高血壓與心力衰竭密切相關(guān)，兩者形成了相互促進(jìn)的惡性循環(huán)。Framingham研究提示，血壓水平越高，患者的慢性心力衰竭終身風(fēng)險越高；而有關(guān)Framingham研究20年隨訪數(shù)據(jù)的歸因分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，心力衰竭發(fā)生的歸因風(fēng)險中以高血壓最高，超過心肌梗死、冠心病及糖尿病[1]。
同樣的，我國開展的心力衰竭病因?qū)W的橫斷面研究也顯示，我國心力衰竭患者合并高血壓的比率高達(dá)54.6%，高血壓已成為我國心力衰竭的主要病因之一[2]。與此相對的是，研究也已證實(shí)心衰患者中較高的基線收縮壓、舒張壓和脈壓水平與較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)[3]。因此，高血壓合并心衰患者，應(yīng)從整體上進(jìn)行規(guī)范治療，從而實(shí)現(xiàn)高血壓和心衰的雙重管理。
降壓與抗心衰，β受體阻滯劑一箭雙雕
近年研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在高血壓-左室肥厚-心衰這一事件鏈中發(fā)揮了重要作用，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是影響心衰進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，也是影響患者血壓水平的重要病生理機(jī)制。
一方面，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)會促進(jìn)其末梢釋放兒茶酚多，引起小動脈和靜脈收縮，心排出量增加，并改變正常的腎臟-容量關(guān)系，使血壓升高。另一方面，交感神經(jīng)過度激活還會對心臟有直接的毒性作用，并且還可加重加強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化，共同導(dǎo)致水鈉潴留、心肌重構(gòu)和失代償性心衰。
而β受體阻滯劑能夠有效阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，從機(jī)制上阻斷高血壓-心衰進(jìn)展，有助于血壓與心衰的雙重管理，而臨床研究也證實(shí)了心衰合并高血壓患者長期應(yīng)用β受體阻滯劑能改善癥狀和生活質(zhì)量，降低死亡、住院、猝死風(fēng)險。鑒于此，各國指南普遍將β受體阻滯劑作為高血壓合并心衰患者的一線治療。
《中國高血壓防治指南2018修訂版》[4]：β受體阻滯劑是HFrEF治療的基本方案，既可以降低患者的死亡率和改善預(yù)后，又具有良好降壓作用，高血壓合并慢性HFrEF應(yīng)首先推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。
《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]：對于病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，且應(yīng)達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用，除非有禁忌證或不能耐受。
α/β受體阻滯劑，多重阻滯，和而不同
值得注意的是，β受體阻滯劑是一類具有顯著異質(zhì)性的藥物，不同選擇性、溶解性和有無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑具有不同的藥代動力學(xué)特征和臨床作用。一般認(rèn)為，具有血管擴(kuò)張作用、選擇性較高、具有脂溶性和無內(nèi)源性擬交感活性的α/β受體阻滯劑更適合心衰合并高血壓治療[6]。
從機(jī)制上講，與傳統(tǒng)的β受體阻滯劑相比，α/β受體阻滯劑在阻滯β1受體的同時還可阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力等效應(yīng)，在進(jìn)一步降低血壓的同時，在一定程度上還可以改善腎臟血流，減少由于水鈉潴留所造成的心衰加重。而且其具有的雙重受體阻滯作用還可部分抵消彼此的不良反應(yīng)，例如減輕因α1 受體阻斷所引起的反射性心動過速，以及減少或消除由于β受體阻斷而導(dǎo)致的外周血管收縮和糖、脂代謝異常[7]。
卡維地洛作為《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]、《ESC急慢性心力衰竭的診斷與治療指南2016》[8]推薦的α/β受體阻滯劑，不僅能夠多重阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，較傳統(tǒng)β受體阻滯劑能帶來更多機(jī)制上的獲益，更是具有全程心血管保護(hù)的循證證據(jù)。
CENTRAL研究[9]發(fā)現(xiàn)在心衰A階段，與阿替洛爾相比，卡維地洛可明顯增加動脈順應(yīng)性，改善脈壓增大和中心動脈壓增強(qiáng)指數(shù)。CHRISTMAS研究[10]及CARMEN[11]研究表明在心衰B階段，卡維地洛可顯著改善心臟重構(gòu)、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)心衰進(jìn)展至終末期。US Carvedilol研究[12]及COMET研究[13]則證實(shí)在心衰C階段，卡維地洛可顯著改善癥狀、降低死亡率。COPERNICUS研究[14]則發(fā)現(xiàn)在心衰D階段，卡維地洛依然能大幅度提高終末期心衰患者的生存率。
總結(jié)
交感神經(jīng)過度興奮是高血壓-心衰這一事件鏈的重要機(jī)制，而β受體阻滯劑能夠有效阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)，已成為高血壓合并心衰患者的一線選擇。新一代的α/β受體阻滯劑——西芙洛 卡維地洛分散片具有獨(dú)特的雙重阻滯劑作用，較傳統(tǒng)的β受體阻滯劑，能帶來更為全面的心血管獲益，為優(yōu)化高血壓合并心衰管理提供了新的選擇！
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華 琦
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。1996年獲國務(wù)院頒發(fā)政府特殊津貼，北京市突出貢獻(xiàn)專家、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務(wù)委員。北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、北京高血壓防治協(xié)會副會長、北京醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會高血壓學(xué)組主任委員、中國高血壓聯(lián)盟理事。
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