患者女、１９歲，心悸２年。體檢無結(jié)構(gòu)性心臟病。

圖2(Ａ～Ｅ)為連續(xù)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)記錄。

請(qǐng)分析心電圖，做出最可能的診斷與鑒別診斷。

心電圖解析：

本例心電圖特點(diǎn)：

1、心率150bpm（圖1）QRS時(shí)間＜0.11s，形態(tài)正常，為窄QRS心動(dòng)過速，1：1房室傳導(dǎo)。

2、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ及全部胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P‘倒置，aVRP‘波直立。

3、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的ＲＰ’間期＞Ｐ’Ｒ間期，即Ｐ’波位于ＲＲ間期的后５０％內(nèi)。符合長RP心動(dòng)過速。

4、心動(dòng)過速無休止性發(fā)作，有時(shí)短暫恢復(fù)竇性心律，僅持續(xù)數(shù)跳后，心動(dòng)過速再次發(fā)作（圖2）。

心電圖診斷：

持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速(permanentjunctional reciprocating tachycardia, PJRT)

心電圖分析：

本例心電圖的診斷思路

1、通過心動(dòng)過速Q(mào)RS波群形狀及時(shí)間，確定為窄QRS心動(dòng)過速，并進(jìn)一步根據(jù)P波的方向、形態(tài)和房室傳導(dǎo)情況確定屬于室上速。（見圖).

上圖窄QRS波群心動(dòng)過速鑒別流程圖

2、窄QRS室上性心動(dòng)過速進(jìn)一步區(qū)分，根據(jù)心動(dòng)過速時(shí)P‘波在心動(dòng)周期的位置分成長RP間期及短RP間期心動(dòng)過速兩型，每一型有各自的臨床譜，這樣可以排除另一部分室上速。

3、長/短RP間期心動(dòng)過速

（1）確定方法：QRS 波群(R 波) 起點(diǎn)與其后的心房波(P′波) 起點(diǎn)之間的間期為R - P′間期。當(dāng)R- P′間期≥R - R 間期的50 % ,或R- P′間期> P′- R 間期時(shí),即屬長R- P′間期室上性心動(dòng)過速。反之則為短RP間期心動(dòng)過速。

很明顯本例患者的心電圖屬于長RP心動(dòng)過速，由此可以除外各種短R-P’間期的室上速：2:1房撲、慢-快型AVNRT、順向型AVRT等；

長RP心動(dòng)過速臨床非常多見,其心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的機(jī)理并非完全相同,心電圖特點(diǎn)迥異,臨床處理大相徑庭，因此還要繼續(xù)鑒別。

（2）屬于長 RP’心動(dòng)過速的心律失常疾病譜：

   竇性心動(dòng)過速

竇房折返性心動(dòng)過速

房性心動(dòng)過速（AT）

快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（FSAVNRT）、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

   慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速、PJRT）

  2:1心房撲動(dòng)（部分）

（3）屬于長RP’心動(dòng)過速的心律失常疾病譜：

順向性房室折返性心動(dòng)過速

慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

3、確定為長 RP’心動(dòng)過速后需要進(jìn)一步進(jìn)行鑒別。

（1）判斷P波的方向和形態(tài)：

在上述6種可能的診斷中，前2種心動(dòng)過速的P波一定直立，后2種心動(dòng)過速的P波一定倒置。而房速時(shí)P波方向多變，房撲時(shí)的F波形態(tài)特殊。

本例心電圖Ⅱ 、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波倒置，故可以除外心動(dòng)過速時(shí)P’波直立的竇性心動(dòng)過速及竇房折返性心動(dòng)過速；

因此，本例心電圖主要應(yīng)在既屬于長RP間期心動(dòng)過速而又P’波倒置的（AT,FSAVNRT,PJRT）3種心動(dòng)過速中進(jìn)行鑒別（詳見知識(shí)鏈接部分）。

（2）仔細(xì)觀察其他心電圖特點(diǎn)，最好能做動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行長程觀察

本例圖2具有心動(dòng)過速無休止性發(fā)作和P’波未下傳時(shí)心動(dòng)過速停止等特點(diǎn)，是其他兩型室上速所不具備，因此首先考慮患者的心律失常為持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速。

4、進(jìn)一步做電生理檢查特別是做心室早搏刺激試驗(yàn)（Zipe試驗(yàn)）和ATP靜注試驗(yàn)，準(zhǔn)確地確定心動(dòng)過速的性質(zhì)。

知識(shí)鏈接

持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速

(permanent junctional reciprocatingtachycardia, PJRT)

一、概述：

持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速(permanentjunctional reciprocating tachycardia, PJRT)是一種臨床少見而藥物治療效果不佳的心律失常。1967年，法國學(xué)者coumel率先報(bào)告了PJRT，提出其臨床特點(diǎn)和電生理的特征。但當(dāng)時(shí)并不清楚，幾乎所有的病例的逆?zhèn)鞫际墙?jīng)過旁路而不是房室結(jié)。因此，PJRT實(shí)際上是一種誤稱，最恰當(dāng)?shù)男g(shù)語應(yīng)該是“持續(xù)性房室折返性心動(dòng)過速（PAVRT）”但PJRT久已廣泛出現(xiàn)在文獻(xiàn)之中，故現(xiàn)在仍然繼續(xù)應(yīng)用。1978年Gallagher對(duì)PJRT作了進(jìn)～步較為全面的闡述。1984年意大利學(xué)者critelli指出PJRT好發(fā)于房室交界區(qū)，該旁道具有慢旁道遞減傳導(dǎo)的特性。隨著心臟電生理研究的不斷深入，人們對(duì)PJRT的認(rèn)識(shí)也更加清楚，現(xiàn)已證實(shí)PJRT實(shí)質(zhì)為慢旁路參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。

二、解剖電生理特點(diǎn)：

最初認(rèn)為，PJRT的慢旁道的解剖部位僅局限在后間隔冠狀竇口附近。隨著射頻消融 (RFCA)在臨床上的廣泛應(yīng)用，目前的資料表明，PJRT旁道大多位于后間隔，即冠狀竇口附近，慢旁道參與的心動(dòng)過速的發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報(bào)道占室上速的1％～2％。多數(shù)慢旁道的位置在后間隔，但也可發(fā)生在房室環(huán)的其他部位。有報(bào)道后間隔76％，中間隔12％，右后壁、右側(cè)壁、左后壁、左側(cè)壁分別為3％。換言之，這類旁道可存在于除左前間隔以外的左、右房室環(huán)的任何部位。

房室旁路存在的分區(qū)

旁路就分布在房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域

慢旁路存在的位置

PJRT旁的組織學(xué)基礎(chǔ)

目前仍無定論，對(duì)該旁道為何呈現(xiàn)慢傳導(dǎo)特性尚不清楚，可能的解釋有：①旁道組織細(xì)胞為類房室結(jié)樣細(xì)胞；②旁道走行蜿蜒曲折；③旁道阻抗不匹配等。

有研究表明PJRT旁道對(duì)維拉帕米非常敏感，提示此類旁道可能由慢傳導(dǎo)自律細(xì)胞組成。

慢旁路有以下主要電生理特點(diǎn)：

①慢旁道僅有逆?zhèn)鞴δ埽瑹o前傳功能。

②傳導(dǎo)速度慢，最短室房間期在110 ms以上。

③旁道呈遞減性傳導(dǎo)：心室程序及遞減刺激均能顯示旁道呈遞減性傳導(dǎo)。遞減性傳導(dǎo)的機(jī)制可能為旁道跨越房室環(huán)時(shí)纖維行走彎曲延長，或含有房室結(jié)樣組織結(jié)構(gòu)。
④同時(shí)有旁路的共性。心動(dòng)過速時(shí)在希氏束不應(yīng)期給予Rs2刺激，可以提前奪獲心房并且順序不變，也可以見到心房激動(dòng)反而延后，這是因?yàn)槁缘谰哂蓄l率依賴性，提前激動(dòng)旁道使之傳導(dǎo)更為緩慢。心動(dòng)過速時(shí)心室拖帶刺激終止時(shí)呈室一房一。

三、PJRT的臨床表現(xiàn)

PJRT發(fā)病年齡早，多見于兒童和青少年，心動(dòng)過速持續(xù)不斷呈頑固性無休止性反復(fù)發(fā)作，藥物通常難以控制。多無明顯器質(zhì)性心臟病，當(dāng)心動(dòng)過速頻率較快，持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，可導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，心動(dòng)過速有效控制后心臟結(jié)構(gòu)和功能可逐漸改善或恢復(fù)正常。

四、PJRT的心電圖特征：

①心室率多介于120-200次/min之間；

②常發(fā)生無休止的或幾乎無休止的窄QRS波心動(dòng)過速；

③心動(dòng)過速QRS與逆?zhèn)?/span>P波l：1傳導(dǎo)；

④心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)向，aVR導(dǎo)聯(lián)P波呈正向；P波常常增寬，提示是“從低到高”的心房激動(dòng)順序。

⑤逆P常位于QRS波后較遠(yuǎn)，造成R-P′／P′-R>l，這與典型的順向性房室折返性心動(dòng)過速恰恰相反，與房室結(jié)的順向傳導(dǎo)和AVRT患者中常見的“快速”旁路相比，PJRT旁路的逆向傳導(dǎo)速度更慢。因此，經(jīng)旁路的緩慢逆向傳導(dǎo)使得PJRT期間的RP間期較長，通常超過半個(gè)心動(dòng)過速RR間期。

PJRT的心電圖產(chǎn)生機(jī)制：

室房旁路是心動(dòng)過速折返環(huán)的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)則是前傳支。

⑥心動(dòng)過速常與竇性節(jié)律交替出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作，可由竇性心動(dòng)過速、房性期前收縮、室性期前收縮等誘發(fā)。PJRT亦常在一次竇律后發(fā)生，而且不需要早搏誘發(fā)。

自主神經(jīng)張力變化或體力活動(dòng)時(shí)，心動(dòng)過速的頻率可反應(yīng)性增加或減少。

壓迫右側(cè)頸動(dòng)脈竇可使心動(dòng)過速暫時(shí)終止，終止時(shí)無逆行P波，說明折返的終止發(fā)生在逆?zhèn)髦?，而且從圖中可以看出，旁路具有類房室結(jié)樣作用，一旦竇律加速，將能誘發(fā)心動(dòng)過速。《心臟電生理：從細(xì)胞到臨床》859頁

⑦竇性搏動(dòng)時(shí)無預(yù)激波。 

PJRT的電生理檢查表現(xiàn)：

①心動(dòng)過速期間在希氏束不應(yīng)期內(nèi)給心室期前收縮刺激，可典型地提前激動(dòng)心房，而不改變逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序，提示有旁道存在；

②心動(dòng)過速期間室房傳導(dǎo)時(shí)間長，VA>110ms；

③心室頻率遞增刺激可出現(xiàn)室房傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，提示旁路具有傳導(dǎo)緩慢和遞減傳導(dǎo)的特性；

④心動(dòng)過速時(shí)逆?zhèn)餍姆孔钤缂?dòng)部位不是希氏束區(qū)，而是異常部位，多為冠狀竇口； 標(biāo)測只求逆?zhèn)餍姆考?dòng)最早部位, 不求 V-A 融合。

⑤心動(dòng)過速可被心房或心室刺激誘發(fā)和終止，可被心室刺激拖帶，心動(dòng)過速誘發(fā)前無房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間(AH)延長；

⑥腺苷或三磷酸腺苷(ATP)對(duì)旁道逆?zhèn)饔凶铚饔?，并可終止心動(dòng)過速；

⑦有時(shí)可在A波之前記錄到旁路電位。

上述電生理特點(diǎn)證明，傳導(dǎo)緩慢且具有遞減性傳導(dǎo)的隱匿性室房旁路是PJRT的電生理學(xué)基礎(chǔ)。

室房旁路是心動(dòng)過速折返環(huán)的逆?zhèn)髦В渴医Y(jié)則是前傳支。同其他隱匿性預(yù)激征一樣，PJRT也可有多旁路存在。如果在消融之前觀察到有兩種形式的長R-P心動(dòng)過速者，則高度提示有雙旁路存在。

五、 PJRT診斷標(biāo)準(zhǔn)

迄今為止，PJRT尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下幾點(diǎn)可供參考：

①心動(dòng)過速呈持續(xù)性反復(fù)發(fā)作，藥物難以控制；

②體表心電圖表現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)的窄QRS波心動(dòng)過速，R-P′ 間期長， R-P′ 間期≥P′-R 間期。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)向；

③心內(nèi)電生理標(biāo)測，希氏束A波晚于最先激動(dòng)的逆?zhèn)?/span>A波，最短 V-A 間期≥110ms；

④心動(dòng)過速時(shí)在希氏束不應(yīng)期刺激心室，可提早奪獲心房，心房最早激動(dòng)部位多在冠狀竇口，并且心房逆?zhèn)骷?dòng)順序不變；

⑤加速刺激心室時(shí), 室房逆?zhèn)鞒霈F(xiàn)遞減傳導(dǎo)，延長＞50ms 其心房逆?zhèn)骷?dòng)順序仍與心動(dòng)過速時(shí)相同（若為房性心動(dòng)過速則心房逆?zhèn)骷?dòng)順序與心動(dòng)過速時(shí)不同）；；

⑥發(fā)作前并無AH間期(P-R間期)延長。

六、 鑒別診斷

鑒別最困難的是心房最早激動(dòng)位于后間隔部位的三種窄QRS波室上速：

1、快慢型AVNRT

2、后間隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）

3、起源于后間隔的AT

三種室上速的相似之處

1、體表心電圖一樣：窄QRS波，RP’間期≥P’R間期

2、心內(nèi)電生理標(biāo)測一樣：心房最早激動(dòng)位于后間隔（CSO上方），VA間期≥AV間期

3、室房逆?zhèn)鞫汲蔬f減性傳導(dǎo)：慢旁道是類房室結(jié)樣組織，電生理特性與普通旁道不同，而與房室結(jié)一樣。

請(qǐng)看單憑3幅心電圖您能不能鑒別出這3種心律失常？

圖1本例PJRT

圖2：快-慢型AVRT（F-SAVRT )

圖3起源于后間隔的房性心動(dòng)過速

圖來自《現(xiàn)代心電圖學(xué)》285頁

后間隔來源的房速的P波在V1導(dǎo)聯(lián)上為正向，后壁導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向，在aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)上為正向。這類房速類似于快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速。（文字引自《心律失常經(jīng)典心電圖》175頁）

單憑體表心電圖來鑒別很難吧！？

（一）起源于后間隔的房性心動(dòng)過速：

由于ＰＪＲＴ發(fā)作時(shí)的ＲＰ間期＞ＰＲ間期，即Ｐ波位于ＲＲ間期的后５０％內(nèi)，最需要與房速進(jìn)行鑒別。臨床特點(diǎn)在鑒別診斷上常無特異性。

1、首先確定心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)房室是否為１：１傳導(dǎo)，如出現(xiàn)Ｐ波未下傳，而心動(dòng)過速不終止的現(xiàn)象，即為房速。因?yàn)椋粒郑遥缘男姆亢托氖沂钦鄯淡h(huán)的必需成份，一旦心房激動(dòng)不能下傳心室，或心室不能逆?zhèn)餍姆?，心?dòng)過速必然終止。

2、其次，房速的起源可見于心房的多個(gè)部位，Ｐ波形態(tài)可能各異，最常見的房速位于右房界嵴、左房肺靜脈開口附近，其Ｐ波形態(tài)在下壁導(dǎo)聯(lián)應(yīng)為直立，只是對(duì)于起源于右后間隔的房速難以鑒別，此時(shí)需要通過刺激迷走神經(jīng)的方法或動(dòng)態(tài)心電圖等手段獲得更多的信息來幫助診斷。比如觀察心動(dòng)過速的發(fā)作和終止特點(diǎn)，對(duì)室性早搏的反應(yīng)等。ＦＳ－ＡＶＮＲＴ臨床 相對(duì)少見，常需要心內(nèi)電生理進(jìn)一步診斷。

   3、 房速常有溫醒現(xiàn)象和冷卻現(xiàn)象，具有自律性心動(dòng)過速的特征；機(jī)械或藥物使房室結(jié)阻滯后房速依然存在；希氏束不應(yīng)期給予心室刺激不能激動(dòng)心房。而PJRT與此相反。

4、鑒別PJRT和房速的另一方法是心室拖帶，即在心動(dòng)過速時(shí)于右心室行S1S1起搏，觀察心室起搏呈1：1室房傳導(dǎo)(VA)傳導(dǎo)時(shí)停止起搏后即刻心電激動(dòng)順序，分為房房室(AAV)和房室(AV)順序，房速者均為從AAV而PJRT為AV順序。其原因在于房速者心室起搏時(shí)激動(dòng)經(jīng)希氏束逆?zhèn)鞑⒓?dòng)心房產(chǎn)生第一個(gè)A波，該A波不能經(jīng)仍處于有效不應(yīng)期的希氏束進(jìn)入心室，而第二個(gè)非逆?zhèn)?/span>A波則可下傳心室產(chǎn)生V波，從而形成AAV。PJRT心室起搏激動(dòng)經(jīng)慢旁道逆?zhèn)?，逆?zhèn)?/span>A波可經(jīng)希氏束下傳至心室，形成AV順序。

（二）快慢型或慢慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：

非典型（快-慢型）AVNRT示意圖

在心動(dòng)過速發(fā)生期間，經(jīng)房室結(jié)快徑路前傳，經(jīng)房室結(jié)慢通路逆?zhèn)?/span>

與慢快型相反，對(duì)于快慢型者，由于逆?zhèn)鹘?jīng)過慢徑，傳導(dǎo)時(shí)間延長，勢必RP間期大于PR間期，而Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。但冠狀靜脈竇口部位的慢旁路參與折返的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）及低位右房起源的房速亦有類似特點(diǎn)，需要心內(nèi)電生理仔細(xì)鑒別。

慢慢型AVNRT與后間隔旁路介導(dǎo)的AVRT鑒別

慢慢型AVNRT的RP’間期常超過70ms，其P‘波形態(tài)與后間隔旁路介導(dǎo)的PJRT相似。盡管這兩類心動(dòng)過速心房最早激動(dòng)部位都是后間隔，但由于心房傳導(dǎo)到希氏束的時(shí)間AVNRT要長于ORT，所以AVNRT在V1導(dǎo)聯(lián)的RP’間期要明顯長于ORT，且V1導(dǎo)聯(lián)與下壁導(dǎo)聯(lián)的RP‘差別較大。所以V1導(dǎo)聯(lián)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的RP’間期差值大于20ms提示慢-慢型AVNRT而不是后間隔旁路介導(dǎo)的AVRT。

V1導(dǎo)聯(lián)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的RP’間期差值大于20ms

    該心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)用與H波同步的S2刺激心室時(shí)，因希氏束處于不應(yīng)期，心室刺激不能逆?zhèn)餍姆?。?/span>PJRT由于旁路與希氏束為兩條傳導(dǎo)路徑，在希氏束不應(yīng)期給予室性期前刺激，很容易經(jīng)旁道逆?zhèn)鳎卣姆考?dòng)和心動(dòng)過速的折返環(huán)，因而能逆?zhèn)骷?dòng)心房，而且不改變心房激動(dòng)順序。

5 治療

抗心律失常藥物治療PJRT效果較差，曾有人試用消融房室結(jié)、希氏束后安裝起搏器，也有人采用手術(shù)切除旁道后保留房室結(jié)希氏束等方法治療。但是隨著射頻消融術(shù)（RFCA）的問世，尤其是近年來的迅速發(fā)展，該技術(shù)因其高效、安全而作為治療PJRT的首選方法。以心動(dòng)過速時(shí)標(biāo)測到最小AV間距作為靶點(diǎn)而不求AV融合。過去有報(bào)道如能標(biāo)測到旁道電位可提高消融成功率，但由于實(shí)際工作中標(biāo)測到旁道電位幾率偏小故目前不作為常規(guī)。除后間隔外，尚應(yīng)仔細(xì)標(biāo)測房室環(huán)其余部位并應(yīng)注意PJRT患者亦可能存在多旁道。消融后如心動(dòng)過速終止，應(yīng)以靜脈滴注異丙腎上腺素及程控刺激均不能誘發(fā)心動(dòng)過速才可認(rèn)為消融成功。心動(dòng)過速性心肌病患者術(shù)后心功能均可獲不同程度提高，最大改善出現(xiàn)于術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)。

PJRT的消融終點(diǎn)：(1)旁路電位消失；(2)心動(dòng)過速終止；(3)旁路逆?zhèn)鞴δ軉适В?/span>(4)消融30分鐘后心動(dòng)過速不再自發(fā)，或經(jīng)程序刺激不能誘發(fā)，心室刺激無室房逆?zhèn)?/span>(室房分離)或室房經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳌?/span>

參考文獻(xiàn)：

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易鐵敏綜述郭繼鴻審校：持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速的近年研究進(jìn)展

河南省胸科醫(yī)院  楚英杰：特殊房室旁路的診斷思路

延安大學(xué)附屬醫(yī)院杜日映：窄QRS波室上速的鑒別診斷

附錄一

如何根據(jù)順向性房室折返性心動(dòng)過速（OAVRT）時(shí)逆行P‘波的方向辨別旁道在心房插入的位置。

通常，Ⅰ、V1及下壁導(dǎo)聯(lián)中P‘波的形態(tài)最有意義。

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P’波提示極可能為左側(cè)游離壁旁道；而正向P’波則提示右側(cè)游離壁旁道。

V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P’波提示為右側(cè)旁道。

下壁導(dǎo)聯(lián)P’波正向提示旁道位于前方，負(fù)向則提示位于后方。

V1、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向，下壁導(dǎo)聯(lián)P’波負(fù)向提示后間隔旁道，左后側(cè)旁道時(shí)P’波在下壁導(dǎo)聯(lián)中也是負(fù)向，且Ⅱ?qū)?lián)的負(fù)向P‘波比Ⅲ導(dǎo)聯(lián)深，aVR的正向P’比aVL高。左側(cè)旁道位置較靠前時(shí)，aVL的P’是負(fù)向的，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的正向P‘波比Ⅱ、aVF更高。但是P波經(jīng)常重疊于ST段而難以辨認(rèn)

引自吳立群主編《臨床心電生理學(xué)》183頁

附錄二

《Bix法則》

 瑞典心臟病學(xué)家Harold Bix在Baltimore工作時(shí)提出：“當(dāng)室上性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，如果在兩個(gè)QRS波中間看到P波（或F波），就應(yīng)該考慮到可能有另一個(gè)P波（或F波）隱藏在QRS波內(nèi)。”Bix法則的原理：心動(dòng)過速時(shí)房室傳導(dǎo)比例為2:1，未下傳的P波(或F 波)恰好隱藏于QRS 波內(nèi)而難以發(fā)現(xiàn)，另一個(gè)P波（或F波）則位于兩個(gè)QRS波中間。

 【心電圖特點(diǎn)】

1.常為節(jié)律規(guī)整的心動(dòng)過速，心室率整齊，多為窄QRS波性心動(dòng)過速，心室率多在150bpm左右；

2.在兩個(gè)QRS波中間可見P波（或F波），P波（或F波）可為直立或倒置；

3.因QRS波內(nèi)隱藏著P波（或F波），所以QRS波形態(tài)可能與竇律或房室傳導(dǎo)比例不同時(shí)略有差別；

4.房室傳導(dǎo)時(shí)間或比例改變可能顯露隱藏在QRS內(nèi)的P心房波。如圖1所示：刺激迷走神經(jīng)使傳導(dǎo)比例改變，進(jìn)而體表心電圖以及食管心電圖都能有效地判斷隱藏的P波（或F波），并作出室上速或心房撲動(dòng)的鑒別。

 【臨床意義】

1.主要用于室上性心動(dòng)過速，如房撲，房速的鑒別診斷；

2.如懷疑QRS波內(nèi)可能隱藏P波（或F波），應(yīng)該觀察各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，尤其是QRS振幅較小的導(dǎo)聯(lián)，可能發(fā)現(xiàn)隱藏的P波(或F波)；

3.可以應(yīng)用刺激迷走神經(jīng)的方法使房室傳導(dǎo)比例改變而顯露隱藏的P波（或F波）；   

4.應(yīng)警惕不當(dāng)?shù)乃幬镏委熆赡苁剐姆柯蕼p慢，反而導(dǎo)致房室從2:1傳導(dǎo)變?yōu)?/span>1:1傳導(dǎo)，結(jié)果導(dǎo)致心室率突然加快，病情惡化。

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