非小細(xì)胞肺癌（ｎｏｎｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＮＳＣＬＣ）占所有肺癌的８０％，可以分為不同的組織學(xué)類型，主要包括腺癌（≥４０％）和鱗癌（３０％），以及較為少見(jiàn)的大細(xì)胞癌（ｌａｒｇｅｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＬＣＣ）（１０％）。隨著肺腺癌和鱗癌個(gè)體化治療方案的日趨不同，臨床強(qiáng)烈要求對(duì)不同組織學(xué)類型的ＮＳＣＬＣ明確診斷。對(duì)于絕大多數(shù)手術(shù)切除病例而言，經(jīng)充分取材均能夠正 確 診 斷 ，但病理醫(yī)師在實(shí)際工作中經(jīng)常面臨的是小活檢標(biāo)本（占７０％）的診斷，此時(shí)有效的免疫標(biāo)志物在輔助診斷和鑒別診斷中尤顯重要。免疫標(biāo)志物的重要性不僅體現(xiàn)在ＮＳＣＬＣ不同組織學(xué)類型之間的診斷和鑒別診斷，肺原發(fā)癌與諸多類型轉(zhuǎn)移癌之間的鑒別診斷，還在于明確特征 性 的 分 子 學(xué) 改 變（如ＥＧＦＲ、ＥＭＬ４ＡＬＫ），用于滿足ＮＳＣＬＣ個(gè)體化治療和預(yù)后判斷的需要。在越來(lái)越多的免疫標(biāo)志物中，如何選擇簡(jiǎn)單而有效的抗體（組合）達(dá)到對(duì)ＮＳＣＬＣ，特別是小活檢標(biāo)本的病理診斷和鑒別診斷目的，本文綜合國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)形成以下共識(shí)。
１ ＮＳＣＬＣ常用免疫標(biāo)志物
１．１ 肺腺癌常用免疫標(biāo)志物
１．１.１ ＴＴＦ-１?。裕裕?/span>-１是肺腺癌最常用的免疫標(biāo)志物之一，７５％～８５％的肺腺癌表達(dá)ＴＴＦ-１，且常呈彌漫一致性的強(qiáng)陽(yáng)性，約２０％的肺腺癌不表達(dá)ＴＴＦ-１。ＴＴＦ-１在肺腺癌中的表達(dá)與分化程度和組織學(xué)類型有關(guān)，總體而言，腫瘤分化程度越差，ＴＴＦ-１越可能表達(dá)缺失，具有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞／Ｃａｌａｒ細(xì)胞特征的腺癌幾乎全部表達(dá)ＴＴＦ-１，泌黏液性腺癌（浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠樣腺癌等）呈不同程度表達(dá)（表１）。ＴＴＦ-１也表達(dá)于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒｓ，ＮＥＴｓ）、部分典型類癌（ｔｙｐｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｉｄ，ＴＣ）、非典型類癌（ａｔｙｐｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｉｄ，ＡＣ）、約５０％的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ｌａｒｇｅｃｅｌｌｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＬＣＮＥＣ）及９０％的小細(xì)胞肺癌（ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＳＣＬＣ）。通常認(rèn)為肺鱗癌不表達(dá)ＴＴＦ-１。因此，ＴＴＦ-１主要用于肺腺癌和鱗癌的鑒別，不能鑒別肺腺癌和肺ＮＥＴｓ。在非肺源性腫瘤中，除了甲狀腺癌幾乎全部表達(dá)ＴＴＦ-１以外，少量子宮內(nèi)膜、子宮頸、卵巢、乳腺和結(jié)直腸的腺癌也表達(dá)ＴＴＦ-１。與ＮａｐｓｉｎＡ不同，所有類型的腎細(xì)胞癌（ｒｅｎａｌｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＲＣＣ）均不表達(dá)ＴＴＦ-１。
１．１．２ ＮａｐｓｉｎＡ?。危幔穑螅椋睿烈彩欠蜗侔┳畛Ｓ玫拿庖邩?biāo)志物之一，７０％～９０％的肺腺癌表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，其敏感度和特異度均優(yōu)于ＴＴＦ-１，ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ是目前診斷肺腺癌最優(yōu)秀的抗體組合之一。與其他Ⅱ型肺泡標(biāo)志物（ＴＴＦ-１、細(xì)胞表面糖蛋白）相似，ＮａｐｓｉｎＡ在肺腺癌中表達(dá)也與組織學(xué)類型、分化程度具有相關(guān)性（表１）。約３％的肺鱗癌表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，肺ＮＥＴｓ不表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，因此可以用于肺腺癌和ＮＥＴｓ的鑒別診斷。值得注意的是，正常腎組織表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，高達(dá)８０％乳頭狀ＲＣＣ和３４％的透明細(xì)胞ＲＣＣ表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ。部分女性生殖系統(tǒng)來(lái)源的腺癌表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，見(jiàn)于約７％的卵巢腺癌和１５％的子宮內(nèi)膜腺癌，其中高達(dá)２／３的透明細(xì)胞腺癌表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ。其他組織器官發(fā)生的小部分腺癌也表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，如甲狀腺的乳頭狀癌和差分化（間變性）癌、膽管細(xì)胞癌等。
１．１．３?。茫耍贰缀酰保埃埃サ姆蜗侔┚磉_(dá)ＣＫ７，極高的敏感度使ＣＫ７成為肺腺癌診斷和鑒別診斷最常用的抗體之一，特別是在鑒別肺原發(fā)性腺癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌時(shí)，ＣＫ７常作為首選的抗體組合成員。但ＣＫ７的特異性較低，３０％～６０％的肺鱗癌表達(dá)ＣＫ７。在非肺源性腺癌中，ＣＫ７表達(dá)廣泛見(jiàn)于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宮、尿路上皮等多種器官和部位發(fā)生的腺癌，因此，在肺腺癌鑒別診斷時(shí)，需與其他特異度較高的抗體（ＴＴＦ-１、ＮａｐｓｉｎＡ）聯(lián)合應(yīng)用。
１．１．４ 肺泡表面糖蛋白（ＳＰ-Ａ、ＳＰ-Ｂ）?。樱?/span>-Ａ、ＳＰ-Ｂ僅表達(dá)于約５０％的肺腺癌。其表達(dá)的組織學(xué)譜系較窄，主要見(jiàn)于分化程度較高的具有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞／Ｃａｌａｒ細(xì)胞分化特征的腺癌，在差分化肺腺癌常常表達(dá)缺失，對(duì)于起源于較大支氣管、具有杯狀細(xì)胞特征的腺癌（浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠樣腺癌等），肺泡表面糖蛋白幾乎無(wú)診斷價(jià)值。
１．１．５?。茫幔恚?/span>.２ Ｃａｍ５.２是常用的低分子量角蛋白，包括ＣＫ８和ＣＫ１８。幾乎１００％的肺腺癌表達(dá)Ｃａｍ５.２，約３５％的肺鱗癌和２０％的肺ＬＣＣ也表達(dá)Ｃａｍ５.２。此外，Ｃａｍ５.２可表達(dá)于人體幾乎所有類型的腺癌，特異性較低使Ｃａｍ５.２在肺腺癌診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值均非常有限。
１．２ 肺鱗癌常用免疫標(biāo)志物
１．２．１?。穑叮臣唉ぃ危穑叮常ǎ穑矗?/span>）?。穑叮澈停穑矗笆欠西[癌最常用的免疫標(biāo)志物。高于９０％的肺鱗癌ｐ６３呈強(qiáng)烈核表達(dá)，一般認(rèn)為ｐ６３在肺腺癌中的陽(yáng)性率為１０％～３３％，且常常呈局灶性低水平表達(dá)。ｐ６３診斷肺鱗癌的敏感度高達(dá)９７.４％，但特異度較低，僅有７２.８％。相當(dāng)比例的肺非鱗癌表達(dá)ｐ６３，肺ＮＥＴｓ不同程度表達(dá)ｐ６３，在ＴＣ和ＡＣ中ｐ６３不表達(dá)或呈較低水平（６％）表達(dá)，ｐ６３在１３.５％～１８％的ＬＣＮＥＣ以及約２２％的ＳＣＬＣ中表達(dá)。ｐ４０的敏感度與ｐ６３相似，但特異度優(yōu)于ｐ６３，高達(dá)９６.８％的肺鱗癌均強(qiáng)表達(dá)ｐ４０，僅在３％～５％的腺癌中表達(dá)，且常呈局灶陽(yáng)性（＜５％）表達(dá)。肺ＮＥＴｓ中，ｐ４０不表達(dá)于肺類癌，僅在３.６％的ＬＣＮＥＣ中表達(dá)。此外，２.４％的間皮瘤表達(dá)ｐ４０。
１．２．２?。茫耍担丁。茫耍担妒欠西[癌最常用的免疫標(biāo)志物之一，７５％～１００％的肺鱗癌表達(dá)ＣＫ５／６，其表達(dá)與鱗癌的分化、分級(jí)無(wú)關(guān)，但也有研究顯示，２０％的低分化鱗癌不表達(dá)或僅低表達(dá)。２％～３３％的肺腺癌可表達(dá)ＣＫ５／６，但常呈局灶性低水平表達(dá)。７５％～１００％的胸膜上皮樣惡性間皮瘤也表達(dá)ＣＫ５／６，聯(lián)合應(yīng)用其他特異性間皮瘤標(biāo)志物有助于二者的鑒別診斷。ＣＫ５／６與ＤＳＧ３組合可以診斷９２.６％的鱗癌。在ｐ６３不表達(dá)的情況下，單一的ＣＫ５／６表達(dá)并不足于支持鱗癌的診斷。
１．２．３?。茫耍常处拢牛保病缀酰保埃埃サ姆西[癌均表達(dá)ＣＫ３４βＥ１２，但高達(dá)８９％的肺腺癌同樣表達(dá)ＣＫ３４βＥ１２，與ｐ６３、ｐ４０比較，ＣＫ３４βＥ１２特異性且敏感性并無(wú)優(yōu)勢(shì)，因此不作為一線抗體使用。ＤＳＧ３新近被廣泛應(yīng)用于肺腺癌和鱗癌的鑒別診斷，８５％～９０％的肺鱗癌表達(dá)ＤＳＧ３，其幾乎不表達(dá)于肺腺癌（＜２％）。ＤＳＧ３和ＮａｐｓｉｎＡ雞尾酒抗體能區(qū)別８５％以上的肺腺癌和鱗癌。其他上皮性標(biāo)志物如ＭＯＣ-３１、ＣＥＡ、ＣＯＸ-２等在肺鱗癌和腺癌鑒別診斷中的作用價(jià)值非常有限且意義不大。
１．３ 肺ＮＥＴｓ常用免疫標(biāo)志物（本共識(shí)除外ＳＣＬＣ） 肺ＮＥＴｓ占所有肺惡性腫瘤的２０％～２５％，包括ＴＣ、ＡＣ、ＬＣ-ＮＥＣ和ＳＣＬＣ，ＴＣ、ＡＣ和ＳＣＬＣ的診斷主要依靠形態(tài)學(xué)特征，而ＬＣＮＥＣ的診斷則常需要結(jié)合免疫標(biāo)志物。ＣｇＡ、Ｓｙｎ和ＣＤ５６是最常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物組合，其中ＣｇＡ的特異性最強(qiáng)。４１％～７５％的ＬＣＮＥＣ表達(dá)ＴＴＦ-１，約６０％的ＬＣＮＥＣ表達(dá)ＣＫ７。Ｋｉ-６７增殖指數(shù)對(duì)肺ＮＥＴｓ具有診斷和分雙重意義，ＴＣ的Ｋｉ-６７增殖指數(shù)≤５％，屬于低級(jí)別ＮＥＴｓ，ＡＣ為５％～２０％，屬于中級(jí)別ＮＥＴｓ，ＬＣＮＥＣ通常≥６０％，屬于高級(jí)別ＮＥＴｓ。ＬＣＮＥＣ的診斷除依靠形態(tài)學(xué)特征，還需結(jié)合免疫組化標(biāo)記或電鏡檢查證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌。
２ 免疫標(biāo)志物在ＮＳＣＬＣ診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用
２．１ 肺腺癌和鱗癌的鑒別診斷
ＴＴＦ-１、ＮａｐｓｉｎＡ、ＣＫ５／６和ｐ６３（ｐ４０）是目前鑒別肺腺癌和鱗癌最常用的抗體組合之一。鑒于ｐ６３在１０％～３３％的肺腺癌中呈局灶性低表達(dá)，因此在判斷ｐ６３染色結(jié)果時(shí)，僅彌漫性強(qiáng)表達(dá)于胞核時(shí)才能判讀為陽(yáng)性。同樣對(duì)于ＣＫ５／６，只有彌漫強(qiáng)表達(dá)時(shí)才能判斷為陽(yáng)性（彌漫性表達(dá)定義為' ５０％的腫瘤細(xì)胞表達(dá)）。通常ＴＴＦ-１／ｐ６３組合在腺癌和鱗癌均是一個(gè)陽(yáng)性而另一個(gè)陰性，如果ＴＴＦ-１／ｐ６３均陽(yáng)性，傾向于診斷腺癌，因?yàn)椋穑叮晨梢栽谙侔┲斜磉_(dá)而ＴＴＦ-１幾乎不在鱗癌中彌漫表達(dá)；如果ＴＴＦ-１／ｐ６３均陰性，則仍然懷疑腺癌，因?yàn)椋裕裕?/span>-１在差分化腺癌中缺失表達(dá)的現(xiàn)象較常見(jiàn)，而ｐ６３在鱗癌中的表達(dá)非常穩(wěn)定，一些所謂“ｐ６３陰性的低分化鱗癌”其實(shí)可能是實(shí)體性腺癌；但ＴＴＦ-１／ｐ６３雙陰性也可見(jiàn)于其他類型腺癌。所有鱗癌標(biāo)志物均不能鑒別轉(zhuǎn)移性鱗癌、肌上皮癌、尿路上皮癌、上皮樣惡性間皮瘤，甚至包括肉瘤和大細(xì)胞淋巴瘤。ｐ６３在部分大細(xì)胞淋巴瘤（間變性大細(xì)胞淋巴瘤、彌漫性大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤等）中表達(dá)，而ｐ４０在上述大細(xì)胞淋巴瘤中不表達(dá)，因此選擇ｐ４０代替ｐ６３能有效避免將肺或縱隔的大細(xì)胞淋巴瘤誤診為鱗癌（表２）。
２．２ 肺腺癌與硬化性肺細(xì)胞癌（ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｐｎｅｕｍｏｃｙｔｏｍａ）的鑒別診斷
硬化性肺細(xì)胞瘤由兩型細(xì)胞組成：表面細(xì)胞和上皮圓形細(xì)胞，兩型細(xì)胞均可能起源于呼吸道多潛能原始上皮細(xì)胞，具有Ⅱ型肺泡上皮的分化特征，因此表達(dá)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的免疫標(biāo)志物，如ＴＴＦ１、ＮａｐｓｉｎＡ等。但與肺腺癌彌漫一致性表達(dá)上述指標(biāo)有所不同，硬化性肺細(xì)胞瘤兩型細(xì)胞之間的表達(dá)模式有明顯的特征。９０％～１００％的硬化性肺細(xì)胞瘤兩型細(xì)胞均表達(dá)ＴＴＦ-１，但與表面細(xì)胞比較，圓細(xì)胞的染色強(qiáng)度稍弱。表面細(xì)胞彌漫一致性表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ、ＣＫ-ｐａｎ、ＣＫ７和肺泡表面糖蛋白，大部分表達(dá)Ｃａｍ５.２；而圓細(xì)胞不表達(dá)ＣＫｐａｎ和肺泡表面糖蛋白，不表達(dá)或僅呈局灶性弱表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ，僅３１％的病例表達(dá)ＣＫ７，１７％的病例表達(dá)Ｃａｍ５.２。除此之外，圓細(xì)胞通常一致性表達(dá)ｖｉｍｅｎｔｉｎ。需注意的是，上述指標(biāo)的表達(dá)模式只有在手術(shù)切除標(biāo)本中才能充分顯現(xiàn)，對(duì)于小活檢標(biāo)本，免疫標(biāo)志物對(duì)于鑒別硬化性肺細(xì)胞瘤和低級(jí)別腺癌非常困難。
２．３ 肺原發(fā)性癌與轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷
２．３．１ 肺腺癌與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別診斷 肺是多種類型癌轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位之一，其中腺癌可能來(lái)自胃腸道、乳腺、卵巢、子宮內(nèi)膜和前列腺等器官，未知原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移性腺癌占所有肺癌的３％～５％。鱗癌可能來(lái)自食管、頭頸部、皮膚等部位，其他還包括膀胱等泌尿系統(tǒng)的尿路上皮癌。目前尚無(wú)有效的標(biāo)志物（組合）將肺原發(fā)性鱗癌與轉(zhuǎn)移性鱗癌鑒別開(kāi)來(lái)。一些腺癌轉(zhuǎn)移至肺臟時(shí)仍然表達(dá)“器官特異性”的標(biāo)志物，借助有效的抗體組合可以進(jìn)行鑒別診斷。肺腺癌常常需要與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌鑒別，對(duì)于大部分肺腺癌，特別是具有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞／Ｃａｌａｒ細(xì)胞特征的腺癌，利用肺腺癌特異性的標(biāo)志物如ＣＫ７、ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ，以及腸癌特異性標(biāo)志物如ＣＫ２０、ＣＤＸ２等易與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別診斷。但部分肺腺癌可表達(dá)“腸型”標(biāo)志物（ＣＫ２０、ＣＤＸ２０），其中約８％的肺腺癌表達(dá)ＣＫ２０，１２％的肺腺癌表達(dá)ＣＤＸ２。這類腺癌的主要特征是產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)／外黏液，組織學(xué)類型包括黏液腺癌（黏液性ＢＡＣ）、膠樣腺癌、腸型腺癌以及部分腺泡／篩狀為主型腺癌，如５０％～９０％的黏液腺癌表達(dá)ＣＫ２０，且常常伴ＣＤＸ２的表達(dá)。形態(tài)學(xué)上該類腺癌具有結(jié)直腸腺癌的特征，“肺型”標(biāo)記呈不同程度的表達(dá)（表１），使這類腺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸的鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性。除了常規(guī)應(yīng)用免疫標(biāo)志物組合以外，應(yīng)綜合病史、臨床表現(xiàn)以及內(nèi)鏡和影像學(xué)資料進(jìn)行考慮，以下表現(xiàn)支持泌黏液性肺腺癌的診斷：
（１）臨床以肺癌為首發(fā)癥狀，無(wú)結(jié)直腸癌病史及相關(guān)臨床表現(xiàn)；
（２）內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查除外結(jié)直腸腫瘤；
（３）組織學(xué)除了“腸型”腺癌的特征外，還具有經(jīng)典“肺型”腺癌的成分如貼壁生長(zhǎng)、乳頭或腺泡成分；
（４）表達(dá)“肺型”標(biāo)記如ＣＫ７、ＴＴＦ-１或ＮａｐｓｉｎＡ等。除了結(jié)直腸腺癌外，轉(zhuǎn)移至肺的腺癌還可能來(lái)源于乳腺、腎臟、卵巢、前列腺等遠(yuǎn)位器官。乳腺癌大部分表達(dá)ＥＲ／ＰＲ、ＧＡＴＡ-３、囊泡病液體蛋白-１５（ｇｒｏｓｓｃｙｓｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｆｌｕｉｄｐｒｏｔｅｉｎ-１５，ＧＣＤＦＰ-１５）或者乳腺球蛋白（Ｍａｍｍａｇｌｏｂｉｎ）。ＧＡＴＡ-３是乳腺癌的特異性標(biāo)志物，在４７％～１００％的乳腺癌中表達(dá)，其中９０％以上的腺腔型乳腺癌表達(dá)ＧＡＴＡ-３，但在三陰性乳腺癌中的陽(yáng)性率較低（４０％）。肺腺癌不表達(dá)ＧＡＴＡ-３，但部分東亞裔肺腺癌表達(dá)ＥＲ，因此，鑒別診斷時(shí)需結(jié)合ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ。肺腺癌不表達(dá)Ｐａｘ-８，因此Ｐａｘ-８表達(dá)強(qiáng)烈支持為轉(zhuǎn)移性腺癌。ＲＣＣ強(qiáng)烈表達(dá)Ｐａｘ-８，結(jié)合Ｐａｘ-２及其標(biāo)志物有助于診斷ＲＣＣ；Ｐａｘ-８、ＥＲ和ＰＲ表達(dá)則支持卵巢漿液性腺癌的診斷；Ｐａｘ-８、ＴＧ表達(dá)有助于甲狀腺癌的診斷；ＰＡＳ和ＰＡＳＰ表達(dá)則強(qiáng)烈支持前列腺癌的診斷。
２．３．２ 肺癌與胸膜上皮樣惡性間皮瘤的鑒別診斷 肺腺癌和鱗癌有時(shí)需與胸膜上皮樣惡性間皮瘤鑒別，特別是對(duì)于胸腔鏡取樣的小活檢標(biāo)本和胸水脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。胸膜上皮樣惡性間皮瘤與肺腺癌以及鱗癌鑒別診斷的常用免疫標(biāo)志物詳見(jiàn)表３、４。目前尚無(wú)１００％的特異性標(biāo)志物，因此應(yīng)至少選擇２個(gè)間皮和２個(gè)上皮標(biāo)志物。根據(jù)抗體的敏感度和特異度，間皮瘤最好的標(biāo)記為鈣視網(wǎng)膜蛋白（Ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ）、ＣＫ５或ＣＫ５／６、Ｗｉｌｍｓ腫瘤基因１（Ｗｉｌｍｓｔｕｍｏｕｒｇｅｎｅ-１，ＷＴ-１）和Ｄ２-４０，肺腺癌最特異性的標(biāo)志物是ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ，ｐ６３／ｐ４０、ＤＳＧ３是肺鱗癌的特異性標(biāo)志物，ｐ６３和ＷＴ-１組合常用于上皮樣間皮瘤和鱗癌的鑒別，其中ｐ６３在鱗癌中呈彌漫一致的強(qiáng)表達(dá)，而在間皮瘤中不表達(dá)；ＷＴ-１在絕大多數(shù)上皮樣間皮瘤中表達(dá)，而在鱗癌中不表達(dá)。其他肺癌標(biāo)志物，如ＭＯＣ-３１、Ｂｅｒ-ＥＰ４、ＣＥＡ、ＢＧ８也常用于鑒別胸膜上皮樣間皮瘤。Ｃａｌ-ｒｅｔｉｎｉｎ在幾乎所有的上皮樣惡性間皮瘤中呈胞核和質(zhì)彌漫一致性強(qiáng)表達(dá)，但其在約４０％的肺鱗癌通常呈局灶性表達(dá)，因此對(duì)于二者的鑒別診斷作用非常有限。
２.４ 肺ＬＣＣ的診斷和鑒別診斷
按照ＷＨＯ（２００４）肺癌分類，ＬＣＣ是一類未分化的ＮＳＣＬＣ，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特征。根據(jù)定義，ＬＣＣ是一類排他性診斷，指的是除外小細(xì)胞癌、腺癌和鱗癌之后的排除性診斷。
隨著免疫標(biāo)志物的廣泛應(yīng)用，ＬＣＣ可根據(jù)免疫表型進(jìn)一步分類。利用抗體組合包括腺癌標(biāo)志物（如ＴＴＦ-１、ＮａｐｓｉｎＡ、ＣＫ７）、鱗癌標(biāo)志物（如ｐ４０、ｐ６３、ＣＫ５／６、ＤＳＧ-３、ＣＫ３４βＥ１２）和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（如ＣｇＡ、Ｓｙｎ、ＣＤ５６）可以將ＬＣＣ進(jìn)一步分為４種類型：６０％～７０％為低分化腺癌，１０％～２０％為低分化鱗癌，５％為ＬＣＮＥＣ、其余為不表達(dá)任何標(biāo)記的未分化癌（非特指類型的ＬＣＣ）?？梢?jiàn)大部分ＬＣＣ實(shí)際上是低分化實(shí)體性腺癌，但由于黏液染色的敏感度太低（３０％），有時(shí)該類腺癌可能不能滿足ＷＨＯ（２００４）分類和２０１１年肺腺癌多學(xué)科分類對(duì)于實(shí)體性腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即２個(gè)高倍視野中每個(gè)視野至少有５個(gè)腫瘤細(xì)胞經(jīng)黏液染色（ＡＢ-ＰＡＳ）證實(shí)胞質(zhì)內(nèi)含黏液。
３ 對(duì)于ＮＳＣＬＣ免疫組化結(jié)果的解釋
選擇有效的抗體（組合）對(duì)ＮＳＣＬＣ的診斷和鑒別診斷非常重要，但對(duì)于免疫組化結(jié)果的準(zhǔn)確判讀同樣重要，病理醫(yī)師在運(yùn)用這些免疫標(biāo)志物時(shí)，應(yīng)熟悉每一種抗體的表達(dá)譜系，特異度、敏感度以及不同的亞細(xì)胞定位。除此之外，還應(yīng)該牢記光鏡下的組織學(xué)特征是選擇有效的抗體（組合）最重要的前提基礎(chǔ)。通常認(rèn)為，肺鱗癌不表達(dá)腺癌標(biāo)志物（ＴＴＦ-１、ＮａｐｓｉｎＡ），在肺鱗癌中，ＴＴＦ-１、ＮａｐｓｉｎＡ被錯(cuò)誤判讀為陽(yáng)性結(jié)果可能有如下原因：將陷入癌巢內(nèi)的反應(yīng)性Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞；將喪失ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ表達(dá)的差分化實(shí)體性腺癌診斷為差分化鱗癌；部分肺鱗癌可能含有少量的腺癌成分致使局灶腺癌分化的區(qū)域表達(dá)ＴＴＦ-１；肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞常表達(dá)ＮａｐｓｉｎＡ以及抗體的特異度和效價(jià)等。綜上所述，肺鱗癌通常不表達(dá)ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ，但腺癌可不同程度的表達(dá)鱗癌標(biāo)志物（ＣＫ５／６、ｐ６３），特別是部分差分化實(shí)體性腺癌，ＴＴＦ-１和ＮａｐｓｉｎＡ常不表達(dá)或呈低表達(dá)，對(duì)于這部分腫瘤在判斷ＣＫ５／６和ｐ６３表達(dá)時(shí)應(yīng)提高警惕，只有當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈ＣＫ５／６和ｐ６３彌漫性強(qiáng)烈（＞５０％）表達(dá)時(shí)才能認(rèn)為是陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)于ＴＴＦ-１、ＮａｐｓｉｎＡ、ＣＫ５／６和ｐ６３均不表達(dá)的差分化ＮＳＣＬＣ，仍不能輕易排除肺腺癌的診斷，可以酌情考慮選擇一些特異性稍差的抗體，如ＣＫ７呈彌漫一致性強(qiáng)表達(dá)，仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮肺腺癌的診斷。
４?。危樱茫蹋脗€(gè)體化治療的免疫標(biāo)志物
４．１?。牛牵疲彝蛔兊拿庖呓M化檢測(cè)
美國(guó)ＮＣＣＮ指南以及我國(guó)專家組共識(shí)明確指出，應(yīng)用ＥＧＦＲ酪氨酸受體阻滯劑（ＥＧＦＲＴＫＩｓ）治療進(jìn)展期ＮＳＣＬＣ之前應(yīng)對(duì)ＥＧＦＲ突變狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)以便篩選ＥＧＦＲＴＫＩ治療的最適宜對(duì)象。ＥＧＦＲ最常見(jiàn)（９０％）的突變類型為外顯子１９的框內(nèi)缺失突變（ｄｅｌＥ７４６-Ａ７５０）和外顯子２１的點(diǎn)突變（Ｌ８５８Ｒ）。目前免疫組化可用于檢測(cè)這兩種特異性突變類型，其中檢測(cè)ｄｅｌＥ７４６-Ａ７５０的抗體有兩種克隆號(hào)，分別為６Ｂ６（ＣＳＴ公司）和ＳＰ１１１（Ｖｅｎｔａｎａ公司）；檢測(cè)Ｌ８５８Ｒ的抗體也有兩種克隆號(hào)，分別為４３Ｂ２（ＣＳＴ公司）和ＳＰ１２５（Ｖｅｎｔａｎａ公司）。免疫組化染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)通常按照細(xì)胞質(zhì)和（或）細(xì)胞膜染色強(qiáng)度以及陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行：≤１０％的腫瘤細(xì)胞無(wú)或僅呈微弱著色為０分；＞１０％的腫瘤細(xì)胞呈弱著色為１分；腫瘤細(xì)胞呈中度著色為２分；腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)著色為３分。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：０分為陰性，１～３分為陽(yáng)性。一般認(rèn)為ＥＧＦＲ突變特異性抗體的特異度較高，但敏感度較差，其中檢測(cè)Ｌ８５８Ｒ的敏感度明顯高于ｄｅｌＥ７４６-Ａ７５０，這與外顯子１９和２１存在其他少見(jiàn)突變類型所致的編碼蛋白的構(gòu)象差異有關(guān)。６Ｂ６和ＳＰ１１１抗體是針對(duì)ｄｅｌＥ７４６-Ａ７５０（１５-ｂｐ）設(shè)計(jì)的，幾乎不能檢測(cè)外顯子１９的其他缺失類型，如９-、１２-、１８-和２４-ｂｐ缺失；同樣，４３Ｂ２和ＳＰ１２５抗體是針對(duì)Ｌ８５８Ｒ位點(diǎn)設(shè)計(jì)的，也不能檢測(cè)Ｌ８６１Ｑ突變。因此對(duì)于免疫組化檢測(cè)陰性的病例，應(yīng)警惕假陰性結(jié)果以及其他少見(jiàn)突變類型，需應(yīng)用直接基因測(cè)序或ＰＣＲ的方法進(jìn)一步檢測(cè)。免疫組化染色評(píng)分與ＥＧＦＲ-ＴＫＩｓ療效：一般認(rèn)為評(píng)分為３分的可直接使用ＥＧＦＲ-ＴＫＩｓ治療，而評(píng)分為０～２分需進(jìn)一步應(yīng)用分子學(xué)方法檢測(cè)ＥＧＦＲ基因突變。
４．２?。粒蹋巳诤系鞍椎拿庖呓M化檢測(cè)
ＡＬＫ融合基因目前已被定義為ＮＳＣＬＣ，特別是肺腺癌的一種獨(dú)特分子亞型。ＮＳＣＬＣ患者使用ＡＬＫ-ＴＫＩ（克唑替尼，商品名賽可瑞）治療前應(yīng)檢測(cè)ＡＬＫ融合基因或ＡＬＫ融合蛋白。應(yīng)用免疫組化檢測(cè)ＡＬＫ融合蛋白表達(dá)的抗體主要有Ｄ５Ｆ３、５Ａ４，其他克隆號(hào)如用于檢測(cè)間變性大細(xì)胞淋巴瘤和炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤的ＡＬＫ１和ＳＰ-８等，不適合用于檢測(cè)ＥＭＬ４-ＡＬＫ融合蛋白-。免疫組化染色判斷為陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)' ５％的腫瘤細(xì)胞呈細(xì)胞質(zhì)染色，根據(jù)腫瘤細(xì)胞染色強(qiáng)度評(píng)分：無(wú)細(xì)胞染色為０分；微弱胞質(zhì)染色為１分；中度胞質(zhì)染色為２分；強(qiáng)胞質(zhì)顆粒狀染色為３分。按照上述判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ｄ５Ｆ３和５Ａ４抗體的敏感性和特異性分別為１００％和９５％～９９％，其中免疫組化強(qiáng)陽(yáng)性染色（３分）與ＦＩＳＨ檢測(cè)結(jié)果具有高度一致性（達(dá)９８％）。ＶｅｎｔａｎａＡＬＫ融合蛋白免疫組化診斷系統(tǒng)（羅氏公司）已經(jīng)在歐洲和我國(guó)獲準(zhǔn)用于ＮＳＣＬＣ的ＡＬＫ融合突變檢測(cè)。該檢測(cè)系統(tǒng)是在全自動(dòng)化儀器上操作，使檢測(cè)流程和結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)化。此外，該檢測(cè)系統(tǒng)的革新之處在于使用基于非內(nèi)源性半抗原、信號(hào)擴(kuò)增多聚體和辣根過(guò)氧化物酶（ＨＲＰ）系統(tǒng)的染色信號(hào)放大技術(shù)在不影響檢測(cè)特異性的前提下，使免疫組化檢測(cè)ＡＬＫ融合蛋白的敏感性顯著提高。ＶｅｎｔａｎａＡＬＫ檢測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果判斷采用更加簡(jiǎn)便的二分類法，即僅分為陰、陽(yáng)性兩種，與ＦＩＳＨ結(jié)果的吻合率達(dá)９８.８％，結(jié)果判讀的可重復(fù)性為９９.７％。其他少見(jiàn)基因突變的免疫標(biāo)志物有ＢＲＡＦ（Ｖ６００Ｅ）突變特異性單克隆抗體（克隆號(hào)ＶＥ１）、ＲＯＳ１融合蛋白特異性單克隆抗體（克隆號(hào)Ｄ４Ｄ６）ＲＥＴ融合蛋白特異性單克隆抗體（克隆號(hào)３Ｆ８）。目前，上述免疫標(biāo)志物應(yīng)用在ＮＳＣＬＣ中的臨床資料非常有限，本共識(shí)暫不推薦使用。
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