盧嘉琪
急重癥世界出品
心臟驟停是一種高死亡率的災(zāi)難性事件。在過去的幾十年里，存活率有所提高；然而，死亡率仍然很高，存活率存在很大的差異。目前迫切需要改善心臟驟停后的治療，與患者管理和神經(jīng)預(yù)測(cè)相關(guān)的知識(shí)存在多方面的差距。
心臟驟停后的神經(jīng)損傷可分為三個(gè)一般階段：(1)停搏期間的缺血性損傷，(2)即刻再灌注損傷[從自主循環(huán)延遲恢復(fù)(ROSC)開始，持續(xù)數(shù)小時(shí)]，(3)延遲性腦缺血再灌注損傷(ROSC后數(shù)小時(shí)開始，12-24小時(shí)達(dá)高峰，最長(zhǎng)持續(xù)5天)。心臟驟停綜合征包括不同程度的腦損傷、循環(huán)功能障礙以及多器官缺血/再灌注損傷和功能障礙。在成功的心臟復(fù)蘇后，臨床管理的重點(diǎn)是確定心跳驟停的根本原因，采用針對(duì)患者和疾病的治療方法，以及預(yù)防繼發(fā)性腦損傷?，F(xiàn)在人們普遍認(rèn)為，心臟驟停后再灌注損傷的窗口可延長(zhǎng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。
絕大多數(shù)成功從心臟驟停中復(fù)蘇的人最初是由于缺氧缺血性腦病(HIE)而昏迷。40-60%的死亡患者因神經(jīng)功能不良而停止生命維持治療(WLST)。據(jù)估計(jì)，其中近20%的病例可能涉及不準(zhǔn)確和過于悲觀的預(yù)測(cè)。在這種情況下，生死決策需要有關(guān)于有意義和令人滿意的神經(jīng)恢復(fù)可能性的準(zhǔn)確信息。在這里，我們回顧了心臟驟停結(jié)局和重度HIE昏迷患者預(yù)測(cè)預(yù)后的現(xiàn)狀。
死亡率的趨勢(shì)
從歷史上看，心臟驟停后的生存前景是嚴(yán)峻的。目前心臟驟停的總體存活率約為10.4%，是美國(guó)主要的死亡原因之一。然而，隨著治療性體溫調(diào)節(jié)(TTM)、繼發(fā)性腦損傷更積極的治療和多模式預(yù)測(cè)的加入，死亡率在過去20年中有所下降。從2005年到2012年，可電擊和不可電擊心律的心臟驟停存活率都有所增加，總體存活率從5.7%增加到9.8%（圖1）。心臟驟停后嚴(yán)重神經(jīng)損傷率也有所下降（圖2）。
圖1. 未按日歷年調(diào)整的醫(yī)院存活率。觀察到的出院存活率在整個(gè)隊(duì)列中進(jìn)行了比較，并分別針對(duì)可電擊（心室顫動(dòng)（VF）和無(wú)脈室性心動(dòng)過速（VT））和不可電擊（心臟停搏和無(wú)脈電活動(dòng)（PEA））心臟驟停節(jié)律進(jìn)行了比較。
圖2. 神經(jīng)結(jié)果的趨勢(shì)。與出院時(shí)大腦功能類別得分為1（很少或沒有神經(jīng)功能殘疾）相比，隨著時(shí)間的推移，神經(jīng)功能殘疾的發(fā)生率有顯著下降趨勢(shì)（P為0.01）。
心臟驟停后的存活率最終取決于幾個(gè)因素，如心臟驟停的地點(diǎn)、是否接近急救人員、可點(diǎn)擊心律能否獲得除顫以及旁觀者心肺復(fù)蘇(CPR)的質(zhì)量。心臟驟停的地點(diǎn)對(duì)生存至關(guān)重要。在醫(yī)院經(jīng)歷心臟驟停的患者比在院外心臟驟停的患者更有可能存活(26%比10%)。醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行復(fù)蘇，這種情況在院內(nèi)驟停時(shí)發(fā)生得更頻繁，也導(dǎo)致更高的生存率和更好的神經(jīng)學(xué)結(jié)果（21%比8%）。院外心臟驟停(OHCA)大多發(fā)生在患者家中(70%)，較少發(fā)生在公共場(chǎng)所或療養(yǎng)院，大約一半的病例沒有目擊者。無(wú)目擊者心臟驟停會(huì)導(dǎo)致無(wú)血流時(shí)間延長(zhǎng)和高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的延遲，從而導(dǎo)致HIE惡化和更高的死亡率。
意識(shí)障礙
嚴(yán)重而持久的意識(shí)障礙(即長(zhǎng)期昏迷)是心肺復(fù)蘇成功后最令人擔(dān)心的結(jié)果。持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)，現(xiàn)在被稱為無(wú)反應(yīng)性覺醒綜合征(UWS)，是一種睜眼無(wú)意識(shí)的狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，在缺乏足夠的丘腦皮質(zhì)活動(dòng)來支持意識(shí)的情況下，反射性和自主腦干活動(dòng)會(huì)恢復(fù)。實(shí)際上，所有長(zhǎng)期昏迷的患者從深度昏迷狀態(tài)過渡到PVS/UWS，通常沒有睜眼或?qū)μ弁吹姆磻?yīng)。眼睛可能是睜開的，有明顯的睡眠或清醒周期，有自發(fā)的呼吸，以及打哈欠、眨眼、做鬼臉和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)。雖然所有昏迷的原因，包括中風(fēng)、創(chuàng)傷和癲癇，都可以導(dǎo)致RVS/UWS，但心臟驟停后的HIE一直被認(rèn)為是最不利于恢復(fù)的。從昏迷中恢復(fù)通常被定義為始終如一和令人信服地遵循命令的能力，盡管某些行為，例如定向眼球運(yùn)動(dòng)和張口說話，也被認(rèn)為代表意志意識(shí)行為。
最低意識(shí)狀態(tài)(MCS)是與PVS/UWS相關(guān)的“灰色地帶”過渡狀態(tài)。MCS偶爾是一個(gè)長(zhǎng)期的狀態(tài)，但更多的時(shí)候，它是從昏迷到完全意識(shí)恢復(fù)的過渡狀態(tài)。在最簡(jiǎn)單的層面上，它被用來描述一個(gè)可以理解、執(zhí)行和遵循命令，或者跟蹤移動(dòng)的物體，但實(shí)際上什么都不做的患者。大多數(shù)MCS患者仍臥床不起，有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，需要管飼。在一項(xiàng)關(guān)于所有昏迷原因的5年結(jié)果的研究中，三分之一進(jìn)展為MCS的患者在接下來的一年中經(jīng)歷了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)一步恢復(fù)，包括部分獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力。因此，MCS不應(yīng)該被認(rèn)為是永久性的，即使在昏迷發(fā)生一年后也是如此。
一種名為昏迷反應(yīng)量表(CSR)的工具可以識(shí)別出在接下來的兩年里意識(shí)恢復(fù)的可能性增加的行為。然而，CSR在MCS患者中不起作用。MCS缺乏顯著的預(yù)后標(biāo)志物，這促使人們討論將MCS分為MCS陰性和MCS陽(yáng)性兩種類型。MCS陰性表示低水平的有意行為，如視覺追求和有害刺激的定位，而MCS陽(yáng)性表示復(fù)雜的有意行為，如命令跟隨或言語(yǔ)表達(dá)。
認(rèn)知障礙與功能缺陷
心臟驟停后發(fā)生缺血性損傷后，患者往往會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知和功能障礙。認(rèn)知功能障礙是由缺氧、缺血和再灌注引起的神經(jīng)元損傷引起的。在康復(fù)早期，這種功能障礙主要是由選擇性海馬體損傷引起的，發(fā)生在72小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為即刻記憶缺陷。然而，在以后的時(shí)間點(diǎn)上，患者通常會(huì)在廣泛的認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)出損害，特別是記憶和執(zhí)行功能，這表明更多的全局認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知能力的改善主要發(fā)生在前3個(gè)月內(nèi)，記憶功能在6個(gè)月到1年后幾乎沒有顯著變化。
當(dāng)心臟驟停后早期出現(xiàn)中度到嚴(yán)重的認(rèn)知障礙時(shí)，記憶功能障礙被證明會(huì)持續(xù)多年，在某些情況下，會(huì)以驚人的速度逐漸下降。在一項(xiàng)研究中，29%的患者在心臟驟停4年后出現(xiàn)認(rèn)知障礙，隨著時(shí)間的推移，有加速進(jìn)行性喪失認(rèn)知功能障礙的趨勢(shì)，類似于阿爾茨海默病。心臟驟停后認(rèn)知功能下降增加的預(yù)測(cè)因素包括年齡較大、ROSC時(shí)間較長(zhǎng)以及住院時(shí)間延長(zhǎng)。由于未知的原因，女性在心臟驟停后出院時(shí)的認(rèn)知、功能和精神結(jié)果較差。在缺血性中風(fēng)中也有類似的觀察結(jié)果。
在精神健康問題中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和焦慮在心臟驟停后很常見。與沒有腦損傷的情況下復(fù)蘇的心臟驟?；颊呦啾?，在心臟驟停后經(jīng)歷嚴(yán)重HIE的患者會(huì)經(jīng)歷更嚴(yán)重的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后障礙。據(jù)報(bào)道，60%的青壯年CA幸存者經(jīng)歷了中度到重度的焦慮。
長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為大多數(shù)心臟驟停幸存者會(huì)持續(xù)處于昏迷狀態(tài)或留下嚴(yán)重認(rèn)知障礙，與此相反，一些研究表明，一些心臟驟停幸存者有可能恢復(fù)得很好。大多數(shù)心臟驟停的幸存者被歸類為預(yù)后良好(即走路和說話)，但在接受神經(jīng)心理學(xué)檢查時(shí)，都有顯著的認(rèn)知缺陷。然而，合適的病人在合適的情況下，一些心臟驟停的幸存者可以做得非常好。在一項(xiàng)對(duì)133名經(jīng)歷了HCA并接受TTM治療的患者的研究中，77名患者(58%)在20個(gè)月時(shí)仍活著。在這些人中，60%的人被確定已經(jīng)恢復(fù)了正常的認(rèn)知功能。那些在心臟驟停時(shí)有工作的人，79%的人已經(jīng)回到了他們的工作崗位，這突顯了他們認(rèn)知功能的恢復(fù)。一項(xiàng)類似的研究跟蹤了47名心室顫動(dòng)心臟驟停的長(zhǎng)期幸存者(中位數(shù)為7.8年后)，報(bào)告了非常好的認(rèn)知功能。盡管長(zhǎng)期記憶和學(xué)習(xí)效率的得分低于一般人群，但幾乎所有人在功能上都是獨(dú)立的，并且在簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查中得分正常。至少，這些研究應(yīng)該提示臨床醫(yī)生要注意自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言，而不是假設(shè)心臟驟停后的存活總是會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的破壞。
治療目標(biāo)決策制定
大多數(shù)心臟驟停后的死亡是基于患者的神經(jīng)狀況不會(huì)改善的假設(shè)而主動(dòng)停止維持生命的治療的結(jié)果。關(guān)于是否停止生命支持或?qū)で笫孢m措施的決策很大程度上受到?jīng)Q策者被告知的內(nèi)容的影響。對(duì)臥床狀態(tài)下的長(zhǎng)期昏迷進(jìn)行措辭強(qiáng)硬、悲觀的描述將促使人們撤回維持生命的治療，這可能會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化照顧者的悲觀情緒，并創(chuàng)造自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言。另一方面，即使在形勢(shì)看起來黯淡的情況下，抱著希望也會(huì)促使一些決策者想要繼續(xù)前進(jìn)。這一現(xiàn)實(shí)鮮明地提醒我們，有必要為心跳驟?；杳缘男掖嬲咛峁?zhǔn)確的神經(jīng)預(yù)后評(píng)估。當(dāng)我們說沒有希望的時(shí)候，我們有多少次是錯(cuò)誤的？證據(jù)清楚地表明，心臟驟?；杳缘男掖嬲卟粌H有可能恢復(fù)意識(shí)，而且有些人還可以繼續(xù)有顯著的恢復(fù)并恢復(fù)高質(zhì)量的生活。迫切需要更準(zhǔn)確的決策支持工具，以幫助家庭在心臟驟停后的最初幾天或幾周內(nèi)決定何時(shí)繼續(xù)支持性治療或取消這種支持。在接下來的部分中，我們將描述目前的治療標(biāo)準(zhǔn)，使用多模式策略來評(píng)估心跳驟?；杳孕掖嬲叩念A(yù)后。
有五種基本方法可以用來評(píng)估心臟驟停后不可逆腦損傷的程度和嚴(yán)重程度：(1)停用鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的神經(jīng)學(xué)檢查，(2)連續(xù)腦電圖(EEG)，(3)神經(jīng)元損傷的血清生物標(biāo)志物，(4)磁共振(MR)腦成像，(5)體感誘發(fā)電位(SSEP)檢測(cè)。結(jié)合使用，這些模式可以用多模式方法來預(yù)測(cè)缺氧缺血性腦損傷的結(jié)果（圖3）。
圖3. 多模式方法評(píng)估低溫治療后昏迷幸存者的預(yù)后。評(píng)估低溫治療后昏迷幸存者預(yù)后的多模式方法理想情況下應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并結(jié)合使用腦電圖（EEG）和體感誘發(fā)電位、生物標(biāo)志物（神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100β蛋白）的測(cè)量以及磁共振成像（MRI）。
對(duì)昏迷的HIE患者進(jìn)行預(yù)后測(cè)試的主要目的是準(zhǔn)確識(shí)別沒有康復(fù)希望的患者。然而，由于人們對(duì)自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言的認(rèn)識(shí)日益增強(qiáng)，人們?cè)絹碓讲辉敢鈱⑻嗟臋?quán)重歸因于對(duì)結(jié)果的單一不利預(yù)測(cè)。例如，如果在SSEP測(cè)試或腦電圖突發(fā)抑制(BS)檢查中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)N20電位缺失后，常規(guī)地取消維持生命的治療，那么死亡率將接近100%，而有機(jī)會(huì)康復(fù)的患者將被錯(cuò)過。這是目前專家們強(qiáng)調(diào)心臟驟停后神經(jīng)預(yù)后測(cè)試的多模式方法與觀望方法相結(jié)合的主要原因之一，這種方法允許臨床檢查中的趨勢(shì)變化。
臨床檢查
臨床檢查是判斷心臟驟停后預(yù)后必不可少的第一步。治療性低溫和通常需要的鎮(zhèn)靜會(huì)抑制大腦功能，并可能掩蓋更高水平的大腦功能。此外，在心臟驟停后的前48小時(shí)內(nèi)，運(yùn)動(dòng)和腦干反射消失的情況通常會(huì)自動(dòng)恢復(fù)。因此，建議在心臟驟停后至少等待72小時(shí)，才能在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行第一次神經(jīng)學(xué)檢查。心臟驟停后(停藥后>48小時(shí))昏迷延遲蘇醒的危險(xiǎn)因素包括腎功能不全、高齡和復(fù)蘇后休克。即使在停止鎮(zhèn)靜的情況下，醫(yī)生也應(yīng)該考慮那些可能會(huì)可逆地抑制大腦功能并擾亂神經(jīng)檢查的因素的可能作用，包括感染、發(fā)熱和代謝紊亂，如腎功能或肝功能衰竭。
對(duì)昏迷患者進(jìn)行徹底的神經(jīng)學(xué)評(píng)估，包括對(duì)清醒狀態(tài)、言語(yǔ)表達(dá)能力、聽從指令的能力、腦干反射、疼痛反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)估。其中，腦干反射和對(duì)疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是最有用的。在不服從命令的昏迷患者中，定位于痛苦刺激的能力是有利結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另一方面，角膜反射和瞳孔反射的缺失是心臟驟停后預(yù)后不良的兩個(gè)最有力的臨床預(yù)測(cè)因子。尤其是瞳孔光反射的缺失，準(zhǔn)確率很高，假陽(yáng)性率小于1%(即預(yù)測(cè)意識(shí)沒有恢復(fù)的機(jī)會(huì)，而實(shí)際上患者確實(shí)恢復(fù)了)，是所有不良臨床體征中最低的。自動(dòng)紅外線瞳孔測(cè)量?jī)x比標(biāo)準(zhǔn)的臨床評(píng)估更準(zhǔn)確，因?yàn)樗试S對(duì)瞳孔光反射進(jìn)行定量測(cè)量。神經(jīng)預(yù)后不良的另一個(gè)重要臨床指標(biāo)是肌陣攣持續(xù)狀態(tài)癲癇(SE)，表現(xiàn)為持續(xù)性、多灶性、突發(fā)性和短暫的不自主肌肉痙攣。當(dāng)心臟驟停后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)時(shí)，前景一直被認(rèn)為近乎無(wú)望。然而，最近的數(shù)據(jù)表明，在治療性體溫調(diào)節(jié)和積極支持下，高達(dá)9%的患者能夠恢復(fù)意識(shí)。肌陣攣有多種表現(xiàn)，觀察者間的可靠性較差。有必要澄清心臟驟停后意外運(yùn)動(dòng)的病因?qū)W。
神經(jīng)學(xué)檢查對(duì)于評(píng)估大腦功能的當(dāng)前狀態(tài)是必不可少的，但它不能總是準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)未來，也不應(yīng)該成為決定預(yù)后的唯一評(píng)估。隨著時(shí)間的推移，改進(jìn)一個(gè)有用的積極指標(biāo)，但這些發(fā)現(xiàn)可能是微妙的、不可靠的，非專家很難解釋。因此，建議采用多模態(tài)方法進(jìn)行預(yù)測(cè)。檢查結(jié)果結(jié)合輔助測(cè)試，包括腦電圖、SSEP、血清生物標(biāo)記物和神經(jīng)成像，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估不可逆腦損傷的程度。
連續(xù)視頻腦電監(jiān)護(hù)
腦電圖(EEG)是一種相對(duì)便宜、容易獲得的非侵入性測(cè)試，除了預(yù)測(cè)預(yù)后的作用外，還具有雙重價(jià)值，因?yàn)樗軌蜃R(shí)別癲癇發(fā)作和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。連續(xù)的長(zhǎng)期視頻腦電圖監(jiān)測(cè)(cEEG)更難獲得，但很可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于現(xiàn)場(chǎng)腦電圖評(píng)估，這大大提高了癲癇檢測(cè)的靈敏度。在高達(dá)40%的心臟驟?；颊咧?，可以檢測(cè)到中毒后SE、全身性周期性放電和EEG軌跡上的惡性模式，如全面背景抑制和BS。早期發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，最早可能在心臟驟停后4小時(shí)開始，最晚可能在48小時(shí)后開始，這與預(yù)后不佳有關(guān)。其他癲癇樣特征，如尖波、多棘波和心臟驟停后的棘波，也與不良預(yù)后有關(guān)。相反，腦電圖隨著時(shí)間的推移從不連續(xù)的模式(有背景抑制的周期)發(fā)展到連續(xù)的模式意味著良好的預(yù)后。腦電圖的另一個(gè)積極指標(biāo)是背景活動(dòng)質(zhì)量對(duì)物理刺激的反應(yīng)性(或變化)，如捏或拍手。然而，腦電圖的反應(yīng)性受到對(duì)神經(jīng)學(xué)家專業(yè)知識(shí)的依賴進(jìn)行解釋的限制，在再現(xiàn)刺激方面沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)化。
腦電背景活動(dòng)反映了全腦功能，更健康的活動(dòng)表現(xiàn)為更高的腦電功率和幅度。低電壓BS、具有相同脈沖波的BS和自發(fā)不連續(xù)的背景似乎與不良結(jié)局密切相關(guān)。相比之下，連續(xù)背景對(duì)覺醒的預(yù)測(cè)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，所有腦電圖持續(xù)在12h的患者最終都恢復(fù)了意識(shí)，對(duì)良好的6個(gè)月預(yù)后的特異度為100%，敏感度為71%。還觀察到，持續(xù)的背景活動(dòng)可能意味著更好的預(yù)后，即使在SE的狀態(tài)下，SE通常被認(rèn)為是對(duì)缺氧后心臟驟?；颊卟焕陌l(fā)現(xiàn)。
由于缺氧缺血性損傷后癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加(一個(gè)系列中有20%)，cEEG在心臟驟停后更常用，現(xiàn)在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的最新指南中推薦使用cEEG。由于cEEG對(duì)于非神經(jīng)科醫(yī)生來說可能很難解釋，所以振幅綜合腦電圖可能更適合在床邊解釋。早期恢復(fù)正常的幅度積分腦電圖模式有助于預(yù)測(cè)良好的神經(jīng)預(yù)后，正?；』蜓舆t恢復(fù)表明預(yù)后較差。有研究報(bào)道，在ROSC后24h內(nèi)回復(fù)連續(xù)正常電壓(振幅>10μV，頻率>5 Hz)，對(duì)預(yù)測(cè)良好預(yù)后有較高的敏感性和特異性。
對(duì)腦電圖軌跡的良惡性定義進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和推廣的關(guān)鍵。美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)學(xué)會(huì)將腦電抑制的背景電壓定義為<10μv，并將模式分為連續(xù)、不連續(xù)、近連續(xù)、突發(fā)衰減< span=''>/突發(fā)抑制和抑制。大多數(shù)研究表明，持續(xù)性BS(>24h)幾乎總是準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)不良的神經(jīng)結(jié)局，假陽(yáng)性率接近0%，盡管一些較小的單中心研究與此相矛盾。定義不同腦電圖背景模式的地方標(biāo)準(zhǔn)的可變性很可能是造成這種情況以及研究和實(shí)踐中差異的一個(gè)原因。
EEG可能會(huì)受到藥物鎮(zhèn)靜干擾的影響，而治療性低溫對(duì)EEG的影響較小，因此在心臟驟停后啟動(dòng)EEG的最佳時(shí)機(jī)存在一些爭(zhēng)議。即使在TTM下的前24小時(shí)，對(duì)腦電活動(dòng)沒有顯著影響的鎮(zhèn)靜劑濃度是咪達(dá)唑侖(0.1-0.2 mg/kg/h)或異丙酚(2-3 mg/kg/h)。
體感誘發(fā)電位
SSEP檢測(cè)是評(píng)估缺氧缺血性腦損傷預(yù)后的一種有價(jià)值但使用頻率較低的預(yù)后工具。SSEP對(duì)鎮(zhèn)靜和低體溫的影響相對(duì)不敏感，不影響其預(yù)后價(jià)值。SSEP是一種小的(<10到50μv)電信號(hào)，可以在外周刺激后從頭皮記錄下來，通常是從手腕的正中神經(jīng)開始的。早期潛伏期誘發(fā)電位記錄在同側(cè)肘部erb點(diǎn)、臂叢或頸髓，而診斷有用的n20電位記錄在對(duì)側(cè)中央后回。值得注意的是，n20皮層反應(yīng)只有在存在外周和脊髓反應(yīng)時(shí)才有用；它們可能會(huì)< span=''>受到周圍神經(jīng)損傷的影響。SSEP的一個(gè)局限性是它的重復(fù)性。并不是所有的中心都配備了進(jìn)行SSEP測(cè)試的設(shè)備，記錄的解釋應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)生理學(xué)家來完成。讀數(shù)和采集的不一致是可能的，可能與噪聲水平和ICU電氣設(shè)備有關(guān)。
SSEP是心臟驟停后神經(jīng)預(yù)后不良的最好的研究和驗(yàn)證的預(yù)測(cè)因子。目前一致認(rèn)為，雙側(cè)皮層N20電位在停搏后72小時(shí)以上缺失時(shí)，幾乎總是預(yù)示著較差的遠(yuǎn)期神經(jīng)預(yù)后和意識(shí)恢復(fù)失敗。這項(xiàng)測(cè)試有很強(qiáng)的特異性，據(jù)報(bào)道假陽(yáng)性率接近0%，但SSEP預(yù)測(cè)不良預(yù)后的敏感性可能下降到接近50%，許多心臟驟停后預(yù)后不良的患者保留了N20誘發(fā)電位。然而，關(guān)于測(cè)試的最佳時(shí)間存在分歧，因?yàn)橛幸恍┳C據(jù)表明，冷卻或復(fù)溫階段沒有N20電位的情況可能會(huì)在稍后重新出現(xiàn)，這為SSEP測(cè)試前等待>72小時(shí)提供了支持。
SSEP測(cè)試的效用主要是為了識(shí)別面臨無(wú)望情景的患者，這可能有助于面臨治療目標(biāo)決策的家庭。到目前為止，SSEP還沒有被認(rèn)為有助于預(yù)測(cè)有利的結(jié)果。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，N20波形的幅度可能與心臟驟停后損傷的嚴(yán)重程度成反比。研究顯示，12小時(shí)的高振幅N20電位以高靈敏度預(yù)測(cè)6個(gè)月后的良好結(jié)果，當(dāng)SSEP振幅與良性腦電圖描記相結(jié)合時(shí)，可獲得進(jìn)一步的敏感性。相反，低振幅N20結(jié)合異常腦電圖模式可預(yù)測(cè)不良預(yù)后，假陽(yáng)性率為0%。還需要進(jìn)一步的工作來證實(shí)高N20振幅可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)有利的結(jié)果。
神經(jīng)元損傷的血清生物標(biāo)志物
幾個(gè)神經(jīng)元損傷的血清生物標(biāo)志物可以觀察心臟驟停后神經(jīng)損傷的程度。使用生物標(biāo)記物的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，它們很容易通過血液測(cè)試獲得。然而，由于缺乏準(zhǔn)確性，它們的預(yù)后效用受到限制。
神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)。NSE是神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)志物，用于預(yù)測(cè)心臟驟停后昏迷患者的預(yù)后。血清NSE水平通常在ROSC后24小時(shí)達(dá)到峰值，中心通常在24、48和72小時(shí)測(cè)量水平。在預(yù)后不良的患者中，NSE水平持續(xù)升高，在停搏后72小時(shí)內(nèi)血清NSE水平超過33μg/L被普遍認(rèn)為是預(yù)后不良的臨界值。在較新的治療性低溫時(shí)代，與常溫患者相比，降溫后心臟驟停患者的血清NSE水平顯著降低。由于傳統(tǒng)的33μg/L臨界值的假陽(yáng)性率高達(dá)30%，TTM的出現(xiàn)給預(yù)測(cè)低溫治療患者不良預(yù)后的最合適NSE臨界值帶來了挑戰(zhàn)。在接受TTM治療的患者中，血清NSE濃度大于90μg/L可預(yù)測(cè)死亡或意識(shí)喪失，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99%，敏感性為48%。
NSE作為一種預(yù)測(cè)工具也有其局限性。HIE不是血清NSE升高的唯一原因；其他原因包括腫瘤或溶血，因?yàn)檫@種蛋白也存在于紅細(xì)胞中。此外，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室間NSE檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化也存在懷疑。被送往不同實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析的同一血液樣本被發(fā)現(xiàn)在血清NSE檢測(cè)結(jié)果上有高達(dá)30%的差異，這可能是文獻(xiàn)中報(bào)道的不同閾值的一個(gè)因素。這項(xiàng)檢測(cè)作為臨床醫(yī)生有用的工具有其作用，目前仍是作為多模式預(yù)測(cè)方法的一部分推薦的唯一生物標(biāo)記物。
S-100β。S-100β是一種星形膠質(zhì)蛋白，當(dāng)在心臟驟?；颊叩难褐邪l(fā)現(xiàn)高濃度時(shí)，它被認(rèn)為是預(yù)后不良的指標(biāo)。心臟驟停后72h血清S-100β濃度高的昏迷患者被認(rèn)為有顯著的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，盡管建議的最佳臨界值從大于0.2到1.5μg/L不等。S-100β也存在于體內(nèi)的其他組織中，這限制了它的用途。S-100β用于治療性低溫患者的預(yù)后以及與NSE的比較仍然是一個(gè)持續(xù)的研究領(lǐng)域。
神經(jīng)絲輕鏈(NFL)。由于減少溶血的檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，最近的大型前瞻性研究已經(jīng)確定NFL蛋白是預(yù)測(cè)心臟驟停后預(yù)后的高靈敏度和高特異性的預(yù)期生物標(biāo)志物。以50pg/mL為最佳臨界值，診斷不良結(jié)局的特異性為82%，敏感性為72%。與預(yù)后良好的患者相比，神經(jīng)功能預(yù)后不良的患者NFL高14倍(685±1787比49±111pg/mL)。未來的研究還需要證實(shí)這些初步發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)該更多地關(guān)注NFL蛋白作為心臟驟停后預(yù)后的指導(dǎo)作用。
磁共振成像
磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是診斷缺氧心臟驟停后腦損傷最有前途的成像方法。CT在這些病例中通常是非診斷性的，而MRI對(duì)缺血性改變極其敏感。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值圖和DWI的使用使MRI在顯示腦損傷以及量化損傷程度方面取得了成功（圖4）。DWI上的高信號(hào)區(qū)代表ADC降低的區(qū)域，這意味著水分子在受損細(xì)胞膜上的擴(kuò)散受損。這是已知的缺氧缺血性腦損傷繼發(fā)細(xì)胞毒性水腫的后果。FLAIR或液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)是一種T2加權(quán)MR圖像，其液體信號(hào)被抑制，從而能夠以更高的特異性顯示腦室周圍病變。彌漫性異常的DWI和FLAIR，以及異常的ADC值，高度提示預(yù)后不良。
圖4. 心臟驟停后7小時(shí)拍攝的昏迷患者的MRI圖像。（A） 表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖顯示ADC的區(qū)域特異性差異。藍(lán)色區(qū)域顯示降低的ADC值。（B） 彌散加權(quán)成像（DWI）圖像。注意此處的高信號(hào)區(qū)，最明顯的是尾狀核、殼核、丘腦和枕灰質(zhì)。（C） T2加權(quán)像。這里仍然可以看到細(xì)微的高信號(hào)，尤其是丘腦。
預(yù)測(cè)不良結(jié)局的臨界值或閾值取決于確定的ADC值的臨界值。目前文獻(xiàn)中存在用于創(chuàng)建ADC閾值的各種方法：這些方法包括分析整個(gè)大腦的ADC值，分析大腦中觀察到的亞閾值下ADC值的比例，或分析缺氧性腦損傷期間最常受影響的灰質(zhì)區(qū)域的ADC值絕對(duì)值(每個(gè)區(qū)域都有自己建議的ADC值臨界值)，包括深灰核和枕葉皮質(zhì)。
MRI檢查的時(shí)機(jī)也是影響其預(yù)后價(jià)值的重要因素。對(duì)動(dòng)物模型的研究表明，ROSC后，最敏感腦區(qū)的ADC值可能立即恢復(fù)正常，一段時(shí)間后可觀察到ADC值的繼發(fā)性下降。在人類中，DWI成像已被證明在ROSC后48小時(shí)以上進(jìn)行時(shí)是最有效的；這反映在目前的指南中，建議在心臟驟停后2-6天進(jìn)行DWI成像。
一項(xiàng)前瞻性驗(yàn)證性研究比較了125例心搏驟停昏迷患者的MRI預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)DWI MRI閾值為650×10?6mm2/s≥腦體積的10%，可區(qū)分預(yù)后好與差的患者，特異性為100%，敏感性為81%。這明顯好于臨床檢查，臨床檢查的特異性為100%，而敏感性為43%。
綜合考慮：多模態(tài)評(píng)估
一些研究小組已經(jīng)檢查了心臟驟停后臨床、影像學(xué)、生物標(biāo)記物和神經(jīng)生理學(xué)結(jié)果的各種組合的預(yù)測(cè)性能。最近的證據(jù)表明，當(dāng)收集到至少一個(gè)臨床癥狀、一個(gè)腦電圖發(fā)現(xiàn)、NSE峰值水平和SSEP時(shí)，預(yù)后的準(zhǔn)確性更高。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過使用多模式方法，可以提高識(shí)別注定結(jié)局不佳的患者的敏感度。SSEP檢測(cè)雙側(cè)缺失N20電位，CT灰質(zhì)/白質(zhì)Hounsfield單位比值<1.21，或< span=''>異常腦電圖模式，可使71%的預(yù)后不良的患者被識(shí)別，而單獨(dú)使用SSEP檢測(cè)僅為58%。多中心ProNeCA試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，要求≥2異常檢測(cè)來預(yù)測(cè)6個(gè)月后不良結(jié)局與0%的假陽(yáng)性率有關(guān)。然而，較高的特異性是以敏感性為代價(jià)的，因?yàn)橹挥?9%的預(yù)后不佳的患者被識(shí)別出來，而使用先前定義的ERC-ESICM逐步方法的患者中，這一比例為63%。迫切需要復(fù)雜的決策支持系統(tǒng)，能夠整合上述臨床、影像、生物標(biāo)記物和神經(jīng)生理學(xué)數(shù)據(jù)，并將其轉(zhuǎn)化為神經(jīng)結(jié)果的有意義的預(yù)測(cè)。
從先前研究來看，心臟驟停導(dǎo)致的缺氧缺血性腦病(HIE)會(huì)破壞大腦，幾乎沒有恢復(fù)的潛力。然而，隨著TTM用于神經(jīng)保護(hù)的出現(xiàn)，死亡率逐漸下降，越來越多的研究顯示出較好的結(jié)果。這些改善的結(jié)果可能是大腦功能改善的結(jié)果，以及隨著心臟驟?；颊咴絹碓蕉嗟乇灰暈闈撛诘纳婺芰?，獲得心臟和危重治療干預(yù)的機(jī)會(huì)增加了。隨著我們?cè)谛呐K驟停急性期評(píng)估腦損傷的工具有所改進(jìn)，我們需要更好的方法將這些信息轉(zhuǎn)化為對(duì)復(fù)蘇潛力的準(zhǔn)確估計(jì)。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)于2019年發(fā)起的治療昏迷運(yùn)動(dòng)是首個(gè)全球公共衛(wèi)生倡議，旨在解決昏迷作為可治療醫(yī)療實(shí)體的統(tǒng)一概念。目前正在研究能夠更準(zhǔn)確評(píng)估大腦功能、可塑性和恢復(fù)能力的新技術(shù)，有望改善預(yù)后系統(tǒng)和支持決策（表1）。我們預(yù)測(cè)，醫(yī)生和科學(xué)家的共同努力將有助于創(chuàng)造更好的治療方法，將HIE后的繼發(fā)性腦損傷降至最低，并促進(jìn)意識(shí)障礙的恢復(fù)。
來源：doi: 10.1111/nyas.14699
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