眾所周知，病理診斷對標(biāo)本大小是有一定要求的，即使如胃腸鏡活檢等，標(biāo)本太小也會影響診斷。不過目前診療實(shí)踐中，送檢標(biāo)本卻有越來越小的趨勢。對淋巴造血系統(tǒng)病變來說，除形態(tài)學(xué)表現(xiàn)外，生長方式的觀察對于診斷非常關(guān)鍵，因此過小的標(biāo)本可能會顯著影響病理醫(yī)師判斷，大多數(shù)情況下會與臨床醫(yī)師溝通，要求“可能的情況下，盡量切除完整的淋巴結(jié)送檢”。
盡管如此，作為病理醫(yī)師實(shí)際工作中還是應(yīng)盡量根據(jù)現(xiàn)有組織、加做必要輔助檢查后，為臨床提供盡可能多的診療信息。針對小標(biāo)本淋巴結(jié)活檢的問題，威斯康辛大學(xué)（University of Wisconsin）病理專家Ranheim在美加病理學(xué)會（United States and Canadian Academy of Pathology）官方期刊《Modern Pathology》專門撰寫文章，對這種情況下病理診斷的思路進(jìn)行了梳理總結(jié)。為幫助大家更好的了解相關(guān)問題并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們將該文要點(diǎn)編譯介紹如下。
以小細(xì)胞為主的活檢標(biāo)本
淋巴結(jié)小活檢標(biāo)本中大部分診斷是低級別B細(xì)胞淋巴瘤。如以小細(xì)胞為主、或細(xì)胞類型較雜時，鑒別正常結(jié)構(gòu)和異常結(jié)構(gòu)可能很困難，小活檢標(biāo)本、尤其碎片狀標(biāo)本中更是難度大。小標(biāo)本相對較大活檢組織來說，固定及染色方面的差異更使得該問題進(jìn)一步復(fù)雜化，甚至有時候鑒別小細(xì)胞和大細(xì)胞都很困難。
以小細(xì)胞為主的情況下，大部分需加做免疫組化。至于是以“免疫組化套餐”的形式、還是分階段選擇指標(biāo)，取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平以及相關(guān)費(fèi)用的要求。對于小細(xì)胞病變，可選擇包括CD20、CD3、CD5、CD10、CD21、Cyclin D1在內(nèi)的一組指標(biāo)。大部分情況下可通過CD20和CD3的免疫組化表現(xiàn)、以及其他指標(biāo)，可以確定“B細(xì)胞數(shù)量增多”、“非正常結(jié)構(gòu)”。B細(xì)胞呈片狀分布，T細(xì)胞數(shù)量少或幾乎為散在，基本提示淋巴瘤的可能；但極小的碎片狀標(biāo)本中，CD20著色可能會有誤導(dǎo)。濾泡間的B細(xì)胞可進(jìn)一步免疫組化證實(shí)是正常的、還是異常的。如存在濾泡結(jié)構(gòu)，則最好加做BCL-2免疫組化，但這一般僅能鑒別正常生發(fā)中心和濾泡性腫瘤，而不能鑒別低級別B細(xì)胞淋巴瘤（BCL-2幾乎為均一的陽性）。此外還需注意“原位”濾泡性腫瘤，如僅通過CD20、CD3來判定結(jié)構(gòu)正常，則可能會漏診。一般說來，這種情況下CD10和BCL-2的免疫組化著色比周圍非腫瘤性細(xì)胞的著色要深。同樣，很多情況下CD21也很有幫助，比如證實(shí)為正常濾泡結(jié)構(gòu)、判定濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤中有無濾泡、判定有無慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、確定淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤的相應(yīng)表現(xiàn)。CD23可用于判定濾泡樹突細(xì)胞，但要注意的是判定是否有真正的樹突狀分枝，而不是活化小淋巴細(xì)胞中的著色方式。
圖1. 良性淋巴結(jié)。該例粗針穿刺活檢標(biāo)本中，CD20染色可見標(biāo)本中心部位有大量B細(xì)胞；但CD3和BCL-2染色卻基本可明確為正常結(jié)構(gòu)；CD21染色證實(shí)濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)完整，同時可顯示有有部分小淋巴細(xì)胞。
對于CD5、CD20共表達(dá)的病例來說，常通過Cyclin D1來鑒別套細(xì)胞淋巴瘤和小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病。對于小部分缺乏Cyclin D1過表達(dá)的套細(xì)胞淋巴瘤來說，SOX-11一般為陽性表達(dá)。這種情況下加做慢性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)記如CD23或LEF-1。一般情況下，CD23免疫組化可以可靠的鑒別套細(xì)胞淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病，但其特異性比LEF-1要低，且其他低級別B細(xì)胞淋巴瘤中也偶爾會出現(xiàn)陽性表達(dá)（包括高達(dá)70%的濾泡性淋巴瘤）。
小細(xì)胞為主病變中的陷阱
對結(jié)構(gòu)進(jìn)行初步評估時，如果存在生發(fā)中心，則可能會錯誤的考慮為正常結(jié)構(gòu)保存、按照良性病變考慮。境界清楚、而不是大小細(xì)胞混雜的境界不規(guī)則區(qū)，這一點(diǎn)對于確定是生發(fā)中心、而不是套區(qū)時有幫助的。生發(fā)中心細(xì)胞BCL-1陰性更是容易誤診，尤其是邊緣帶淋巴瘤時；良性生發(fā)中心的細(xì)胞正常表達(dá)CD10和BCL-2，也可能誤判為淋巴瘤。這種情況下，CD21免疫組化會有幫助：如果可以勾勒出正常的濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)則是正常的，而邊緣帶淋巴瘤中，濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)結(jié)構(gòu)分支狀、不規(guī)則（serpentine）。
圖2. 淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤。該小活檢標(biāo)本中，彌漫分布小淋巴細(xì)胞，混雜有大細(xì)胞，且與周圍小細(xì)胞分界不清；生發(fā)中心與套區(qū)的分界模糊。BCL-2染色可見小簇陰性的稍大細(xì)胞；CD21染色示濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)結(jié)構(gòu)分支狀、不規(guī)則（serpentine）。
濾泡相關(guān)病變中的另一陷阱則是有可能將具有濾泡結(jié)構(gòu)的所有病變都判定為濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤。其實(shí)套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣帶淋巴瘤均可呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)。如果無明顯的有裂、葡萄干樣細(xì)胞核的典型中心細(xì)胞，尤其無CD10著色的情況下，應(yīng)考慮其他病變可能，加做Cyclin D1以確定有無套細(xì)胞淋巴瘤可能尤其有幫助。存在漿樣分化，則需考慮到邊緣帶淋巴瘤可能。
圖3. 淋巴結(jié)套細(xì)胞淋巴瘤。小活檢標(biāo)本中可見模糊的結(jié)節(jié)，CD20染色結(jié)果顯示的結(jié)構(gòu)也是模糊結(jié)節(jié)狀。高倍觀細(xì)胞主要為圓形、卵圓形，細(xì)胞核輪廓不規(guī)則，但無典型中心細(xì)胞的核裂；Cyclin D1染色為細(xì)胞核強(qiáng)陽性。
最后，對于的確是真正的濾泡、樹突細(xì)胞網(wǎng)完整的病變來說，小活檢標(biāo)本中全面、準(zhǔn)確評估濾泡性淋巴瘤可能也很困難。2016年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)中，需要評估至少10個濾泡才能準(zhǔn)確進(jìn)行分級。對于彌漫性病變和濾泡性病變的各自比例，可能必須在切除標(biāo)本中才能準(zhǔn)確做出。如小活檢標(biāo)本中僅有部分病變，需避免明確診斷為濾泡性淋巴瘤帶來的過診斷，可提出不排除原位淋巴瘤的可能，即目前所謂的“原位濾泡性腫瘤”（in situ follicular neoplasia）。如果細(xì)胞學(xué)特征提示3B級濾泡性淋巴瘤，同時也應(yīng)考慮到伴IRF4重排大B細(xì)胞淋巴瘤的可能，尤其是年輕患者、淋巴結(jié)位于頭頸部者。這部分淋巴瘤一般無t(14;18)重排，且同時表達(dá)BCL-6和MUM1（IRF4）；可考慮進(jìn)行FISH檢測。
參考文獻(xiàn)
Pearls and pitfalls in the diagnostic workup of small lymph node biopsies[J].Modern pathology :2019.
DOI:10.1038/s41379-018-0151-2
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