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【案例分析】用藥 4d 后才出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，可能嗎？

患者，男，73 歲，咳嗽、咳痰、發(fā)熱，既往十余年 COPD 病史。入院診斷慢阻肺急性加重，給予霧化、祛痰、抗感染等對(duì)癥處理。

老年人免疫力低下，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，使用 4d 后患者上半身出現(xiàn)紅疹，訴瘙癢，結(jié)合患者病情以及用藥情況，考慮哌拉西林他唑巴坦導(dǎo)致的藥疹。

分析：紅疹是哌拉常見的 ADR 之一；排除自身疾病的影響。因此停用哌拉西林他唑巴坦，服用抗過(guò)敏藥，患者身上疹子逐漸消散好轉(zhuǎn)。綜上，此病例為哌拉西林他唑巴坦導(dǎo)致的藥物超敏反應(yīng)。

世界變態(tài)反應(yīng)組織（World Allergy Organization, WAO）根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間將免疫性藥物反應(yīng)分為速發(fā)型反應(yīng)（即在暴露 1h 內(nèi)發(fā)作）和遲發(fā)型反應(yīng)（在暴露 1h 以后發(fā)作）。

臨床工作中最常見的就是「速發(fā)型超敏反應(yīng)」，1~6 h 出現(xiàn)癥狀的過(guò)敏反應(yīng)也會(huì)遇到，但用藥幾天后發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)較少見，這種過(guò)敏反應(yīng)雖罕見卻可能致命。如何預(yù)防和處理超敏反應(yīng)呢？

什么是藥物變態(tài)反應(yīng)/超敏反應(yīng)？

要解決一個(gè)問題，首先要了解它。超敏反應(yīng)是機(jī)體反應(yīng)性發(fā)生改變的一種狀態(tài)，屬于藥物的不良反應(yīng)，指的是對(duì)某種特異抗原（變應(yīng)原）過(guò)敏的人，當(dāng)其接觸到該種抗原時(shí)可發(fā)生典型癥狀的一種疾病；不論是吸入、攝入或其他方式接觸抗原均可發(fā)生，通常情況下抗體在血液和組織中與特異抗原發(fā)生作用并將其破壞而不至再致病。

不過(guò)對(duì)一個(gè)具有變應(yīng)體質(zhì)的人，一旦變應(yīng)原與組織結(jié)合的抗體（反應(yīng)素）發(fā)生作用也會(huì)導(dǎo)致副作用，如細(xì)胞損傷組胺和血清素釋放發(fā)炎以及某種變態(tài)反應(yīng)的全部癥狀。

超敏反應(yīng)通常分為幾種類型？

通常分為 4 種

Ⅰ 型超敏反應(yīng)：通常稱為速發(fā)型超敏反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)，具有明顯的個(gè)體差異和遺傳傾向特點(diǎn)，反應(yīng)迅速?gòu)?qiáng)烈消退亦快，一般可不遺留組織損傷。

Ⅱ 型超敏反應(yīng)：又稱為細(xì)胞毒型或細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng)。這是抗體與細(xì)胞表面抗原或固定在細(xì)胞表面的抗原或半原特異性結(jié)合。在有補(bǔ)體巨嗜細(xì)胞或 K 細(xì)胞參與下引起的細(xì)胞損傷反應(yīng)。

Ⅲ 型超敏反應(yīng)：由免疫復(fù)合物引起的超敏反應(yīng)又稱為免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng)。其反應(yīng)機(jī)制是在可溶性免疫復(fù)合物沉積于全身或局部毛細(xì)血管內(nèi)或血管基底膜后通過(guò)激活補(bǔ)體和血小板使中性粒細(xì)胞聚集活化而引起的血管及其周圍的炎癥反應(yīng)，因此又稱為血管炎型。

Ⅳ 型超敏反應(yīng)：由致敏淋巴細(xì)胞與相應(yīng)抗原作用后引起的以單核巨嗜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)胞變性壞死為特征的局部超敏反應(yīng)性炎癥由于反認(rèn)發(fā)生遲緩一般需經(jīng) 12-48 h （48-72 h）出現(xiàn)反應(yīng)，又稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。本型超敏反應(yīng)由細(xì)胞介導(dǎo)無(wú)抗體和補(bǔ)體參與，所以又稱為細(xì)胞介導(dǎo)型。

如何避免超敏反應(yīng)？

臨床上診斷藥物過(guò)敏的方法有藥物皮膚試驗(yàn)、體外診斷、藥物激發(fā)試驗(yàn)等，其中體外診斷、藥物激發(fā)試驗(yàn)因特異性、敏感性不夠或可能存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)而在臨床上較少應(yīng)用。

藥物皮膚試驗(yàn)是臨床上診斷藥物過(guò)敏最廣泛應(yīng)用的方法，包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) ( skin prick test，SPT) 、皮內(nèi)試驗(yàn) ( intradermal test，IDT)、斑貼試驗(yàn)及劃痕試驗(yàn)。

對(duì)于 β-內(nèi)酰胺抗生素、圍手術(shù)期藥物、肝素、鉑鹽、對(duì)比劑引起的速發(fā)超敏反應(yīng)，皮膚試驗(yàn)的敏感性為中等至較高，而許多其他藥物的敏感性則比較低。

皮試適用于所有藥物嗎？

如果藥物的文獻(xiàn)僅限于少數(shù)病例、病例報(bào)告、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或缺如，則不提出皮膚試驗(yàn)的具體建議。

還有一些藥物，皮膚試驗(yàn)的價(jià)值并未得到充分證明，如抗高血壓藥物、除抗 TNF 制劑和奧馬珠單抗外的生物制劑、激素、糖皮質(zhì)激素和胰島素、非內(nèi)酰胺抗生素、非鉑類化療藥物、除吡唑啉酮之外的 NSAID、阿片類、血清免疫球蛋白和疫苗等。

對(duì)于大多數(shù)藥物，特別是對(duì)于 β-內(nèi)酰胺抗生素，皮膚試驗(yàn) ( SPT、IDT、斑貼試驗(yàn)) 對(duì)于診斷以嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或蕁麻疹為表現(xiàn)的速發(fā)型超敏反應(yīng)的敏感性顯著高于以皮疹為表現(xiàn)的非速發(fā)型超敏反應(yīng)。

皮試結(jié)果一定是準(zhǔn)確的嗎？

皮膚試驗(yàn)具有在局部重現(xiàn)體內(nèi) IgE 介導(dǎo)的或 T 細(xì)胞介導(dǎo)的藥物過(guò)敏反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合臨床病史，使用非刺激性藥物濃度的皮膚試驗(yàn)可以確認(rèn)或排除藥物過(guò)敏的診斷。

皮膚試驗(yàn)對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性較低。因此皮膚試驗(yàn)陰性時(shí)，藥物過(guò)敏不能被排除，可能還要考慮進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)。在藥物皮膚試驗(yàn)中，最好是皮膚試驗(yàn)濃度能達(dá)到更高的特異度，但這可能會(huì)以犧牲敏感度為代價(jià)。

皮試需要注意哪些？

皮試液以現(xiàn)配現(xiàn)用為佳，如需保存宜 4 ℃ 冷藏，但時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 24 h。以青霉素舉例：

皮試本身亦可能導(dǎo)致速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)有搶救設(shè)備與藥品準(zhǔn)備。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就地救治。

在使用中的藥物可能影響皮試結(jié)果，不同的皮試要具體分析。以青霉素舉例：應(yīng)用抗組胺藥物可能影響皮試結(jié)果，皮試前應(yīng)停用全身應(yīng)用一代抗組胺藥（苯海拉明）至少 72 h，二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少 72 h。

β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對(duì)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)救治，皮試前應(yīng)停用至少 24 h，尤其在存在發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可能時(shí)。

Tips：臨床常見的致敏藥

抗癲癇藥物：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪；
抗生素：β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、抗結(jié)核病藥、四環(huán)素、氨苯砜、米諾環(huán)素；
抗病毒類藥物：阿巴卡韋、奈韋拉平；
非甾體類抗炎藥：布洛芬、雙氯芬酸鈉；
別嘌醇和柳氮磺吡啶等。

▎提問：

頭孢類抗生素到底應(yīng)不應(yīng)該做皮試？

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策劃 | 小舒克緒國(guó)

作者 | 田雪梅鄂爾多斯市中心醫(yī)院

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