周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
臨床醫(yī)師與科研人員一直在努力尋找用于治療慢性腎臟病或慢性腎衰竭的新藥，而且必須具有顯著療效。之前的經(jīng)驗(yàn)，原本并非用于治療慢性腎臟病的“腎素-血管緊張素阻滯劑”（RAS阻滯劑，即通常說的沙坦類或普利類藥物）類藥物，只是作為降血壓藥中的一類，經(jīng)進(jìn)一步研究漸漸發(fā)現(xiàn)，沙坦/普利類藥物具有降血壓之外的腎臟保護(hù)作用。目前，這類藥物已廣泛應(yīng)用于慢性腎臟病降蛋白與改善腎功能的治療中，已使不少患者獲益。
今天筆者要說的重點(diǎn)并非如上這類藥物，而是原本用于治療糖尿病的“鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑”（SGLT2i，即通常說的列凈類藥物），包括達(dá)格列凈、卡格列凈及恩格列凈，以及最新的索格列凈。其中部分列凈類藥物已于2013年獲批上市，之初只用于糖尿病患者控制血糖的治療。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，于2017年在治療糖尿病腎病方面有重大進(jìn)展，即列凈類藥物可減少糖尿病腎病患者的尿蛋白，并可以改善晚期糖尿病腎病患者的腎功能，以及延長糖尿病腎病進(jìn)入終末期腎衰的總時(shí)間，并顯著降低糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。
如上是早前局限于對糖尿病的相關(guān)研究，之后更多的研究延伸到非糖尿病患者。近期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》上的兩項(xiàng)研究，相關(guān)內(nèi)容主要為“恩格列凈對慢性腎臟病患者心衰與腎臟結(jié)局”的研究，結(jié)果顯示恩格列凈可將心血管死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)降低25%及腎臟惡化風(fēng)險(xiǎn)降低50%，隨著繼續(xù)使用這類藥物時(shí)間的延長，恩格列凈可以明顯延緩腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降速度，即其具有顯著的腎臟保護(hù)作用。
另外，近期多國共同開展的一項(xiàng)大型研究DAPA-CKD，主要針對慢性腎臟病2-4期患者，病例選擇不僅僅局限于糖尿病，它們有的伴有2型糖尿病或?yàn)樘悄虿∧I病，有的并不伴有糖尿病，被研究者使用的是達(dá)格列凈。研究數(shù)據(jù)顯示，與對照組比較，使用達(dá)格列凈組受試者的腎小球?yàn)V過率下降、出現(xiàn)尿毒癥或心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)均有顯著改善。
總結(jié)：
一.列凈類藥物屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）類降糖藥，原本只用于糖尿病患者的降血糖治療；
二.進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，列凈類藥物還可以降低糖尿病腎病患者的尿蛋白，并改善晚期糖尿病腎病患者的腎功能，并顯著降低糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)；
三.列凈類藥物的腎臟保護(hù)作用，并不依賴其降血糖作用；
四.非糖尿病或非糖尿病腎病患者也可選擇使用列凈類藥物，亦可使其心血管與腎臟顯著獲益；
五.列凈類藥物的腎臟保護(hù)作用，與腎病患者腎功能無關(guān)，即慢性腎衰竭患者也可選擇使用；
六.如移植腎、多囊腎及狼瘡腎等特殊的腎臟疾病，并無相關(guān)研究數(shù)據(jù)，不建議使用列凈類藥物；
七.近期準(zhǔn)備或需要使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑的腎病患者，不建議使用列凈類藥物，而且列凈類藥物也代替不了上述藥物；
八.目前，雖然未發(fā)現(xiàn)列凈類藥物有明顯的副作用，但由于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)并不多，或許仍有某些未知的毒副作用。因此。即使有使用列凈類藥物的適應(yīng)癥，也必須在經(jīng)治醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，使用后仍需密切觀察病情變化，隨時(shí)與經(jīng)治醫(yī)生保持溝通；
九.現(xiàn)“熱度”非常高的列凈類藥物，從臨床研究階段到廣泛應(yīng)用于更多的腎病患者，往往需要經(jīng)歷相當(dāng)長的時(shí)間的“磨練”，這一過程還需要醫(yī)生、患者及其家人的理性對待。
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