肝功能異常是指當(dāng)肝臟受到某些致病因素的損害，引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞和肝功能的代謝異常。
一、臨床表現(xiàn)
當(dāng)肝臟有病時(shí)可反映在全身許多方面，例如：消化功能障礙，致食欲減退、厭油、惡心、嘔吐等；肝細(xì)胞損害，致血清轉(zhuǎn)氨酶等酶類增高，而膽堿脂酶降低，可致乏力、易倦、思睡等；膽色素代謝異常，可致黃疸；糖代謝障礙，可致血脂含量改變，膽固醇合成及酯化能力降低；脂肪代謝障礙可形成脂肪肝；白蛋白合成障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腹水、胸水等；維生素類代謝障礙，可致皮膚粗糙、夜盲、唇舌炎癥、浮腫、皮膚出血、骨質(zhì)疏松等；凝血因子合成障礙，可致牙齦出血、鼻出血等；激素代謝異常，可致皮膚小動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、臉色黝黑等。
二、可能的病因
引起肝功能損傷的原因很多，可概括為以下幾類：
1. 感染：感染是引起肝功能損害的最常見病因。有研究報(bào)道575例肝功能損害患兒中，感染性疾病占78．6％。其中病毒感染占89．6％，其它病原包括細(xì)菌、支原體、弓形蟲、寄生蟲、鉤端螺旋體等。病毒中以CMV、EB病毒常見，其他病毒包括肝炎病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、輪狀病毒、流感病毒等。
2. 化學(xué)毒物中毒：如四氯化碳、氯仿、磷、砷劑等，往往可破壞肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，引起代謝障礙，或使氧化磷酸化過(guò)程受到抑制，ATP生成減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。
3. 藥物性肝損害：在急性肝衰竭患者中，藥物性肝病的比例占15％～40％。有些藥物，如氯丙嗪、對(duì)乙酰氨基酚、異菸肼、某些碘胺藥物和抗菌素(如萬(wàn)古霉素)，即使治療劑量就可以引起少數(shù)人的肝臟損害，這可能與過(guò)敏有關(guān)。在抗癲癇藥物中，丙戊酸鈉是肝損傷發(fā)病率最高的?？共《舅幬?a name='InnerLinkKeyWord' target='_blank'>更昔洛韋和大環(huán)內(nèi)酯類藥物可引起肝功能異常。臨床對(duì)病毒和支原體感染患兒有時(shí)很難決定是否繼續(xù)使用此類藥物。另外，需注意化療藥物、中草藥和毒蘑菇中毒。
4. 免疫功能異常：肝病可以引起免疫反應(yīng)異常，免疫反應(yīng)異常又是引起肝臟損害的重要原因之一。例如乙型肝炎病毒引起的體液免疫和細(xì)胞免疫都能損害肝細(xì)胞；硬化性膽管炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化，病人血內(nèi)有多種抗體（抗小膽管抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體等），也可能是一種自身免疫性疾病。
5. 營(yíng)養(yǎng)不足：缺乏膽鹼、甲硫氨酸時(shí)，可以引起肝脂肪性變，這是因?yàn)楦蝺?nèi)脂肪的運(yùn)輸須先轉(zhuǎn)變?yōu)榱字ㄖ饕獮槁蚜字扄|是卵磷脂的必需組成部分。甲硫氨酸供給合成膽鹼的甲基。當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時(shí)，脂肪從肝中移除受阻，造成肝的脂肪性變。
6. 肝外膽道阻塞：膽道阻塞（如結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、膽道閉鎖、膽總管囊腫等）使膽汁淤積，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可因滯留的膽汁對(duì)肝細(xì)胞的損害作用和肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管對(duì)血竇壓迫造成肝缺血，而引起肝細(xì)胞變性和壞死。
7. 血液循環(huán)障礙如慢性心力衰竭時(shí)，引起肝淤血和缺氧。
8. 腫瘤如肝癌對(duì)肝組織的破壞。
9. 遺傳代謝性肝病：常見引起肝損害的遺傳代謝性疾病包括：半乳糖血癥，甲基丙二酸血癥，楓糖尿癥，粘多糖病，糖原累積癥，酪氨酸血癥，脂質(zhì)沉積癥（戈謝病、尼曼匹克病），肝豆?fàn)詈俗冃?/a>，α1-抗胰蛋白酶缺乏。
10. 嬰兒膽汁淤積性肝?。翰∫蚍浅?fù)雜, 包括感染、遺傳代謝缺陷和先天性肝膽發(fā)育異常等。如Ⅰ型酪氨酸血癥、Alagille綜合征、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積、Citrin缺陷導(dǎo)致兒童肝內(nèi)膽汁淤積。
11. 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
12. 其他：全靜脈營(yíng)養(yǎng)、酒精性肝病等，另外還約有 30% 肝功能損害原因不明確。
三、護(hù)肝藥物種類及使用方案
（一）護(hù)肝藥的作用及種類：
目前大多數(shù)護(hù)肝藥物都同時(shí)具有多種作用，常見的作用包括：
1. 緩解炎癥藥物：激素。目前不主張使用激素，僅適用于慢肝伴明顯自身免疫表現(xiàn)者，淤膽型肝炎患者。
2. 甘草酸：包括復(fù)方甘草酸苷（美能）、甘草酸二銨（甘利欣）等，有激素樣結(jié)構(gòu)，可阻礙固醇類滅活，發(fā)揮類固醇樣作用。
3. 抗氧化、解毒：還原型谷胱甘肽，含有巰基，有清除自由基、保護(hù)肝細(xì)胞膜、解除外源性有毒物質(zhì)的毒性等作用；葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）；
乙酰半胱氨酸（富露施）：是一種巰基供體，為對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量中毒的針對(duì)性解藥，該藥可增加肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽的儲(chǔ)存，使谷胱甘肽與對(duì)乙酰氨基酚的活性代謝產(chǎn)物結(jié)合，阻止其與肝細(xì)胞的大分子共價(jià)結(jié)合。宜盡早使用。首劑140mg/kg口服，隨后給予維持劑量，按70mg/kg，每4小時(shí)服1次，共72小時(shí)。也可用靜脈注射劑。
4. 降酶：聯(lián)苯雙酯，對(duì)ALT有較好的降酶效果；水飛薊素。
5. 細(xì)胞膜保護(hù)作用：多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)），為細(xì)胞膜成分，能促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生修復(fù)，防止肝細(xì)胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質(zhì)合成及解毒功能恢復(fù)正常，常用于脂肪肝，藥物或酒精引起的肝損害。
6. 利膽退黃：熊去氧膽酸：為淤膽型肝炎首選，通過(guò)生理或理化作用減輕膽鹽毒性；腺苷蛋氨酸（思美泰）：有顯著促膽汁排泄功能，利膽降黃效果好，適用于伴有黃疸的各種肝損害。門冬氨酸鉀鎂：參與肝臟的三羧酸循環(huán)和鳥苷酸循環(huán)，兼有降血氨作用。
7. 中成藥制劑：丹參注射液，可擴(kuò)張血管、改善肝內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)壞死肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，抑制肝臟纖維組織增生，抗纖維化作用。
8. 改善肝臟微循環(huán)，促膽汁分泌：可選用低分子右旋糖苷、肝素、丹參注射液，尤適用于伴有肝內(nèi)淤膽患者，注意此類藥物會(huì)使PT延長(zhǎng)。前列地爾（凱時(shí)）：擴(kuò)張肝臟血管。
9. 改善肝細(xì)胞代謝：口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、ATP、輔酶A、肌苷、維生素B1、B12、葉酸。
10. 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。
11. 抗纖維化：肝復(fù)樂（含黨參、柴胡、黃芪等）、丹參口服制劑。
（二）護(hù)肝治療方案或策略
1. 根據(jù)病情及作用機(jī)制選擇以上藥物，以不超過(guò)2～3種為宜，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)；
2. 療程視病情而定，最好維持肝功能正常3月左右；
3. 護(hù)肝治療僅是綜合治療中的一部分，起輔助治療作用，須記住不要過(guò)分依賴護(hù)肝藥物，有時(shí)護(hù)肝藥物本身也可導(dǎo)致肝損害。
4. 護(hù)肝治療僅治標(biāo)不治本，最重要的仍是尋找病因，對(duì)因治療。
四、肝功能的主要化驗(yàn)項(xiàng)目及意義
1. ALT：是診斷肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害的主要項(xiàng)目，其高低往往與病情輕重相平行。但ALT缺乏特異性，許多肝疾和肝外疾患均可升高。需記住有時(shí)嚴(yán)重肝損患者ALT并不升高。
2. AST：AST廣泛分布于體內(nèi)多組織器官，以心肌含量最高，肝、腎次之，它是由同功酶ASTs與ASTm組成，前者位于細(xì)胞漿，后者位于細(xì)胞線粒體中。AST升高的意義在診斷肝炎方面與ALT相似，在一般情況下，其升高幅度不及ALT，如果AST值高于ALT，說(shuō)明肝細(xì)胞損傷、壞死的程度比較嚴(yán)重。如果測(cè)定其同功酶則意義更大，輕度肝損時(shí)僅有AST升高，而重度損害則ASTm明顯升高。
3. 堿性磷酸酶(ALP)：由三種以上同功酶組成，即肝臟型、腸型(含量極微)及胎盤型(僅見于中后期孕婦)，還有一部分來(lái)自骨骼。ALP經(jīng)由膽道排出。由此，肝臟疾患出現(xiàn)排泄功能障礙，膽道疾患、骨骼疾患均可使ALP上升。
4. 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)： GGT主要來(lái)自肝臟，少許由腎、胰、小腸產(chǎn)生。GGT在反映肝細(xì)胞壞死損害方面不及ALT，但在黃疸鑒別方面有一定意義，肝臟內(nèi)排泄不暢(肝內(nèi)梗阻)和肝外梗阻，以及肝硬化、肝腫瘤、中毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝等均可升高。
5. 血清總膽紅素和直接膽紅素：肝病出現(xiàn)黃疸，總膽和直膽均可不同程度升高，如直膽明顯升高，提示為梗阻性黃疸。
6. 總蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)：慢性肝炎、肝硬化時(shí)常出現(xiàn)白蛋白減少而球蛋白增加，使A/G比例倒置。
7. 血 脂：可了解肝病時(shí)脂質(zhì)代謝障礙情況，阻塞型黃疸、膽汁淤積時(shí)Ch可增加，脂肪肝時(shí)也可能增加。在肝細(xì)胞損害如肝硬化、肝衰竭時(shí)，血清膽固醇（Ch）和膽固醇酯（CHE）降低，而且與肝臟的損害程度呈正比。慢性肝臟疾病時(shí)，脂蛋白降低，而且其水平與轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素呈負(fù)相關(guān)。甘油三脂增高：脂肪肝、阻塞性黃疸、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、膽道阻塞、甲減等。降低：嚴(yán)重肝損、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。
8. 膽堿酯酶：具有解毒功能，是人體的重要解毒酶之一。該酶在肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成，如果膽堿酯酶檢測(cè)結(jié)果正?；蛘呱?，說(shuō)明肝的功能良好，如果膽堿酯酶低于正常，說(shuō)明肝細(xì)胞受到損害，而且提示肝細(xì)胞的損害已經(jīng)不是細(xì)胞膜了，它是肝合成功能損傷的早期敏感指標(biāo)。 另一方面，由于膽堿酯酶是一種解毒酶，因此，一些毒物中毒的病人可引起膽堿酯酶降低。臨床上最常見的是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，膽堿酯酶被大量消耗，檢測(cè)結(jié)果甚至可以為零。如搶救治療中膽堿酯酶回升提示治療有效，反之，提示病情危重。
特別提醒：當(dāng)患兒存在難以糾正的酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血糖、高膽紅素血癥、高血氨和高乳酸血癥，同時(shí)伴有不明原因的嘔吐、驚厥、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全的患兒，經(jīng)臨床積極對(duì)癥支持治療后病情反復(fù)不愈，甚至加重，且疾病進(jìn)展與其合并的感染、損傷、丟失程度不相符合時(shí)，均應(yīng)及時(shí)留取血及尿樣本進(jìn)行相關(guān)遺傳代謝病的篩查。
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