“過敏”（anaphylasis）是一種臨床綜合征，伴有各種不同的病理過程，其誘因各不相同。臨床治療用藥中，?？赡馨l(fā)生某些不良反應(yīng)，其中包括“藥物過敏”(drugs analphylasis)或“變態(tài)反應(yīng)”(allergy)。麻醉期間藥物過敏并不少見，但對于變態(tài)反應(yīng)的理解一般尚嫌不足，兩者誘因不同，還有其它不同點。因此，要求麻醉科醫(yī)師對藥物過敏和變態(tài)反應(yīng)都需要深入理解、正確鑒別、并及時采取有效的防治。藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)的發(fā)作往往急劇，且以嚴重的心血管反應(yīng)為突出征象，往往陷入休克，即“過敏性休克”(anaphylactic shock)，治療不當或不及時都足以致命。
1 藥物過敏
麻醉科醫(yī)師在圍術(shù)期需要使用各種藥物，因此遇到藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)的機會較多；藥物過敏一旦發(fā)生，往往來勢兇猛，必須爭分奪秒搶救才有可能挽回生命。因此，平時需要對藥物過敏和變態(tài)反應(yīng)的理論做到深入學(xué)習(xí)。
1.1 重要性 藥物過敏和變態(tài)反應(yīng)日見增多，這與近年來對致敏性相對較少的天然藥物的使用日見減少，而取代以大量使用合成藥物有關(guān)。合成藥物多數(shù)屬于小分子化合物的半抗原，具有較強的致敏性,由于應(yīng)用日益增廣，因此藥物過敏與變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率也逐年增高（尚缺乏系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)）。80年代有人報道4％的住院病人對治療用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)，其中48％可考慮為藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)，死亡率為0.005％。90年代有人報道藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率比過去幾乎增加15倍。一組1585例麻醉下發(fā)生嚴重藥物反應(yīng)的病例中，52％屬于免疫性反應(yīng)，因過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)而致死者約占麻醉意外總死亡的4.3％。另有統(tǒng)計，麻醉中危及生命的嚴重反應(yīng)率約為13500，其中免疫性反應(yīng)占1/2以上，藥物性反應(yīng)占1／3，但兩者的嚴格鑒別診斷尚存在一定的困難。有人提出，全身麻醉下可避免發(fā)生藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)，這種概念是錯誤的；椎管內(nèi)麻醉下變態(tài)反應(yīng)釋放化學(xué)物質(zhì)可以減少，也尚未能得到證實。
1.2 發(fā)生機理 病人或其家屬對藥物過敏與變態(tài)反應(yīng)往往毫無概念，一般都視之為“過敏”，但作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對兩種藥物反應(yīng)有清楚的認識和鑒別，不能混淆，但臨床上對兩者的鑒別有時也難予判明。動物實驗提示，藥物過敏的主要機制是動物注射抗原性物質(zhì)后，可促其致敏，如果再給以同種的特異性抗原，動物即會發(fā)生劇烈反應(yīng)，并足以致死。在動物致敏后，采用連續(xù)注射小劑量特異性抗原，動物往往可免于死亡。這類在實驗室內(nèi)人工誘發(fā)的免疫反應(yīng)，稱之為“過敏反應(yīng)”。人類在日常生活中，可以自然接觸某些抗原物質(zhì)，或注射某些藥物，也會產(chǎn)生過敏或變態(tài)反應(yīng)， 其征象變化與實驗室人工誘發(fā)的反應(yīng)類似，所以也稱之為“過敏反應(yīng)”。一般認為，與致敏物質(zhì)接觸的時間越長，越易發(fā)生過敏反應(yīng)；長期間斷用藥時，過敏反應(yīng)的機會將大增。有些長期應(yīng)用某種藥物治療的病人，從未發(fā)生過不良反應(yīng)，而最后一次用藥恰可以發(fā)生過敏反應(yīng)，此時人們往往不去考慮與治療用藥有關(guān)，顯然這是錯誤的認識。
1.2.1 過敏反應(yīng) 是一種臨床綜合征，發(fā)病原因很多，病理過程也不相同。常見的過敏反應(yīng)為典型的“I型變態(tài)反應(yīng)”(type I allergy)，也稱“過敏型變態(tài)反應(yīng)”(anaphylactic type of allergy)，由特異性反應(yīng)素(reagin)-IgE所介導(dǎo)，也可由免疫復(fù)合物或補體所介導(dǎo)，也可因藥物的致敏觸發(fā)物引起。與麻醉關(guān)系密切的致敏觸發(fā)物常見的有：抗生素、麻醉藥、血清制劑、酶類、全血和血漿等，稱之為“醫(yī)源性過敏”。
1.2.2 變態(tài)反應(yīng) 人在日常生活中因自然接觸某些致敏物質(zhì)而誘發(fā)的反應(yīng)，稱之為“變態(tài)反應(yīng)”。1963年Gell和Goombs提出變態(tài)反應(yīng)可分4型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型免疫系統(tǒng)反應(yīng)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)已在上述。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)稱為“細胞型變態(tài)發(fā)應(yīng)”(cytotoxic type of allergy)。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)稱為“免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)”(immune complex type of allergy)。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)稱為“遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)”(delayed type of allergy)。Ⅰ～Ⅲ型屬于體液免疫反應(yīng)，Ⅳ型屬于細胞免疫反應(yīng)。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生機理是：外源性或內(nèi)源性抗原刺激機體單核吞噬系統(tǒng)(淋巴結(jié)、肝、脾等)而引起漿細胞反應(yīng)，產(chǎn)生特異性反應(yīng)素(reagin)-lgE；IgE分子附著于肥大細胞或嗜堿粒細胞的lgE受體，由此可使機體處于致敏狀態(tài)，促使附著于致敏肥大細胞的lgE與特異性變應(yīng)原橋聯(lián)，由此激發(fā)變態(tài)反應(yīng)。在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個不可缺少的階段，特點是IgE接觸抗原的反應(yīng)時間極為快速(因此Ⅰ型又稱為速發(fā)型)，介導(dǎo)物是肥大細胞-IgE，介質(zhì)是組胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜酸粒細胞趨化因子等，病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮、分泌活動亢進和嗜酸粒細胞浸潤等為主要特點。
1.3 過敏反應(yīng)與變態(tài)發(fā)應(yīng)的區(qū)別 兩者的區(qū)別具有重要性。機體免疫系統(tǒng)的基本功能是認識自己和排斥異己，即對自身的正常組織能予識別，并千方百計加以保護；而對異體組織也能被及時識別，并動員免疫系統(tǒng)予以清除。能引起免疫反應(yīng)的物質(zhì)，稱為抗原(antigen)，主要為大分子蛋白質(zhì)，其它如脂肪和糖也能作為抗原。藥物非大分子物質(zhì)，進入機體與體內(nèi)物質(zhì)結(jié)合后，也會變成大分子物質(zhì)，且具有抗原特性，這種物質(zhì)稱為半抗原(haptene)，后者與機體結(jié)合同樣也能引起藥物變態(tài)反應(yīng)。免疫功能主要只是針對抗原物質(zhì)而起作用，因此，與其它功能存在區(qū)別。動物實驗型過敏反應(yīng)可以人工誘發(fā)，其癥狀以平滑肌痙攣為主；而變態(tài)反應(yīng)則屬自然發(fā)生，其癥狀以血管擴張、血壓下降為主。
1.4 類過敏反應(yīng) 類過敏反應(yīng)(anaphylactoid reactions)的特點是：無免疫系統(tǒng)參與，即使首次用藥也可誘發(fā)過敏反應(yīng)，系藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞而釋放大量組胺，由此產(chǎn)生過敏反應(yīng)癥狀。組胺的釋放并不依靠抗原-抗體反應(yīng)，但表現(xiàn)的臨床癥狀恰與過敏反應(yīng)癥狀幾乎無區(qū)別。過敏反應(yīng)必須是先致敏，然后才被激發(fā)；類過敏反應(yīng)無事先致敏的過程，其組胺的釋放量與藥物靜脈注射的速度有關(guān)，快速注射阿片類藥、肌松藥、哌替啶、硫噴妥鈉、丙泊酚等較容易引發(fā)肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒，并出現(xiàn)類過敏反應(yīng)癥狀。多數(shù)藥物的分子量較低(500～1000)，它必須與機體蛋白質(zhì)結(jié)合而形成抗原或半抗原，才會產(chǎn)生特異性抗體。綜上所述，類過敏反應(yīng)屬于非免疫反應(yīng)，不需接觸抗原物質(zhì)，也無抗體參與，主要是藥理性誘發(fā)的組胺釋放，注射速度越快則反應(yīng)越劇烈；類過敏反應(yīng)的主要介導(dǎo)物質(zhì)是組胺，它的癥狀表現(xiàn)與血液組胺濃度有關(guān)：組胺濃度小于或等于1ng／ml時無癥狀；1～2ng／ml時可能僅有皮膚反應(yīng)；濃度達3ng／ml時就出現(xiàn)全身反應(yīng)；濃度＞100ng／ml時出現(xiàn)嚴重全身反應(yīng)，主要系組胺作用于心血管及呼吸系統(tǒng)的癥狀。
2 臨床表現(xiàn)
2.1 癥狀與體征 藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)的癥狀常在注藥后1～5min內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性反應(yīng)，80％以上來勢兇猛，有的不及搶救即已死亡。臨床表現(xiàn)主要集中在心血管、皮膚、呼吸和消化系統(tǒng)。首先面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安，冷汗，主訴頭暈、心悸、胸悶，心律失常、脈率細速，血壓迅速下降甚至測不清，神志不清，深度休克，此與組胺促使毛細血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲所致。有時在早期出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、風(fēng)團樣皮疹或一過性血管性水腫，表明血管內(nèi)液體喪失嚴重，靜脈回流受阻。呼吸系統(tǒng)癥狀不僅常見，而且嚴重，開始感覺咽喉部發(fā)癢、咳嗽、噴嚏、聲音嘶啞，檢查可見咽喉部水腫，迅速轉(zhuǎn)現(xiàn)喘息、喉阻塞、頑固性支氣管痙攣、呼吸急促，嚴重者紫紺，甚至肺水腫。消化系統(tǒng)的主要癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸蠕動亢進和腹瀉。嚴重反應(yīng)時往往未及搶救，病人迅速進入暈厥、抽搐、神志不清，繼以心跳驟停。Ring和Messmer根據(jù)過敏反應(yīng)的程度分為四級，重者可迅速導(dǎo)致心跳驟停。
2.2 檢查與診斷 因注射藥物引起的藥物過敏或變態(tài)反應(yīng)，根據(jù)發(fā)病急劇、致敏物等線索，其診斷相對比較容易明確，但對于同時復(fù)合使用數(shù)種藥物的場合，則需細致客觀分析。
2.2.1 藥物誘發(fā)過敏表現(xiàn)時，無論病情輕重，一律首先終止藥物使用，如果病人只有輕度頭暈、惡心、出汗、面色蒼白和皮膚蕁麻疹樣風(fēng)疹團者，一般在終止用藥和及時有效搶救的同時，進一步查清致敏藥物。如果病情嚴重，表現(xiàn)休克和呼吸困難、支氣管痙攣、肺部哮喘音等時，應(yīng)強調(diào)首先積極搶救，待病情穩(wěn)定后再進一步查明藥物變應(yīng)原。
2.2.2 圍術(shù)期使用多種藥物時，一般較難肯定致敏藥物的種類，此時采用免疫診斷試驗是評估某藥物致敏的有效手段。除常用的皮膚過敏試驗外，可用嗜堿粒細胞釋放組胺試驗、放射免疫吸附試驗(RAST)；90年代起采用肌ST測定胰島素、肌松藥、魚精蛋白、硫噴妥鈉、木瓜凝、乳蛋白酶、嗎啡、可待因的lgE抗體，有一定的診斷價值。
2.2.3 檢測藥物變應(yīng)原，首先應(yīng)特別重視病史的采集，包括病人特有的病史和家屬過敏史、以往用藥陽性反應(yīng)史，須予足夠重視。對長期間斷用藥并未發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，也不能輕易排除它是變應(yīng)原的可能；有時長期間斷用藥后再次使用該藥時，致敏的可能性更大。其次是全面體檢，了解病變性質(zhì)和范圍，并尋找致敏物的線索。許多非變態(tài)反應(yīng)病與變態(tài)反應(yīng)病的癥狀極其相似，例如哮喘在過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)時的表現(xiàn)非常相似，此時體檢體征有助于鑒別。所以，必須通過全面綜合分析多方面資料，才能做出結(jié)論。對非變態(tài)反應(yīng)病與變態(tài)反應(yīng)病的診斷經(jīng)常容易混淆，變態(tài)反應(yīng)病的診斷包括非特異性和特異性診斷兩個部分：非特異性診斷要求明確疾病的性質(zhì)，特異性診斷要求明確致敏物。例如I型變態(tài)反應(yīng)病時，如果能夠明確致敏物，則對治療具有非常重要的指導(dǎo)作用。
2.2.4 實驗室檢查對診斷有重要幫助，例如感染性喉炎和變態(tài)反應(yīng)性喉炎，前者的白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞增多更明顯；而后者的白細胞并不增多，且以嗜酸粒細胞分類計數(shù)增高為特征。實驗室檢查不僅有助于確定診斷，也有助于查明致敏物。致敏物的確定可通過皮膚試驗、激發(fā)試驗等方法，必要時還可檢測組胺、lgE濃度。所以，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)時，待病情恢復(fù)基本穩(wěn)定后，需要立即采集靜脈血2～5ml，加入含有EDTA的試管并收集血漿貯存于-70℃冰柜備檢，并在過敏反應(yīng)后72h內(nèi)檢測。下文概述幾種常用檢測試驗的方法：①皮內(nèi)試驗(intradermal test)，最為常用，浸液的濃度常用11000，皮內(nèi)注入量0.01～0.02ml，形成3～4mm直徑的皮丘，15min后觀察其結(jié)果，根據(jù)局部風(fēng)團和紅暈大小確定陽性或陰性。但由于浸液的酸堿度高低、濃度大小、皮膚反應(yīng)性強弱、浸液生物效價差異、皮膚局部血運等因素的不同，檢測結(jié)果可能會出現(xiàn)假陽性或假陰性的報告。不同的變應(yīng)原有不同的生物效價，皮試所需的濃度也不一樣；②激發(fā)試驗(provocation test)：適用于致敏物已經(jīng)基本確定無疑的場合，將致敏物有控制地用其小劑量注射（從治療量的1／1000開始)，以激發(fā)輕度臨床癥狀，驗證測試物是否為病人的致敏物。每次試驗只能測試一種藥物，兩次測試之間需要有一定的時間間隔。激發(fā)試驗存在一定的風(fēng)險，故需做好一切搶救準備；③組胺的檢測：組胺是誘發(fā)過敏反應(yīng)必不可少的唯一化學(xué)介質(zhì)，促使小動脈擴張、支氣管平滑肌痙攣、全身微血管擴張和通透性增加。平時組胺以預(yù)存方式貯存于肥大細胞和嗜堿粒細胞中，并與肝素結(jié)合而處于不活動的狀態(tài)，一旦發(fā)生脫顆粒反應(yīng)時，組胺即游離釋放入血液并引起強烈生物反應(yīng)，如血管反應(yīng)、心律失常、支氣管痙攣和炎癥及免疫應(yīng)答效應(yīng)等。組胺通過組胺1受體(H1)和組胺2受體(H2)兩種受體介導(dǎo)，正常時這兩種受體相互調(diào)節(jié)制約；當發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，血組胺含量即劇增；④免疫球蛋白(E)-lgE是特異性病人的主要介質(zhì)；對多種變應(yīng)原敏感者，lgE的水平很高，可達2000～3000KU/L以上。觀察IgE對于個體病情的變化是一種有價值的檢測。特異性lgE可從血清中借助酶測定法或放射性同位素測定法測得；⑤補體(complement)是人類血液和組織中特異酶性質(zhì)的蛋白質(zhì)，補體系統(tǒng)是非特異性免疫的重要部分，一方面參與機體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，穩(wěn)定自身防御功能，另一方面又參與超敏反應(yīng)，加劇變態(tài)反應(yīng)炎癥和免疫病理所導(dǎo)致的損害。
2.2.5 類過敏反應(yīng)可根據(jù)皮疹、低血壓、支氣管痙攣等臨床癥狀做出初步診斷，但僅依靠臨床癥狀往往還不能完全確診。Fisher等觀察214例類過敏反應(yīng)病人，僅10例有單一的癥狀。如果皮膚癥狀陽性，同時又能排除其它誘因，則可確診為類過敏反應(yīng)。臨床上可根據(jù)醫(yī)院的條件，盡量選擇上述某幾項檢測，以明確致敏物的診斷，指導(dǎo)進一步采取防治措施。
3 與藥物過敏有關(guān)的麻醉藥
麻醉藥、麻醉輔助藥、治療用藥、輸血、血漿代用品等引起過敏反應(yīng)的報道已有許多，其中以注射特別是靜脈注射使用麻醉藥而引起者居多。據(jù)報道，致命性藥物反應(yīng)在內(nèi)科的發(fā)生率為0.1％，在外科為0.01％。在英國4.3％的麻醉意外死亡和5.6％的麻醉意外致腦損害的病例與藥物過敏有關(guān)。澳大利亞的麻醉過敏反應(yīng)發(fā)生率為15000～25000，死亡率為3.4％；其它國家報告的發(fā)生率類同。上述數(shù)據(jù)提示麻醉醫(yī)師必須重視過敏史病人，麻醉前需做出評估，并探索合理的麻醉處理方案，盡力降低危險性。
3.1 巴比妥類藥 常用的靜脈麻醉藥都有直接誘發(fā)組胺釋放的作用，其中硫噴妥鈉為90％。1952年起就有硫噴妥鈉過敏的報道，發(fā)生率為129000～36000，死亡率為10～15％；1974年報道為136000；1977年報道為129000；1981年為123000。Lilly報道1例哮喘史病人,曾用過6次硫噴妥鈉而無反應(yīng)，但于第7次使用時發(fā)生了致命的嚴重過敏反應(yīng)，發(fā)作后檢測血清lgE濃度呈顯著下降，提示lgE是反應(yīng)的病因。還有1例長期服用巴比妥類藥而平安無事的病人，在一次靜脈注射硫噴妥鈉時發(fā)生了免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。Hirshman采集臨床過敏反應(yīng)病人的血清進行Prausnitz-Kustner(PK)試驗和被動皮膚過敏性(PCA)試驗，發(fā)現(xiàn)1例曾5次接受硫噴妥鈉的病人具有巴比妥類的lgE抗體?？傊?，無論是通過組胺釋放，還是通過lgE介導(dǎo)的藥物過敏，都應(yīng)視為高危人群，進行密切監(jiān)視。
3.2 依托咪脂與氯胺酮 依托咪脂曾被稱為“免疫學(xué)安全”誘導(dǎo)藥，在3 000 000多次用藥中未發(fā)生過嚴重過敏反應(yīng)，即使發(fā)生也僅只有皮膚潮紅和蕁麻疹征象，無心肺系統(tǒng)癥狀，發(fā)生率為17000。氯胺酮很少引起嚴重過敏反應(yīng)，即使發(fā)生也僅只是皮膚反應(yīng)。文獻報道一例3歲患兒在第5次接受氯胺酮后6min出現(xiàn)了斑狀皮疹，PK試驗陰性，提示為非免疫機理的反應(yīng)。Lorenz等將氯胺酮與其它麻醉藥一并用于志愿者，未發(fā)現(xiàn)組胺釋放或免疫球蛋白形成。
3.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡的組胺釋放可達100％，系直接刺激肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺所致，注射嗎啡后常見皮膚潮紅和蕁麻疹，臨床證明嗎啡靜脈注射后的血漿組胺濃度與全身血管阻力和平均動脈壓下降幅度之間存在直接關(guān)系。哌替啶和芬太尼很少引起過敏反應(yīng)，實驗表明芬太尼釋放組胺率為20％～25％，阿芬太尼釋放組胺率為10％。
3.4 局部麻醉藥 酯類局部麻醉藥普魯卡因較易引起過敏反應(yīng)，與其分解代謝產(chǎn)物——氨苯甲酸具有高度抗原性和復(fù)合性有關(guān)。此外，局麻藥溶液中含有保存劑（可抑制細菌和真菌生長）如對羧基苯甲酸甲酯(methylparaben)或?qū)αu基苯甲酸丙酯(propylparaben)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與對氨苯甲酸相似，故可形成半抗原而產(chǎn)生特異性lgE抗體。需強調(diào)，局麻藥中毒或局麻藥液誤注入血管所產(chǎn)生的眩暈、惡心、驚厥、失語、低血壓，甚至短暫神志消失等征象，與局麻藥過敏反應(yīng)相似，需進行鑒別，臨床上兩者容易混淆，有時為推諉責(zé)任而將操作失誤說成是“過敏反應(yīng)”。酰胺類局麻藥引起過敏反應(yīng)者確實少見。有人報道丁卡因可引起過敏；Brown等報告一例利多卡因嚴重過敏反應(yīng)；丙胺卡因皮膚試驗可引起短暫的皮膚潮紅，但無全身不良反應(yīng)。有人報道1例用0.5％丁卡因0.2ml后出現(xiàn)蕁麻疹、視覺模糊、咽部不適等征象的病例，經(jīng)檢查補體C4和C3呈不同程度減少，提示為變態(tài)反應(yīng)，但未能查到丁卡因抗體。
3.5 肌肉松弛藥 多數(shù)肌松藥均可引起組胺釋放，其釋放量與劑量、注速和病人特異性(atopy)等因素有關(guān)。文獻報告肌松藥引起的過敏或類過敏反應(yīng)者較多，且可能存在交叉過敏反應(yīng)，即病人對一種肌松藥過敏時，對另一種肌松藥往往也可能過敏，這與它們之間的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似有關(guān)。D-筒箭毒的組胺釋放率最高，約為70％；琥珀膽堿為40％，文獻指出，具有兩個以上乙酰膽堿分子的化合物能觸發(fā)過敏性休克，琥珀膽堿更易引起這類罕見的肌松藥過敏反應(yīng)，一般先出現(xiàn)紅色斑狀皮疹、上呼吸道水腫、支氣管痙攣和低血壓，發(fā)生率約為15000。Harie在10例琥珀膽堿過敏的病人中，證實其中9例的血清可檢測到lgE抗體。幾乎所有的肌松藥都可能誘發(fā)肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺，但潘庫溴銨和維庫溴銨引起過敏反應(yīng)者相對較少，尤其以維庫溴銨基本未見過敏反應(yīng)。
3.6 魚精蛋白 魚精蛋白為肝素拮抗劑，從鮭魚類精子中提取，直接誘發(fā)細胞釋放組胺。因此，對魚過敏的病人往往對魚精蛋白也容易發(fā)生過敏反應(yīng)。糖尿病病人長期服用含魚精蛋白的胰島素，其過敏反應(yīng)的發(fā)生也可能增高。輸精管結(jié)扎后精子回吸收入循環(huán)，精子蛋白可成為慢性抗原而刺激形成自身抗體。在使用魚精蛋白和肝素時，偶爾可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺動脈高壓，可能系補體激活與血栓素釋放所致。
3.7 抑肽酶 為廣譜蛋白酶抑肽酶，具有抑制纖溶酶，參與纖維蛋白溶解過程中阻斷激肽產(chǎn)生，保護血小板等作用，由此減少術(shù)中和術(shù)后滲血，減少庫血用量，減少血液傳播性疾病和感染，常用于體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)。首次使用抑肽酶引起過敏性休克的發(fā)生率為0.7％，再次使用時的過敏性休克率明顯增高，約為10％。因此，對首次使用抑肽酶的病人應(yīng)先施行靜脈過敏性試驗，取其小劑量(1萬KIU)作靜脈緩慢注射，觀察20min確診無過敏反應(yīng)后方可使用，在用藥中必須嚴格限制滴注速度，不超過5ml／min。對再次使用抑肽酶的病人，應(yīng)先做皮膚試驗，有條件者采用RAST監(jiān)測血清特異性IgE。過敏反應(yīng)在體外循環(huán)過程中即可發(fā)生，表現(xiàn)為顏面潮紅水腫、球結(jié)膜水腫，血壓下降，術(shù)后煩躁，偶有抽搐，蘇醒延遲。
3.8 輸血和血漿代用品
3.8.1 全血 在血型無誤、交叉配合試驗陰性的全血輸用病例中，約有3％仍然可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應(yīng)，一般都與病人的過敏體質(zhì)有關(guān)。病人體內(nèi)缺乏IgA，或既往有輸血史者，輸血可促使機體產(chǎn)生同種免疫抗IgA抗體，這是引起輸血反應(yīng)的變應(yīng)源。輸血過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)需與非溶血性發(fā)熱反應(yīng)或輸注污染血反應(yīng)進行鑒別。佳木斯鐵路醫(yī)院門診手術(shù)室曾發(fā)生2例輸血嚴重過敏反應(yīng)，經(jīng)檢測此2例均為缺乏IgA抗原、而存在IgA抗體的受血者，2例均為男性,年齡分別為40歲和70歲，術(shù)前血型均為B型，術(shù)前交叉配合試驗均陰性，當輸入100ml血時發(fā)生了嚴重輸血反應(yīng)，其中1例血壓降至測不清。經(jīng)查閱文獻確認，主要系患者體內(nèi)缺乏IgA抗原、血清內(nèi)含較強的IgA抗體，而獻血者含有較強的IgA，由此導(dǎo)致嚴重抗原-抗體反應(yīng)，經(jīng)停止輸血并積極搶救后脫險。
3.8.2 免疫球蛋白 也會引起過敏反應(yīng)，主要與具有抗病毒和抗毒素功能的IgG有關(guān)，而IgA、IgM的含量則極微。國內(nèi)自制的10%～12％免疫蛋白溶液系從大混合的血漿池內(nèi)制備，這種溶液可抵御病毒或細菌感染，但一般只能供肌肉注射使用，如果靜脈注射用藥則容易引起過敏反應(yīng)。
3.8.3 血漿代用品(plasma substitute) 包括血漿蛋白、人工膠體液(右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等)，均有可能誘發(fā)類過敏反應(yīng)，尤其以輸注過速時容易發(fā)生。血漿代用品的嚴重反應(yīng)率為0.003％，人工膠體過敏反應(yīng)率介于0.0004％～30％，一般在0.1％～1.0％之間。右旋糖酐為葡萄基聚合成的多糖高分子物，可能引起過敏反應(yīng)。德國的資料指出，右旋糖酐的過敏反應(yīng)率最高。我國有關(guān)右旋糖酐過敏反應(yīng)的報道指出，容易發(fā)生于慢性炎癥病例，更容易發(fā)生在老年病人和過敏體質(zhì)病人。
4 預(yù)防和治療
4.1 預(yù)防 藥物過敏反應(yīng)對病人的生命有嚴重威脅，故必須強調(diào)預(yù)防為主。預(yù)防要點如下：①詳細詢問病史，包括對花粉、食物以及各種藥物等的過敏史；②對可疑過敏的病例，盡量避用可能發(fā)生過敏的藥物，必要時應(yīng)進行過敏試驗；③嚴格掌握用藥適應(yīng)證，不用容易過敏且需經(jīng)注射途徑尤其經(jīng)靜脈注射的藥物，必須注射用藥時，應(yīng)從小劑量開始，用藥后細致觀察反應(yīng)，必要時事先使用預(yù)防性藥物(如苯海拉明、撲爾敏、異丙嗪等)；④在使用容易過敏的藥物前，必須做好一切搶救準備，特別在使用藥物眾多的場所如手術(shù)室、監(jiān)護室、注射室、搶救室等，均需要備妥急救藥品及監(jiān)護儀、氣管插管設(shè)備、呼吸機、除顫器等器械用具；⑤對已知有可能過敏的藥物，在使用前必須通過“脫敏”后再予使用；⑥一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，除及時搶救外，必須盡可能查清致敏物，且予今后避免再用；⑦發(fā)生過敏反應(yīng)后，應(yīng)由主管醫(yī)師負責(zé)詳細記載在病歷，并告知病人及其家屬在下一次就診時，必須主動向經(jīng)治醫(yī)師申明該藥的過敏史；⑧目前有一些新型抗組胺藥可以使用，如阿司瞇陛(astemizol)即息司敏(hismanal)，每日1次10mg，為H1受體強效拮抗藥，具有特異性，時效很長；波麗瑪瑯(primalan，mequitazine)，每日2次，每日10mg，不僅抑制H1受體，還有抑制肥大細胞非免疫途徑導(dǎo)致的脫顆粒作用和抗膽堿作用；仙特敏(certirizine)，每日一次10mg，抗H1受體效果良好，適于肝功能不全的病人；⑨脫敏療法(desensitization)：對已經(jīng)明確致敏抗原的病人，采用小劑量遞增的方法實行減敏(hyposensitization)，使變態(tài)反應(yīng)的病人不斷接觸敏感的抗原，達到一定量后，一般就可不再發(fā)生或明顯減輕變態(tài)反應(yīng)。因此，脫敏是變態(tài)反應(yīng)病特異性療法的一個重要組成部分，也是一種有效的預(yù)防措施。
4.2 治療 發(fā)生藥物過敏時，不論病情輕重，都應(yīng)首先停止用藥。
4.2.1 輕度過敏或輕度Ⅰ型變態(tài)反應(yīng) 出現(xiàn)蕁麻疹和血壓輕度下降，一般在停藥后病情即停止發(fā)展，蕁麻疹約數(shù)小時消退。如果需要用藥，成人可用0.1％腎上腺素0.2～0.5ml；兒童用0.01ml／kg，一次不超過0.3ml。也可將0.01％腎上腺素0.2～0.3ml稀釋后作局部封閉；還可用苯海拉敏、非那根片、塞庚啶、羥嗪和息斯敏等抗過敏藥物。如果出現(xiàn)哮喘，可用茶堿類藥，觀察2h以上。如果系遲發(fā)性過敏反應(yīng)，多數(shù)系在致敏環(huán)境中暴露數(shù)小時后發(fā)生，對此類病人需繼續(xù)留診觀察數(shù)小時。
4.2.2 中度或Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng) 除全身蕁麻疹外，尚有脈速、心律失常、低血壓和氣急等癥狀。對癥治療給H2受體阻斷藥和β受體阻斷藥，如異丙腎上腺素吸入、多巴酚丁胺靜脈注射；腎上腺素0.2～0.4mg靜脈注射，必要時繼以腎上腺素5～10μg／min靜脈滴注；給皮質(zhì)激素如可的松或地塞米松可緩解癥狀。
4.2.3 重度＞Ⅲ型的藥物過敏 病情進展迅速，可即刻或數(shù)小時內(nèi)危及生命。首先手、足腫脹，很快發(fā)展為全身水腫；伴有循環(huán)、呼吸癥狀，迅速演變至休克；喉頭水腫、支氣管痙攣而出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫和昏迷，致生命垂危。在抗休克的同時，應(yīng)立即糾正氣道阻塞，恢復(fù)氣道通暢并吸氧，靜脈注射激素、β受體抗腎上腺素藥、氨茶堿等。密切觀察心電圖，有隨時驟發(fā)心跳驟停的危險，需緊急心肺復(fù)蘇急救，必須就地搶救，爭分奪秒，不可耽誤時機。
4.2.4 其它治療措施
4.2.4.1 伴有支氣管哮喘、呼吸功能衰竭者 一般都伴有缺氧、C02蓄積，肺泡內(nèi)壓增高，肺殘氣量增加，呼吸肌及膈肌處于緊張不能松弛狀態(tài)，膈肌功能低下；為克服氣道阻力增高，呼吸肌必須加倍收縮，呼吸作功劇增，久之呼吸肌即會陷于衰竭；同時伴有氧合障礙，通氣-灌注比例失衡，肺動靜脈血混合，形成低氧血癥。因此，對哮喘發(fā)作達到下列程度者：①RR＞35／min；②肺活量＜15ml／kg；③吸氣力＜25cmH2O；④Pa02在面罩吸入高流量氧15～20min后仍低于1 Torr；⑤PaC02 5 Torr，必須及時施行有效的正壓輔助通氣。
4.2.4.2 蕁麻疹 一般數(shù)小時后可自行消退，如果48h仍不消退，應(yīng)考慮為特種蕁麻疹，如血疹性蕁麻疹、巴素性蕁麻疹，后者與遺傳有關(guān)，個別病人將終生不退。急性蕁麻疹、腹痛、惡心、腹瀉、呼吸困難以及血管性水腫等癥狀，于數(shù)小時內(nèi)緩解者，多與食物過敏有關(guān)，發(fā)生率約小于20％。
4.2.4.3 血管性水腫(angioedema) 可發(fā)生在任何部位，以口唇、眼瞼、外生殖器等組織疏松部位較多見，也可發(fā)生于重要器官，如喉頭。輕型水腫者，只有脹感，發(fā)作過后不留后遺癥；重者如喉血管性水腫，需使用腎上腺素能藥，如0.1％腎上腺素0.3～0.5ml皮下或喉部噴霧吸入，配合使用皮質(zhì)類固醇；對呼吸困難者需經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥入氣管，仍不湊效者應(yīng)果斷施行氣管切開術(shù)。
4.2.4.4 腎上腺素能藥物 藥物過敏或藥物變態(tài)反應(yīng)病人應(yīng)用腎上腺素能藥物治療具有重要性，可根據(jù)需要酌情選擇以下藥物：①腎上腺素0.1～0.5mg(1mg／ml)皮下或肌肉注射；0.025～0.25％腎上腺素溶液靜脈緩慢滴注；氣霧劑吸入，每次吸入0.2～0.3mg，最多0.6～0.9mg，每日吸用6～7次；②異丙腎上腺素(isoprenaline)氣霧劑，每次吸入0.08～0.4mg，每日6～8次；③異丙乙基(isoetharine)腎上腺素氣霧劑0.35mg＋脫羥腎上腺素0.07mg吸入，可重復(fù)吸入；④間羥異丙腎上腺素(orciprenaline metaprel)0.5mg(0.5mg／ml)肌注，需要時30min后重復(fù)使用；或氣霧劑0.75～1.5mg吸入，每日10次左右；⑤麻黃素(ephedrine)皮下或肌肉注射，兩次間隔需8h以上；或用其1％水溶液滴鼻；⑧舒喘靈(salbutamol ventolin) 0.5mg(1ml)皮下或肌肉注射；或用其0.25mg(5mg／5ml)稀釋后靜脈滴注；或用其氣霧劑0.01～0.02mg，至少間隔4h方可重復(fù)；⑦博利康尼(tubertaline)0.25～0.5mg(0.5mg／ml)每日皮下注射3～4次；或用其氣霧劑0.25～0.5mg吸入，每日6～7次。
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