電圖上ST段壓低就大于1mm以上

4. 正在應(yīng)用地高辛的患者

5. 左心室肥厚

6. 預(yù)激綜合征

7. 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)不能確定診斷

8. 藥理負(fù)荷

9. 或手術(shù)前需要定位缺血區(qū)域、范圍

核素心肌灌注掃描：射線暴露量大，需要靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的影像

1. SPECT（99mTc-sestamibi）：敏感性85%，特異性80%；

2. PET（rubidium-82）：敏感性90%，特異性85%，需要藥物負(fù)荷而不是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；

3. 心電圖門控顯像可評(píng)估局部的左室功能（缺血或梗死）；

無射線暴露的負(fù)荷顯像方法：

1. 超聲負(fù)荷（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或多巴酚丁胺負(fù)荷）：敏感性85%，特異性85%，對(duì)操作者的依賴性相對(duì)大。無射線暴露，綠色環(huán)保，國內(nèi)價(jià)格低廉，但很多醫(yī)院不開展；

2. 心臟核磁共振（MRI）：需要藥理負(fù)荷，敏感性和特異性非常好的選擇，但耗時(shí)較長(zhǎng)。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke評(píng)分可用于臨床判斷有無冠心病及其嚴(yán)重程度，并可以利用Duke評(píng)分評(píng)估冠心病患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者的治療與隨訪做出完整計(jì)劃。——平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是功能的、無射線暴露的、無需造影劑的，是大多數(shù)無禁忌癥的冠心病患者、包括支架和搭橋后患者隨訪的首選。

a. 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

心率HR：用于診斷目的，須達(dá)到最的心率預(yù)測(cè)值（220-年齡）的85%；同時(shí)要看負(fù)荷時(shí)的血壓反應(yīng)。峰值心率x血壓值：正常應(yīng)該大于20,000；心率恢復(fù)情況：峰值心率和一分鐘后的心率差值：應(yīng)大于12次。

最大運(yùn)動(dòng)耐受量指標(biāo)：癥狀限制性最大代謝當(dāng)量（METs）或運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

心電圖改變：J點(diǎn)即QRS波群后60-80毫秒ST段下斜型或水平型ST段降低≥1mm預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病，但不能定位缺血范圍。ST段抬高具有較大的缺血范圍定位價(jià)值。

b. Duke心電圖運(yùn)動(dòng)平板評(píng)分

Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）- 5 × ST段偏移- 4 × 心絞痛指數(shù)

• ST段偏移:（任一導(dǎo)聯(lián)ST段最大凈偏移）（mm）

• 心絞痛指數(shù)計(jì)算方法：無胸痛發(fā)生記“0”分；有胸痛發(fā)生記“1”分；如果因胸痛造成運(yùn)動(dòng)停止記“2”分；

根據(jù)Duke評(píng)分可以對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層：

• 低危組：Duke評(píng)分≥+5分：1年的死亡率<1%；

• 中危組：Duke評(píng)分+4～-10分：1年的死亡率2%-3%;

• 高危組：Duke評(píng)分≦-11分：1年的死亡率≥5%；

臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)：

Duke評(píng)分可以反映冠脈血流儲(chǔ)備情況：低危組的患者中60％的人不存在≥75％的冠狀動(dòng)脈狹窄，高危組中74％的患者存在3支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75％或左主干的病變。

有研究結(jié)果顯示：以性別或年齡為獨(dú)立變量時(shí)，Duke評(píng)分診斷冠脈病變的特異性均高達(dá)80﹪；綜合藥物因素的影響后Duke評(píng)分的特異性仍高達(dá)80﹪。對(duì)于左主干病變、三支病變和包括前降支在內(nèi)的雙支病變的診斷，Duke評(píng)分有很高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值，而且這種價(jià)值不受患者性別、年齡以及是否應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或利尿劑的影響。因此，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke評(píng)分可用于臨床判斷有無冠心病及其嚴(yán)重程度，并可以利用Duke評(píng)分評(píng)估冠心病患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者的治療與隨訪做出完整計(jì)劃。

(參考文獻(xiàn)：Circ 2008;117:103; EurHeart J 2011;31:2984 & 2011;32:810)

目的：確定通過血運(yùn)重建后可以重新恢復(fù)功能的冬眠心肌。

方法的選擇：

1. MRI：敏感性85%，特異性75%；

2. PET：敏感性90%，特異性65%；

3. SPECT：敏感性85%，特異性60%；

4. 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)：特異性80%，敏感性80%；

點(diǎn)評(píng)：

1. 對(duì)心肌活性的評(píng)估，無射線暴露的核磁MRI和多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)的總體敏感性和特異性并不低于有射線暴露的PET和和SPECT；

2. 對(duì)冠心病患者，冬眠心肌的評(píng)估并不能預(yù)測(cè)冠脈搭橋優(yōu)于內(nèi)科治療的得益(NEJM2011;364:1617)，也就是說：心肌活性的評(píng)估，有利于搭橋決策（有存活的、通過冠脈搭橋才能恢復(fù)功能的心肌，才冠脈搭橋，下游的心肌都?jí)乃懒?，血運(yùn)重建沒有意義。），但并不意味著，通過以上這些評(píng)估手段后，能預(yù)測(cè)冠脈搭橋優(yōu)于內(nèi)科治療的得益；

3. PET雖然可以從代謝水平看心肌的活性，但在總體特異性和敏感性上，并無優(yōu)勢(shì)。

（參考文獻(xiàn)：

NEJM 2008;359:2324; 

Circ 2010;121:2509; 

Lancet2012;379:453）

對(duì)胸痛患者，CT冠脈造影（CTA）對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者的敏感性是100%，特異性是54%。所以，CTA對(duì)ACS的陰性預(yù)測(cè)值是100%，陽性預(yù)測(cè)值僅17% (JACC2009;53:1642)。與功能性的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相比，CTA的有點(diǎn)是縮短了患者的住院天數(shù)，但增加了冠脈造影、支架和射線暴露。

對(duì)門診有癥狀的胸痛患者，與功能性的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相比，CTA增加了冠脈造影、支架和射線暴露問題，其最終的“費(fèi)用-效益比”與無射線暴露、無需造影劑的先比，大致相同。

與CTA不一樣，核磁無需用碘離子造影劑、無射線暴露也無需心率控制。增強(qiáng)的核磁（用造影劑，但安全性至少比CTA所用的碘離子造影劑高倍。）可評(píng)價(jià)左室功能（早期：微血管阻塞；晚期，心梗），總體敏感性和特異性與CTA大致相當(dāng)。核磁的主要問題是所用的時(shí)間較長(zhǎng)。

(參考文獻(xiàn)：

CACS; NEJM 2012;366:294; 

JAMA2012;308:788)

估計(jì)冠狀動(dòng)脈的鈣化程度和范圍，幫助評(píng)估斑塊負(fù)荷；

對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者，鈣化積分的敏感性是91%，特異性僅49%，因此，有較高陰性預(yù)測(cè)在的鈣化積分陰性可幫助排除冠狀動(dòng)脈疾病；

鈣化積分可為冠心病患者的危險(xiǎn)分層提供額外的價(jià)值(JAMA 2004;291:210)；

ACC/AHA指南指出：對(duì)Framingham評(píng)分10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%、無癥狀的中度危險(xiǎn)患者，評(píng)估鈣化積分是合理的，但對(duì)10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)為16%-10%的患者，鈣化積分的價(jià)值尚存疑問(Circ 2010;122:e584)。

附表：冠狀動(dòng)脈疾病無創(chuàng)評(píng)估的利弊分析

綜合各項(xiàng)利弊，在冠心病胸痛的無創(chuàng)評(píng)估中，提供冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)狹窄的CT冠脈造影（CTA）不優(yōu)于功能學(xué)檢測(cè)檢查手段。對(duì)中低?；颊撸珻TA的敏感性和特異性雖然高于功能的ETT，但胸痛處理的正確臨床路徑，更要考慮的是危險(xiǎn)因素和功能障礙：缺血癥狀、缺血的等同和缺血相關(guān)危險(xiǎn)癥狀，而不僅僅是簡(jiǎn)單的斑塊大小、管腔狹窄程度——因?yàn)楝F(xiàn)代文明社會(huì)，動(dòng)脈粥樣硬化病理過程從我們出生后不久就開始，成年危險(xiǎn)人群的冠狀動(dòng)脈完全干凈情況，不多見。