在疫情這一特殊時期，我們更應重視對交感神經(jīng)過度激活的管理。
2020年的春節(jié)，新冠肺炎病毒疫情突然暴發(fā)，讓所有人措手不及。經(jīng)過全社會的緊急動員、各地采取嚴厲的切斷傳染途徑的措施，截至2020年2月27日，盡管我國確診病例達78630例，累計死亡病例已有2747例，但是，最近一周來每天新發(fā)確診患者和疑似患者人數(shù)呈明顯下降趨勢，疫情蔓延的態(tài)勢已經(jīng)得到控制。
然而，一項基于7萬余例新冠肺炎病例的流行病學調(diào)查指出：
在死亡病例中，大多數(shù)為60歲及以上患者，且患有基礎性疾病，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等。所以，在此特殊時期，對于高血壓患者，強化血壓控制、積極控制心血管疾病危險因素具有額外的重大意義。
在當下疫情蔓延的非常時期，心血管疾病患者不僅要重視防護感染，更要重視基礎疾病，遏制心血管疾病進展和加重。2020年1月30日中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會率先發(fā)布了《致全國心血管醫(yī)師——在新型冠狀病毒感染控制背景下的防護策略》，針對抗疫特殊時期，在保證醫(yī)務人員和患者免受新冠病毒感染的同時，安全和及時處理需要臨床救治的心血管疾病患者，提出了系統(tǒng)而細致的指導建議。
2月13日中華醫(yī)學會心血管病學分會和《中華心血管病學雜志》組織百余位專家編寫并刊發(fā)了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重癥患者臨床處理原則的專家共識》。
該共識強調(diào)疫情防治為壓倒一切的第一要務，盡快提高心血管醫(yī)護人員的自我防護意識和能力，避免院內(nèi)交叉感染；疫情期間對心血管危重癥救治的十六字指導原則，為'疫情第一、風險評估、首選保守、確保防護'；近日，美國心臟病學學會（ACC）也就新冠肺炎對心臟的影響發(fā)布公告[2]，指出患有慢性基礎疾病者感染新型冠狀病毒出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡的風險較高，而新型冠狀病毒感染合并慢性心血管疾病的患者，因心血管疾病相關的死亡風險也明顯增高。因此，在疫情時期尤其要強調(diào)心血管系統(tǒng)疾病的評估與救治。
不幸的是，在疫情蔓延的當下，高血壓患者長時間隔離居家，又不斷接觸各種疫情信息，難免會出現(xiàn)緊張、恐慌、無助等不良情緒，甚至表現(xiàn)出過度焦慮和失眠，而這些應激狀態(tài)容易導致自主神經(jīng)功能紊亂。
一方面會引起交感神經(jīng)反應閾值減低，容易導致交感神經(jīng)的激活；
另一方面還可能引起交感神經(jīng)興奮性環(huán)路對外周交感神經(jīng)的抑制減弱，最終表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮、迷走神經(jīng)功能的過度抑制。
而高交感狀態(tài)能夠直接通過血管收縮、血管緊張度增加導致血壓升高，另外還可激活去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進一步地導致血壓持續(xù)升高，以致平日血壓控制尚可的高血壓患者在疫情期間出現(xiàn)明顯的血壓波動，而這反過來會進一步加重患者的緊張情緒、促進交感神經(jīng)激活，形成惡性循環(huán)。
此外，高交感狀態(tài)還可引起多種主觀癥狀和客觀體征變化，包括呼吸增快、腳踝水腫、頭痛頭暈、瞳孔散大、視物模糊、牙齦增生、發(fā)汗障礙及心率增快等。而且在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)高交感狀態(tài)與多種心血管疾病有著密切的關系（圖1），如冠狀動脈粥樣硬性心臟病、心力衰竭、心律失常甚至猝死。
圖1：高交感活性與心血管結(jié)局
通常而言，心率作為反映交感神經(jīng)過度激活的標志，而大量研究證實心率是高血壓患者的心血管疾病和致命事件的獨立預測因子。
一項橫斷面研究[1]，分析來自中國高血壓調(diào)查研究的14677名受試者，采用多因素logistic回歸分析評估靜息心率、高血壓和卒中之間的關系（圖2）。光滑曲線擬合顯示高血壓患者的靜息心率與卒中事件發(fā)生率呈線性正相關。
在多變量校正的模型中，與血壓正常且靜息心率≤80 bpm受試者相比，靜息心率＞80 bpm的高血壓患者卒中發(fā)生風險最高（OR=5.47，95%CI 3.13-9.56）。
圖2：心率、血壓與卒中的關系
因此，加強高血壓患者的交感神經(jīng)功能管理勢在必行。
β受體阻滯劑能夠有效減少交感神經(jīng)末梢釋放腎上腺素、去甲腎上腺素，從而降低交感神經(jīng)張力，從機制上更適用于交感神經(jīng)過度興奮的高血壓患者。
但是以普萘洛爾為代表的第一代β受體阻滯劑和以美托洛爾為代表的第二代β受體阻滯劑，在心腎保護方面證據(jù)不足及糖脂代謝不良影響等，以致傳統(tǒng)β受體阻滯劑在臨床實踐中遭遇了使用率和使用劑量雙低的困境。
如今β受體阻滯劑已發(fā)展到第三代，作為新一代的代表藥物-卡維地洛具有獨特的藥理作用，在選擇性拮抗β1受體的基礎上還能夠特異性阻滯α1受體，從而能夠避免傳統(tǒng)α受體阻滯劑所致的反射性β受體激活。
因此與傳統(tǒng)β受體阻滯劑相比，卡維地洛具有更強的降壓效果、更確切的心腎保護作用、且不影響糖脂代謝，開創(chuàng)了β受體阻滯劑治療的新紀元。
▍降壓強度：
COMET研究結(jié)果顯示，卡維地洛組收縮壓的平均降低幅度顯著大于美托洛爾組（3.8±17.4 vs 2.0±17.7 mmHg，相差1.8 mmHg，95％CI為-3.2～-0.4 mmHg）[2]。
圖3：卡維地洛與美托洛爾的降壓效果比較
▍心血管獲益：
大量權(quán)威研究證實了卡維地洛在心衰預防及心衰治療全過程的獲益，而且也是目前唯一單獨在心衰終末期NYHA IV期有權(quán)威證據(jù)的β受體阻滯劑。而COMET研究[2]發(fā)現(xiàn)，卡維地洛較美托洛爾進一步降低心衰患者全因死亡風險17%（P=0.0017）。
圖4：卡維地洛與美托洛爾治療心衰的效果比較
▍腎臟保護：
GEMINI研究結(jié)果[3]，顯示卡維地洛較美托洛爾能夠顯著降低微量白蛋白尿發(fā)生率（6.4% vs 10.3%，P=0.04），對白蛋白/肌酐較基線影響更小（2.5% vs -14.0%，P<0.001）。
圖5：卡維地洛與美托洛爾對腎臟保護作用的比較
▍糖脂代謝：
同時GEMINI研究[3]（圖6）還發(fā)現(xiàn)卡維地洛對糖化血紅蛋白和三酰甘油水平無顯著改變，胰島素敏感性明顯增強，而美托洛爾組糖化血紅蛋白和三酰甘油水平顯著增加，胰島素敏感性無明顯變化?？ňS地洛對糖脂代謝的影響顯著優(yōu)于美托洛爾。
圖6：卡維地洛與美托洛爾對糖代謝影響的比較
高交感神經(jīng)活性與高血壓的發(fā)生密切相關，且是影響預后的關鍵因素，尤其是在疫情這一特殊時期，我們更應重視對交感神經(jīng)過度激活的管理。
西芙洛卡維地洛是新一代的β受體阻滯劑，具有獨特的作用機制，與傳統(tǒng)β受體阻滯劑相比，具有更強的降壓效果，能夠更好保護心腎功能，且不影響糖脂代謝，是高血壓伴高交感患者的更優(yōu)選擇。
李勇教授
參考文獻：
[1] Hu L, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(5):589-597
[2] Poole-Wilson, P.A., et al. Lancet, 2003. 362(9377): p. 7-13.
[3] Bakris,G.L, et al. JAMA, 2004.292(18):2227-36.
[4] Frishman WH. Carvedilol. N Engl J Med. 1998; 339(24):1759-1765
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