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腔鏡手術(shù)必須先建立氣腹？你的知識(shí)可能需要更新了

2021.10.02

腹腔鏡手術(shù)時(shí)為了擴(kuò)大視野顯露，需要向腹腔內(nèi)灌注氣體以充分?jǐn)U大腹腔，CO₂則是良好的介質(zhì)。

雖然充氣式腹腔鏡是目前主流技術(shù)手段，不過隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，氣腹帶來的并發(fā)癥概率也隨之增加，相關(guān)并發(fā)癥可閱《腔鏡氣腹壓力怎么選？如何減少并發(fā)癥？這 10 點(diǎn)你要知道》。

由此，免氣腹腹腔鏡手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，可以大幅降低 CO₂ 帶來的相關(guān)并發(fā)癥，本文旨在與各位外科醫(yī)生一起來認(rèn)識(shí)此類技術(shù)。

適應(yīng)癥

無氣腹腔鏡檢查最適合診斷程序較簡(jiǎn)單，且操作局限在單象限的手術(shù)，例如闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、卵巢切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)，以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較低的非肥胖患者。

第 1 套管針置入

傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)通常用布巾鉗夾住腹壁提拉后用 Trocar 垂直穿刺置入腹腔，但這種盲穿操作考驗(yàn)術(shù)者技術(shù)和手感，新手可能會(huì)發(fā)生大網(wǎng)膜血管、小腸系膜等穿刺損傷。

同時(shí)也存在未完全刺入腹腔的可能，可能需要置入 Trocar 內(nèi)芯進(jìn)行二次穿刺，大部分人在剛開始獨(dú)立進(jìn)行這個(gè)操作時(shí)都有些忐忑，生怕穿刺失敗。

免氣腹法更多采用的是直視下逐層切開腹壁，有效避免了臟器損傷，對(duì)于肥胖和因手術(shù)史引起腹腔粘連的患者來說，可以用圓頭引導(dǎo)棒置入腹腔以達(dá)到鈍性分離的目的。所以免氣腹法的第 1 套管針置入成功率相對(duì)更高。

腹壁提拉法

免氣腹腹腔鏡主要需要一套提拉腹壁暴露術(shù)野的器械，但并不是所有地方都具備條件，此時(shí)我們可以考慮制作一套簡(jiǎn)易版的腹壁提拉方法。

以做盆腔手術(shù)為例，在臍孔右側(cè)做一腹腔鏡鏡頭穿刺孔，在腰部左側(cè)固定懸吊棒，在恥骨聯(lián)合上方 4 cm 處刺入克氏針，于臍下 2 cm 處穿出，克氏針穿入導(dǎo)尿管進(jìn)行保護(hù)，在器械橫臂上懸吊和固定鋼針，從而使腹壁懸吊、建立術(shù)野。

圖源：自己畫的

研究顯示這種經(jīng)腹壁皮下懸吊式腹腔鏡的方式能使子宮肌瘤剝除術(shù)手術(shù)患者在術(shù)后 3 個(gè)月性生活質(zhì)量（BISF-W 量表）更優(yōu)于普通腹腔鏡手術(shù), 可能與手術(shù)切口更小、對(duì)卵巢血供無明顯影響有關(guān)，可最大程度維持卵巢功能及盆底結(jié)構(gòu)完整性。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中也可以應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，只是懸吊牽拉的著力點(diǎn)不一樣，比如這種：

圖源：參考文獻(xiàn) 3

扇形牽開法

免氣腹術(shù)野空間暴露始終有限，難以滿足像胃癌這樣的復(fù)雜大型腹部手術(shù)需要，這難不倒三甲醫(yī)院大佬，經(jīng)過改良創(chuàng)新能生產(chǎn)出更適合操作的產(chǎn)品，比如下面這種。

圖源：參考文獻(xiàn) 4

在單孔子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，這些裝置游刃有余，甚至可以申請(qǐng)專利投入臨床使用。

像此類復(fù)雜大型手術(shù)，尤其是老年、心肺功能較差的手術(shù)患者，免氣腹技術(shù)優(yōu)勢(shì)更加凸顯，更利于患者術(shù)后加速康復(fù)，同時(shí)能避免傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的氣腹導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞脫落。

但也有一定的技術(shù)限制，比如腹腔粘連嚴(yán)重、既往腹部手術(shù)史、肥胖患者等，若粘連尚可，可在小切口建立后完成部分粘連松解或部分網(wǎng)膜切除，從而降低操作難度。

其實(shí)無氣腹腔鏡從上世紀(jì) 90 年代就已出現(xiàn)，時(shí)隔近 30 年才以新技術(shù)的姿態(tài)偶露臨床，可能主要是因?yàn)闆]有引入能廣泛使用的簡(jiǎn)單易安裝的腹部牽開器。

2017 年 1 月至 2019 年 10 月韓國(guó)某醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)無氣腹全腹腔鏡子宮切除術(shù) (TLH) 的研究，通過一種不銹鋼或塑料材質(zhì)的 J 型牽開器與 Thompson 牽開器組合安裝在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行操作。

術(shù)者發(fā)現(xiàn)該裝置能提供足夠的操作空間，必要時(shí)可在恥骨上建立輔助口，手術(shù)也并無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

只是在盆腔手術(shù)時(shí)需要注意，無氣腹技術(shù)主要提起的是腹壁，而腸管占據(jù)了大量骨盆空間，可能會(huì)對(duì)操作造成一定障礙，需時(shí)刻小心腸管意外損傷；術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)技術(shù)的要求較高。

顯而易見，免氣腹技術(shù)時(shí)間耗費(fèi)最多的地方可能就是牽開系統(tǒng)的建立了，所以在選擇相應(yīng)器材的時(shí)候應(yīng)該謹(jǐn)記組合簡(jiǎn)便、搭建快速的原則。

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排版：張潔(普外時(shí)間)

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