本期話(huà)題：心衰藥物治療進(jìn)展
本期作者：許敏
由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心力衰竭（心衰）學(xué)會(huì)（AHA/ACC/HFSA）聯(lián)合發(fā)布的2022版心力衰竭（心衰）管理指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2022版指南）在2013版和2017版指南基礎(chǔ)上對(duì)心衰定義、分期、診斷、治療和管理等要點(diǎn)進(jìn)行了梳理和更新，堅(jiān)持“以患者為中心”的原則，為心衰的預(yù)防、管理和診治提供指導(dǎo)和證據(jù)支持。
2022版指南提出根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）對(duì)心衰進(jìn)行首次分類(lèi)和再次分類(lèi)的概念。
LVEF≤40%為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）；
LVEF 41%～49%為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）；
LVEF≥50%為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。
HFrEF患者治療后LVEF＞40%為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimEF）。
2022版指南對(duì)心衰藥物治療進(jìn)行了諸多更新，為改善心衰患者預(yù)后提供新證據(jù)。本文主要圍繞心衰藥物治療的進(jìn)展和大家進(jìn)行討論。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）被推薦作為HFrEF患者的一線治療藥物，以降低發(fā)病率和死亡率。
大量心衰相關(guān)研究（TRANSITION、PARADIGM-HF和PIONEER-HF研究）證實(shí)，與ACEI藥物相比，ARNI減少HF患者20%心血管病死亡和心衰再住院，降低N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，未增加不良事件。
2022版指南表示，對(duì)于紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦用ARNI替代ACEI/ARB類(lèi)藥物作為一線治療方案（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。
當(dāng)HFrEF患者ARNI不耐受時(shí)，推薦ACEI（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)ACEI和ARNI均不耐受，推薦ARB以降低發(fā)病率和死亡率（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。
需要注意的是，ARNI替代ACEI需要36 h用藥間隔，ARNI和ACEI均不能用于既往有血管性水腫病史患者。
β受體阻滯劑不僅可減少HFrEF患者死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)，還可以改善LVEF和患者的臨床癥狀。
除非禁忌或不能耐受，推薦β受體阻滯劑用于HFrEF患者，無(wú)論是否合并糖尿病，也無(wú)論患者的年齡和種族。
病情危重者待臨床穩(wěn)定且不需要靜脈正性肌力治療，可以在出院前安全地使用β受體阻滯劑。比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛是已被證明能降低HFrEF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的三類(lèi)β受體阻滯劑（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。
醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）能夠持續(xù)地改善HFrEF患者的全因死亡率、心衰再住院率和心臟猝死率。
對(duì)于eGFR＞30 ml/（min·1.73 m2）或血清鉀＜5.0 mmol/L的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HFrEF患者，建議使用醛固酮受體拮抗劑以降低發(fā)病率和死亡率（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）；
對(duì)于eGFR≤30 ml/（min·1.73 m2）或血清鉀≥5.0 mmmol/L的患者，建議監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能和利尿劑劑量，將高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)降至最低（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）；
對(duì)于服用醛固酮受體拮抗劑的HFrEF患者，且血清鉀＜5.5 mmol/L的患者，醛固酮受體拮抗劑應(yīng)當(dāng)停用以避免出現(xiàn)威脅生命的高鉀血癥（3級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
早期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)，對(duì)于合并糖尿病的心血管病患者或心血管病高?；颊?，與安慰劑相比，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑可以降低心衰住院率31%。
近期發(fā)布的相關(guān)研究（DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究）均證實(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈和恩格列凈降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院的總體風(fēng)險(xiǎn)分別為26%和25%。
肼屈嗪
硝酸異山梨酯
對(duì)于已接受指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）的NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)HFrEF非洲裔患者，推薦應(yīng)用肼屈嗪和硝酸異山梨酯用于改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ，A），這來(lái)源于僅有的兩項(xiàng)針對(duì)非洲裔美國(guó)人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（V-HeFTⅠ和A-HeFT研究）的結(jié)果。
此外，如果藥物不耐受或腎功能不全導(dǎo)致的心衰，一線藥物（ARNI、ACEI或ARB）不能使用，建議聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸異山梨酯，可能降低HFrEF的發(fā)病率和死亡率（2b級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。
利尿劑用于既往或目前有充血及液體潴留的HFrEF患者，以消除液體潴留，防止癥狀復(fù)發(fā)，推薦用最低劑量維持正常血容量。
除了醛固酮受體拮抗劑以外，利尿劑對(duì)死亡的影響不確定。因此，利尿劑不能單獨(dú)用于HFrEF患者，需要與其他藥物聯(lián)用減少HFrEF惡化住院和延長(zhǎng)生存（1級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
袢利尿劑是大多數(shù)心衰患者首選使用的利尿劑，噻嗪類(lèi)利尿劑主要用于有輕度液體潴留的高血壓合并心衰患者。
難治性水腫患者單用中高劑量袢利尿劑無(wú)反應(yīng)時(shí)，推薦袢利尿劑與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用（1級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
利尿劑抵抗可以通過(guò)以下幾種方式改善：增加袢利尿劑的劑量；靜脈注射利尿劑；不同類(lèi)別利尿劑聯(lián)合應(yīng)用等。
目前僅有的一項(xiàng)關(guān)于地高辛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)于已經(jīng)接受了GDMT的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)HFrEF患者，地高辛治療沒(méi)有降低2～5年死亡率，但適度降低了綜合風(fēng)險(xiǎn)和住院率。
此外，觀察性研究和回顧性研究認(rèn)為地高辛能夠改善輕度至中度心衰癥狀和運(yùn)動(dòng)耐受性，但不能降低死亡。
可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱可通過(guò)激動(dòng)sGC增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）生成，cGMP具有擴(kuò)張血管、改善內(nèi)皮，以及減少纖維化和心臟重塑功能。
研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，維立西呱可降低HFrEF患者心血管死亡和再住院率，但未能降低全因死亡率；亞組分析顯示，維立西呱能夠改善NT-proBNP＞5314 pg/ml HFrEF患者的預(yù)后。
心血管疾病預(yù)防試驗(yàn)顯示，omega-3與其他有循證依據(jù)的藥物一起使用時(shí)，可能幫助降低致死、非致死心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)此，2022版指南推薦對(duì)于NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的HFrEF患者，omega-3多不飽和脂肪酸（PUFA）補(bǔ)充劑可用作輔助治療以降低死亡率和心血管病住院（2b級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
高鉀血癥既是心衰自身的一種結(jié)果，也是腎衰、糖尿病、RAAS抑制劑的合并癥。高鉀血癥不僅增加心室顫動(dòng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)使GDMT藥物利用不充分。
兩種新型胃腸鉀結(jié)合劑patiromer和sodium zirconium cyclosilicate已被證明可降低血鉀水平，使RAAS抑制劑更好地在心衰患者中應(yīng)用，但證據(jù)水平有限。
2022版指南也表示，對(duì)于既往服用RAAS抑制劑出現(xiàn)高鉀血癥的心衰患者，新型胃腸鉀結(jié)合劑是否可以通過(guò)降低血鉀從而使該類(lèi)患者可以繼續(xù)接受RAAS抑制劑治療，并不確定（2b級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
多項(xiàng)回顧性分析顯示，與未使用華法林的患者相關(guān)，使用華法林的心衰患者血栓栓塞事件發(fā)生率并未降低，沒(méi)有更多證據(jù)表明心衰患者接受抗凝治療的益處。
基于此，2022版指南表示，針對(duì)慢性HFrEF患者，如果沒(méi)有特定適應(yīng)證（如靜脈血栓栓塞、心房顫動(dòng)、既往血栓栓塞事件或存在心源性栓塞等），不推薦啟動(dòng)抗凝治療（3級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
心率是心血管疾病預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。研究顯示伊伐布雷定可降低HFrEF患者（LVEF≤35%，靜息竇性心率≥70 bpm）的心血管死亡率和再住院率，證明了伊伐布雷定作為竇房結(jié)選擇性抑制Ⅰf電流節(jié)點(diǎn)調(diào)節(jié)劑的功效。
2022版指南推薦伊伐布雷定用于HFrEF患者接受GDMT后心率＞70 bpm的患者（2a級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白
心臟淀粉樣變治療
射血分?jǐn)?shù)≤40%的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病（ATTR-CM）患者對(duì)GDMT的耐受性可能較差。
ARNI、ACEI和ARB的血管擴(kuò)張作用可能會(huì)加重患者的低血壓，特別是存在淀粉樣蛋白相關(guān)自主神經(jīng)功能障礙的患者。
2022版指南表示，在部分患有野生型或變異型ATTR-CM NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的HFrEF患者中，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白穩(wěn)定劑氯苯唑酸可減少心血管事件發(fā)生率和死亡率（1級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于ATTR-CA合并心房顫動(dòng)的HFrEF患者，無(wú)論CHA2DS2-VASc得分如何，抗凝是降低該類(lèi)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的合理選擇（2a級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。
近年來(lái)抗腫瘤治療藥物發(fā)展迅速，腫瘤治療引發(fā)的心血管并發(fā)癥，尤其是心肌病和心衰也開(kāi)始收到關(guān)注。
抗腫瘤藥物引發(fā)的心血管問(wèn)題不僅可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟疾病，還會(huì)使抗腫瘤治療中斷，影響患者短期、長(zhǎng)期生存。
抗腫瘤藥物相關(guān)心肌病定義為L(zhǎng)VEF降低＞10%～＜50%。在抗腫瘤藥物相關(guān)心肌病的無(wú)癥狀患者（射血分?jǐn)?shù)＜50%）中應(yīng)用ARB、ACEI和β受體阻滯劑，有機(jī)會(huì)幫助改善心臟功能，阻止患者進(jìn)一步進(jìn)展為心衰。
HFrEF患者的
指導(dǎo)藥物劑量
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，HFrEF患者接受GDMT（即RAS抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑）劑量滴定以達(dá)到目標(biāo)劑量是有效的建議，可以減少心血管死亡率和心衰住院，除非患者耐受性不佳（1級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。
在HFrEF患者中，GDMT藥物的滴定和優(yōu)化應(yīng)每1～2周進(jìn)行一次，具體取決于患者的癥狀、生命體征和檢查結(jié)果（2a級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。
據(jù)估計(jì)，對(duì)于HFrEF患者，與不治療相比，使用以上所有四類(lèi)藥物可使全因死亡率降低73%。
未經(jīng)證實(shí)有價(jià)值或可能
對(duì)HFrEF有害的藥物
對(duì)于HFrEF患者，不推薦使用二氫吡啶和非二氫吡啶鈣通道阻滯劑治療心衰（3級(jí)推薦，A）。
對(duì)于HFrEF患者，不推薦使用維生素、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和激素療法，為糾正特定缺陷的情況可另行考慮（3級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于HFrEF患者，ⅠC類(lèi)抗心律失常藥物和決奈達(dá)隆可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)（3級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于HFrEF合并2型糖尿病患者，噻唑烷二酮類(lèi)藥物會(huì)增加心衰癥狀?lèi)夯妥≡猴L(fēng)險(xiǎn)（3級(jí)推薦，A類(lèi)證據(jù)）；二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑沙格列汀、阿格列汀會(huì)增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（3級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥會(huì)加重HFrEF患者的癥狀，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用（3級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于HFmrEF患者，SGLT2抑制劑可減少心衰住院和心血管死亡率（2a級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
目前或既往有癥狀的HFmrEF患者（LVEF 41%～49%）使用有HFrEF治療證據(jù)的β受體阻滯劑，以及ARNI、ACEI或ARB和醛固酮受體拮抗劑可降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是針對(duì)LVEF偏低的患者（2b級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）患者接受治療后，即便無(wú)癥狀，也建議應(yīng)繼續(xù)接受GDMT，以防止心衰復(fù)發(fā)（1級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于合并高血壓的HFpEF患者，建議使用藥物降壓達(dá)到指南推薦的血壓目標(biāo)（1級(jí)推薦，C）。
對(duì)于HFpEF患者，SGLT2抑制劑有助于降低心衰住院和心血管死亡率（2a級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于HFpEF患者，對(duì)房顫進(jìn)行合理管理有助于改善癥狀（2a級(jí)推薦，C）。
對(duì)于部分HFpEF患者，醛固酮受體拮抗劑可能可降低住院率，尤其是針對(duì)LVEF較低的患者（2b級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于部分HFpEF患者，ARB可能可降低住院率，尤其是針對(duì)LVEF較低的患者（2b級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于部分HFpEF患者，ARNI可能可降低住院率，尤其是針對(duì)LVEF較低的患者（2b級(jí)推薦b，B類(lèi)證據(jù)）。
對(duì)于HFpEF患者，常規(guī)使用硝酸鹽或磷酸二酯酶5抑制劑并無(wú)法改善患者的生活質(zhì)量（3級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。
參考文獻(xiàn)：
Writing Committee Members; ACC/AHA Joint Committee Members. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail. 2022 Mar 14:S1071-9164（22）00076-8. doi: 10.1016/j.cardfail.2022.02.010. Epub ahead of print. PMID: 35378257.
李虹偉主任
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院具有悠久的歷史和優(yōu)良的傳統(tǒng)，1952年開(kāi)展心血管內(nèi)科臨床診療工作。目前實(shí)施兩院（西城院區(qū)+通州院區(qū)）一科的同質(zhì)化管理模式。
心血管中心由心內(nèi)科、心外科、血管外科三個(gè)專(zhuān)業(yè)組成，床位總數(shù)209張。其中心內(nèi)科共設(shè)有4個(gè)病區(qū)、3個(gè)CCU、2個(gè)導(dǎo)管室及多個(gè)輔助檢查科室，床位總數(shù)141張。在李虹偉主任的領(lǐng)導(dǎo)下，近年來(lái)心內(nèi)科蓬勃發(fā)展，年門(mén)診量18.4萬(wàn)人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入診療總數(shù)近3000例，器械植入加導(dǎo)管消融介入總數(shù)700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重癥患者，在國(guó)內(nèi)率先建立“急性心肌梗死綠色通道”365天×24小時(shí)開(kāi)放。成功開(kāi)展了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）治療主動(dòng)脈瓣狹窄；經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療先天性心臟病，如房間隔缺損、卵圓孔未閉相關(guān)性腦卒中或偏頭痛、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)等；肥厚型梗阻性心肌病經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)；以及針對(duì)卒中高風(fēng)險(xiǎn)且出血高風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌的房顫患者開(kāi)展了左心耳封堵術(shù)。
心內(nèi)科具有博士生導(dǎo)師3名，碩士生導(dǎo)師7名，培養(yǎng)畢業(yè)博士、碩士研究生250多人。承擔(dān)國(guó)自然、北自然、省部級(jí)、215人才培養(yǎng)等多項(xiàng)科研項(xiàng)目。
聯(lián)系客服
