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1 泌尿外科腹腔鏡術(shù)患者體位
腹腔鏡手術(shù)時(shí)病人的體位，因手術(shù)方案以及擬采用的手術(shù)入路類型而異。對(duì)于上尿路手術(shù)，病人取側(cè)臥位，能夠擴(kuò)大手術(shù)操作空間。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，外側(cè)腹膜返折位于腋后線之前。通過(guò)尸檢和X線技術(shù)研究，Capelouto等發(fā)現(xiàn)如果病人由仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位，后腹腔前后位長(zhǎng)度將加倍。Chiu等報(bào)告認(rèn)為患者由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位時(shí)，結(jié)腸將向前發(fā)生顯著的移動(dòng)。這種體位的轉(zhuǎn)換將增加腰方肌至結(jié)腸的距離，在左側(cè)由8.7cm增加至23.3cm，右側(cè)由4.6cm增加至18.1cm。經(jīng)腹腔的腹腔鏡術(shù)，患者取45°側(cè)臥位，而經(jīng)腹膜后的腹腔鏡術(shù)則為完全性90°側(cè)臥位。經(jīng)腹腔鏡行盆腔手術(shù)，患者取垂頭仰臥位(Trendelenburg position)，以增加操作空間。
2 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)入路
腹腔或者盆腔腹腔鏡操作可以通過(guò)經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜外途徑完成。
①腹部 經(jīng)腹腔-側(cè)位；經(jīng)腹腔-前位；腹膜外-側(cè)位；腹膜外-后位。
②盆腔 經(jīng)腹腔；腹膜外。
③手助腹腔鏡—對(duì)移除較大臟器有價(jià)值的方法。
2.1經(jīng)腹腔途徑（側(cè)位/前位）
經(jīng)腹腔途徑已經(jīng)被運(yùn)用很長(zhǎng)一段時(shí)間，且被認(rèn)為是泌尿外科醫(yī)師最歡迎的技術(shù)。經(jīng)腹腔側(cè)位入路通常應(yīng)用于上尿路手術(shù)，因該途徑提供了一個(gè)較大的操作腔?；颊叩捏w位，有助于通過(guò)引力作用牽引開(kāi)臟器，眾多的解剖標(biāo)志能夠?qū)︶t(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)。
如果需對(duì)雙側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作，如雙側(cè)腎上腺切除，需要對(duì)患者重新擺置體位。該途徑最主要的不足之處，在于腹腔內(nèi)粘連，致腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。經(jīng)腹腔前位入路主要用于盆腔手術(shù)，如腹腔鏡下前列腺根治術(shù)。外側(cè)或前側(cè)入路的選擇，取決于患者的解剖及疾病本身。在經(jīng)腹腔途徑，首先需建立氣腹，可采用閉合技術(shù)或者開(kāi)放技術(shù)（closed or open techniques）。
對(duì)于閉合(closed)技術(shù)，通過(guò)向腹腔盲性穿刺氣腹針，然后通過(guò)氣腹針（Veress needle）向腹腔灌注CO2而建立氣腹。需檢查氣腹針并確保其彈簧保護(hù)裝置的正常功能，以避免損傷腹腔臟器或血管。需認(rèn)真視診及觸診腹部的疤痕、腫塊、臟器腫大以及任何異常搏動(dòng)。
在臍旁作一切口，用于置入穿刺針及首根穿刺套管（trocar）。首選臍部乃因壁層腹膜緊貼腹前壁，不會(huì)損傷腹壁血管，且為全身中央部位能觀察整個(gè)腹腔。
如發(fā)現(xiàn)腸道與前腹壁粘連，穿刺需要在臍的上外側(cè)進(jìn)行穿刺，左右側(cè)都可，但穿刺前需通過(guò)腹部超聲檢查確定肝脾的大小和位置。當(dāng)臍疝或門脈高壓時(shí)，穿刺針及套管亦應(yīng)避免從臍部進(jìn)入。對(duì)于多數(shù)腎及腎上腺手術(shù)，當(dāng)采用經(jīng)腹腔外側(cè)入路時(shí)，穿刺點(diǎn)通常選在腹直肌外側(cè)，臍以上水平。左右側(cè)不限，根據(jù)具體病變部位而定。
對(duì)于開(kāi)放(open)技術(shù)，在臍上作一小切口（1.5-2cm），切開(kāi)腹直肌前鞘，分離腹直肌并打開(kāi)腹膜。手指進(jìn)入腹腔確保腹前壁與腸道或大網(wǎng)膜無(wú)粘連。一鈍頭Hasson套管置入腹腔，然后縫合切口兩側(cè)確保套管周圍封閉不漏氣。接氣腹機(jī)注入CO2 ，再依次放置其他套管。這種開(kāi)放性技術(shù)用于既往有腹部手術(shù)史或腹腔炎癥而疑有腹內(nèi)嚴(yán)重粘連者或用于小兒，因腹前壁與腹內(nèi)臟器之間的距離相對(duì)較短。在美國(guó)，該技術(shù)也被廣泛運(yùn)用于既往無(wú)腹部手術(shù)的患者，因其具有良好的安全性。
2.2經(jīng)腹膜后途徑（外側(cè)/后側(cè)）
多數(shù)開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)在腹膜外進(jìn)行。對(duì)于經(jīng)腹膜后途徑，最大的問(wèn)題在于后腹膜腔的建立。直至Gaur描述了應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)擴(kuò)張后腹膜腔，后腹腔鏡術(shù)才得以進(jìn)一步深入發(fā)展。采用開(kāi)放技術(shù)（Hasson）進(jìn)入腹膜后腔。當(dāng)病人處于完全側(cè)位時(shí)（外側(cè)途徑），在12肋尖作一水平的1.5cm皮膚切口。
使用一對(duì)S拉鉤，鈍性分離肌層直至前胸腰筋膜，然后切開(kāi)胸腰筋膜進(jìn)入后腹膜腔。手術(shù)輕輕分離后側(cè)的腰肌與前側(cè)的Gerota’ 筋膜之間的間隙，形成一可放置球囊的腹膜后隙。然后將球囊擴(kuò)張器放入該間隙，往球囊注入800ml空氣或鹽水（小兒則為400-600ml）。擴(kuò)張的球囊使Gerota’ 筋膜和腎臟移位，在前內(nèi)方顯露腎門的后側(cè)以及腎血管。其余穿刺套管在手指的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，之后將Hasson套管放于初始的1.5cm切口。
上述技術(shù)同樣用于經(jīng)腹膜，后后位途徑?；颊呷「┡P位，穿刺套管在12肋緣下進(jìn)行穿刺，同樣可以快速通向腎上腺及腎門。經(jīng)腹膜后后位途徑首選用于雙側(cè)腎上腺或腎手術(shù)，因?yàn)闊o(wú)需變換體位。
國(guó)內(nèi)學(xué)者楊金瑞等介紹了卵圓鉗法建立腹膜后腔在后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為卵圓鉗法建立后腹膜腔具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、所獲操作空間足夠大、可獲清晰解剖關(guān)系圖像的優(yōu)點(diǎn)。卵圓鉗法簡(jiǎn)介如下：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)第12肋緣下與腋后線交界處切開(kāi)皮膚1.5cm為A孔，用中彎血管鉗撐開(kāi)肌層及腰背筋膜。
①腎脂肪囊內(nèi)建立腹膜后腔:食指在腰方肌與腎筋膜后層間隙將腎筋膜后層戳孔并擴(kuò)大。食指進(jìn)腎脂肪囊內(nèi)與腎背面分離。將卵圓鉗順食指指腹進(jìn)入，達(dá)腎背側(cè)表面，退出食指,雙手撐開(kāi)卵圓鉗進(jìn)行擴(kuò)張。如需再進(jìn)入卵圓鉗擴(kuò)張，仍應(yīng)在食指引導(dǎo)下進(jìn)鉗擴(kuò)張。用食指于腹膜后腔內(nèi)，貼腹橫肌及腰背筋膜表面推開(kāi)腹膜，在食指引導(dǎo)下，于腋前線與肋緣下交界處戳B孔，置入5mm套管。于腋中線髂嵴上2cm處戳C孔，置入10mm套管。A孔置入10mm套管，縫合皮膚及肌層固定套管。術(shù)中利用C孔或A孔置入鏡體，視不同疾病，施行相應(yīng)后腹腔鏡手術(shù)。必要時(shí)再建立一套管，便于操作。
②腎脂肪囊外建立腹膜后腔：食指在腰方肌與腎筋膜后層間隙分離在食指引導(dǎo)下，卵圓鉗亦在此間隙內(nèi)擴(kuò)張，不進(jìn)入腎脂肪囊內(nèi)。卵圓鉗法建立腹膜后腔在腎脂肪囊外擴(kuò)張，形成操作腔，適合腎癌根治性切除及經(jīng)腎脂肪囊外，途徑施行腎上腺手術(shù)。而在腎脂肪囊內(nèi)擴(kuò)張，形成操作腔，則適合經(jīng)囊內(nèi)途徑腎上腺切除，單純腎切除、腎囊腫去頂、腎盂切開(kāi)取石、輸尿管上段切開(kāi)取石等后腹腔鏡手術(shù)。
經(jīng)腹膜后途徑，相比于經(jīng)腹腔途徑，能夠?qū)δI血管進(jìn)行早期控制且腹膜外操作，避免了腸道干擾，腸梗阻發(fā)生幾率小，恢復(fù)快。經(jīng)腹膜后途徑最主要的不足在于相對(duì)狹小的空間及缺乏解剖標(biāo)志。經(jīng)腹膜后途徑禁忌癥，為腹膜后膿腫病史或手術(shù)史。大腫瘤或者巨大的腎臟為相對(duì)禁忌癥，因存在操作腔的顯著縮小。近來(lái)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究，卻表明腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)及后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(retroperitoneos- copic radical nephrectomy，RRN)在治療效果及技術(shù)難度上沒(méi)有真正差異。
2.3經(jīng)腹膜外途徑行盆腔手術(shù)
該途徑可以用于行腹腔鏡下盆腔手術(shù)如膀胱頸懸吊，盆腔淋巴結(jié)清掃，膀胱憩室切除術(shù)以及根治性前列腺切除術(shù)等。腹膜外操作腔通過(guò)如下措施建立：患者取仰臥位或者截石位。膀胱置入Foley導(dǎo)管并將膀胱放空。在臍下或臍與恥骨聯(lián)合之間中點(diǎn)作一1.5～2cm皮膚切口。分離皮下脂肪直至前鞘，切開(kāi)前鞘。鈍性分離腹直肌，切開(kāi)腹橫筋膜，恥骨后間隙通過(guò)示指，鈍性分離初步建立。將球囊置入該間隙，注入1000ml空氣或鹽水。一12mm鈍性套管置入恥骨后間隙，灌注CO2形成腹膜外恥骨后操作腔后，鏡體通過(guò)該套管進(jìn)入操作腔。其他套管在直視下放置。
雖然本途徑的操作空間有時(shí)有些更受限制，定位亦更困難。然而，該技術(shù)避免了腹腔內(nèi)操作，術(shù)后疼痛及腸梗阻更少。
近來(lái)一項(xiàng)研究比較了經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹腔途徑，行腹腔鏡下，前列腺根治性切除術(shù)的差異，表明在輸血率、住院時(shí)間、并發(fā)癥以及腫瘤切緣，陽(yáng)性率等方面無(wú)差別。經(jīng)腹腔途徑的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)（248.5vs220.0min，p<>
不論腹部或者盆腔手術(shù)，手術(shù)入路的選擇需取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人偏好。其他一些因素亦將影響手術(shù)入路的選擇，例如是否肥胖，是否有既往手術(shù)史等。我們推薦初學(xué)者采用經(jīng)腹腔途徑，然后過(guò)渡到兩種途徑同步訓(xùn)練。
手助技術(shù)可能對(duì)于分離及控制出血有所幫助，并有助于標(biāo)本的移除。外科醫(yī)師通過(guò)使用手進(jìn)行牽拉、顯露以及壓迫臟器輔助完成腹腔鏡手術(shù)。該技術(shù)需要一定長(zhǎng)度的切口，一般相當(dāng)于外科醫(yī)師手套的碼數(shù)，以放置手助輔助裝置（PneumoSleeve）。手助能使操作相對(duì)簡(jiǎn)便、快捷，因手指靈活且有觸覺(jué)，與目前的手術(shù)器械相比，手具有更為全面的功能。此外，手助技術(shù)能夠增加腹內(nèi)操作的安全性。然而，該技術(shù)手術(shù)切口較大，增加了術(shù)后疼痛且輔助裝置增加了額外費(fèi)用。
2.4通道的建立
因通道的建立決定了器械操作范圍的大小，因此需精心設(shè)計(jì)以滿足手術(shù)特殊需要。如下考慮將有助于通道的建立。
一般而言，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡通過(guò)臍部通道置入；經(jīng)后腹腔途徑通過(guò)中央通道進(jìn)入。然而，有時(shí)亦有例外。各通道的部位需要精心選擇，確保彼此間不過(guò)于接近。一般而言，各通道的距離需保證在5cm或者5cm以上。理想的情況為，醫(yī)師所操縱的兩個(gè)器械在手術(shù)部位成45-90°角。但當(dāng)手術(shù)野過(guò)大時(shí)，例如腎輸尿管切除術(shù)，該角度在不斷變換而難以處于理想角度。在這種情況下，需要讓鏡體與兩個(gè)操作桿構(gòu)成三角關(guān)系。
2.5關(guān)閉通道切口
首先，檢查所有的穿刺孔，確保無(wú)來(lái)自腹腔的遲發(fā)性出血。然后，縫合筋膜組織，以關(guān)閉切口防止腹疝。對(duì)于成人，>10mm的切口必須作筋膜縫合（fascial sutures），而5mm的穿刺孔只需縫合皮膚，無(wú)須縫合筋膜組織。對(duì)于小兒，所有的穿刺孔都必須縫合筋膜。最后，采用可吸收線作皮膚，皮內(nèi)縫合可讓患者免于拆縫。
一些外科醫(yī)師，選擇使用腹壁拉鉤，進(jìn)行后腹腔及盆腔腹腔鏡手術(shù)。該技術(shù)通過(guò)自動(dòng)腹壁牽引器，牽拉腹壁形成操作腔。避免了因氣體灌注引起的并發(fā)癥，是其主要優(yōu)點(diǎn)，但是能獲得的操作腔較有限。此外，對(duì)肥胖病人，牽拉效果有限，且長(zhǎng)時(shí)間的牽拉可導(dǎo)致腹壁肌肉壞死。
行小兒腹腔鏡手術(shù)時(shí)需注意如下方面：開(kāi)放技術(shù)（Hasson）首選，因腹壁與內(nèi)臟距離較短。因操作空間相對(duì)較小，不論經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后途徑，CO2灌注壓盡量低，10mmHg已足夠。術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿，避免損傷膀胱，因小兒的膀胱位于腹腔內(nèi)。
2.6結(jié)論
腹腔鏡術(shù)類似于開(kāi)放手術(shù)，但有更難的手術(shù)入路，且其基本技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，并沒(méi)有開(kāi)始預(yù)期的那么多。熟悉經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜外途徑的各種不同解剖學(xué)標(biāo)志，是保證腔鏡手術(shù)的安全和成功的關(guān)鍵。經(jīng)腹膜后、經(jīng)盆腔腹膜外，以及手助式是泌尿外科腹腔鏡術(shù)，可供選擇的重要途徑。
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