*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考
近年來，心衰（HF）診斷和管理領(lǐng)域取得了一系列重要進(jìn)展。近期，JACC: CASE REPORTS雜志發(fā)表了一篇主編述評(píng)，總結(jié)了2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）更新的HF診斷和管理指南和美國(guó)相關(guān)專家共識(shí)中的心衰患者日常管理相關(guān)的更新要點(diǎn)，一起看看吧。
心衰的重新定義：治療指征
目前，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）對(duì)心衰患者進(jìn)行分類：
射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%
射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 40%-49%
射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF＞50%
除了LVEF＜40%的患者，ESC新指南中強(qiáng)調(diào)了HFrEF的有益治療對(duì)LVEF在40%-50%之間的患者也有效。
因此，對(duì)于LVEF為40%-50%的心衰患者，臨床上不應(yīng)再用 “射血分?jǐn)?shù)中間值”這一概念，應(yīng)替換為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低”（mildly reduced，心衰伴有輕度降低的左室射血分?jǐn)?shù)），并提供HFrEF治療。
HFpEF人群存在異質(zhì)性，目前沒有令人信服的改善HFpEF患者預(yù)后的治療方法。例如，LVEF超正常（＞65%）的HFpEF患者，常見病因包括淀粉樣變性或肥厚性心肌病。預(yù)計(jì)未來會(huì)有針對(duì)特定表型HFpEF患者隨機(jī)研究來探究治療的方法。
HFrEF治療新模式
在HFrEF治療中，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2（SGLT-2）抑制劑（達(dá)格列凈和恩格列凈）開始發(fā)揮關(guān)鍵作用。盡管心臟如何從SGLT-2抑制劑治療中獲益目前尚無共識(shí)，但無論患者是否存在糖尿病，SGLT-2抑制劑能改善心衰預(yù)后。此外，近期發(fā)表的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，對(duì)于LVEF＞40%的患者，此類藥物可能也有效。
治療HFrEF的“武器庫”中，已有4類藥物獲得指南I類推薦（除外SGLT-2抑制劑），現(xiàn)在亟需明確的問題是，如何用好這些心衰治療藥物，尤其是在改善心衰癥狀治療（如利尿劑）的基礎(chǔ)上，用好改善患者疾病預(yù)后的藥物。
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)最新專家共識(shí)指出，所有新診斷為癥狀性HFrEF的患者，應(yīng)聯(lián)合服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。這些都是一線治療藥物，應(yīng)盡早啟用，每2周滴定劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI的患者，應(yīng)根據(jù)既往ACEI劑量，選擇合適的ARNI起始劑量（高劑量：46/51 mg；低/中劑量：24/26 mg）。
值得注意的是，在既往沒接受過ACEI治療的患者中，可直接啟用ARNI，不再強(qiáng)制要求“導(dǎo)入（run-in）”期。這種直接啟用ARNI的策略的最常見的不良反應(yīng)與低血壓有關(guān)，而血管性水腫很少。
除ARNI、ACEI和β受體阻滯劑外，ESC指南指出，所有HFrEF患者都應(yīng)常規(guī)使用醛固酮受體拮抗劑（MRA）和SGLT-2抑制劑。
盡管患者通常能較好地耐受SGLT-2抑制劑，但對(duì)于有癥狀的低血壓的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用SGLT-2抑制劑，或使用其他降糖藥或利尿劑治療。此外，處方這些藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血鉀水平。
對(duì)于β受體阻滯劑已達(dá)到靶劑量或不耐受β受體阻滯劑，但仍心率＞70次/分的竇性心律患者，可考慮選擇伊伐布雷定。
對(duì)于血壓和心率較低的患者，選擇高劑量SGLT-2抑制劑和MRA治療可能獲益更明顯（對(duì)全身血壓影響不大，對(duì)心率無影響），但應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑和ACEI/ARNI。
對(duì)于患有嚴(yán)重慢性腎病的患者，雖然其占HF人群的25%，但卻常被排除在臨床試驗(yàn)之外，因此需特別關(guān)注。
對(duì)于eGFR＜20-30ml/min/1.73m2的患者，尤其合并高鉀血癥的患者，獲得根據(jù)指南指導(dǎo)的全面藥物治療很有挑戰(zhàn)性。此類患者使用β受體阻滯劑相對(duì)安全，應(yīng)謹(jǐn)慎使用MRA。
圖1 HF治療的最新建議匯總
制定藥物治療方案后，還需確定包括患者藥物依從性在內(nèi)的多個(gè)方面因素。
治療方案的復(fù)雜程度、共病狀況及副作用并非藥物依從性的唯一決定因素。其他方面包括患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、缺乏社會(huì)援助、醫(yī)保覆蓋不足等都可能影響患者藥物治療的依從性。
美國(guó)共識(shí)建議采用具體的方案改善患者藥物治療依從性，具體包括簡(jiǎn)化治療方案、降低藥物成本、利用專用技術(shù)工具（如智能手機(jī)）、以及定期監(jiān)測(cè)患者的治療依從性。
非藥物治療
對(duì)于HFrEF患者的治療，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（優(yōu)化藥物治療3個(gè)月后，仍然LVEF＜35%）和心臟再同步治療（LVEF＜35%且QRS＞130 ms，尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯的患者）仍有著舉足輕重的作用。
經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)和外科或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)目前是合并瓣膜病的HFrEF患者治療方案的組成部分。目前建議采用COAPT試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)篩選患者（LVEF 20%-50%，左室收縮末期直徑＜70 mm，肺動(dòng)脈收縮壓＜70 mmHg，無明顯右心室功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）以提高手術(shù)成功率，最近的研究數(shù)據(jù)側(cè)重關(guān)注避免殘余二尖瓣反流。
經(jīng)導(dǎo)管治療功能性三尖瓣反流為HFrEF和HFpEF患者帶來新的希望。但患者的選擇及最佳干預(yù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。
“最佳治療”的挑戰(zhàn)
由于I類推薦的藥物種類繁多，因此并非所有患者會(huì)用全部種類的藥物。應(yīng)用全部種類的藥物治療或停藥的后果也還不明確，而且還沒在特定患者人群中驗(yàn)證過這種方案的可靠性。
HF的新療法都必須與“當(dāng)前最佳治療方案”相比較?！白罴阎委煛焙汀耙缽男浴钡亩x將在確定未來試驗(yàn)的質(zhì)量方面發(fā)揮核心作用。
根據(jù)患者特征，制定個(gè)體化的指南指導(dǎo)的“最佳治療”方案可能是亟待解決的下一步問題。
來源：
New Guideline-Directed Treatments for Heart Failure. JACC.2022:75-78. doi.org/10.1016/j.jaccas.2021.11.006
