蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療
來(lái)源:《中外健康文摘》2009年第14期
供稿文/張麗娜 (黑龍江省慶安縣人民醫(yī)院 黑龍江慶安 1524
【中圖分類號(hào)】R771 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-5085(2009)14-0083-02
【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血 診斷 治療
蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急癥之一，是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)血管破裂血液流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組蛛網(wǎng)膜下腔出血患者46例，男25例，女21例；年齡19～75歲，首次發(fā)病，24小時(shí)內(nèi)入院。
1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然，多由劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等原因引起，突然發(fā)生的劇烈頭痛，可呈暴烈樣或全頭部劇痛，頭痛嚴(yán)重者多伴有惡心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，嘔吐多為噴射性、反復(fù)性。半數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，輕者有短暫意識(shí)模糊，重者則出現(xiàn)昏迷。部分病人可有全身性或局限性癲癇發(fā)作。腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kemig征，Brudzinski征均呈陽(yáng)性，有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血唯一的臨床表現(xiàn)。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下片狀出血，這一征象的出現(xiàn)常具有特征性意義。患者可因發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小及發(fā)病次數(shù)不同，臨床表現(xiàn)各異，輕者可無(wú)明顯癥狀體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。
常見(jiàn)并發(fā)癥 再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥。出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，再出血多因動(dòng)脈瘤破裂，通常在病情穩(wěn)定情況下突然再發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、昏迷，甚至去腦強(qiáng)直，可出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，頸強(qiáng)直及Kemig征明顯加重，復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色；腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，早發(fā)性出現(xiàn)于出血后，歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)緩解，遲發(fā)性發(fā)生于出血后4～15天，7～10天為高峰期，2～4周逐漸減少，遲發(fā)性CVS為彌散性，可繼發(fā)腦梗死，常見(jiàn)癥狀是意識(shí)障礙、局灶神經(jīng)體征，如偏癱等；腦積水，急性腦積水于發(fā)病后l周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)，輕者僅有嗜睡、近記憶受損等，重者可出現(xiàn)昏睡或昏迷，可因腦疝而死亡。
2 診斷與鑒別診斷
2.1 診斷 突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的病人，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可伴一過(guò)性意識(shí)障礙，可診斷本??；CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔及腦池、腦室積血，腦脊液病原體檢查均勻血性，顱內(nèi)壓增高，眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血等支持臨床確診，腦血管造影檢查可確定病因診斷。
2.2 鑒別診斷 蛛網(wǎng)膜下腔出血需與以下疾病鑒別：腦出血，原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無(wú)明顯肢體癱瘓，易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，頭顱CT和腦血管造檢查可以鑒別；顱內(nèi)感染，各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱、腦脊液性狀提示感染，CSF性狀提示感染而非出血可以鑒別；瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，依靠詳細(xì)病史，腦脊液和CT掃描可以區(qū)別。對(duì)于老年患者起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強(qiáng)等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應(yīng)注意詢問(wèn)病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。
3 治療
3.1 一般治療 應(yīng)住院治療及監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床4-6周，頭部稍抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免病人情緒激動(dòng)、用力排便或劇烈咳嗽，予以鎮(zhèn)靜，止痛藥物如強(qiáng)痛定、安定、魯米那等，可用緩瀉劑和便軟化劑保持大便通暢，降壓，保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?，緩解病人頭痛及緊張、激動(dòng)情緒，發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。長(zhǎng)時(shí)間昏迷的患者，留置導(dǎo)尿管，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。
3.2 降顱壓治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，根據(jù)病情單用或聯(lián)合使用，可用20％甘露醇、速尿(呋塞米)、20%人體白蛋白等藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時(shí)，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救病人生命。
3.3 預(yù)防再出血 用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發(fā)生。常用藥物是6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸，還可用立止血(reptilase )、止血敏、安絡(luò)血、凝血酸、凝血質(zhì)和維生素K1等。對(duì)出凝血障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有臨床價(jià)值。
3.4 防治遲發(fā)性血管痙攣 遲發(fā)性腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要死亡和致殘?jiān)蛑?，機(jī)制不明，可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管周圍炎癥反應(yīng)有關(guān)。常規(guī)應(yīng)給予尼莫地平，以減少血管痙攣和腦梗死的危險(xiǎn)性，宜盡早使用?？诜虮秋?，每日6次，每隔4小時(shí)服用一次，每次60mg，如血壓降得不是過(guò)低，可持續(xù)用到21天左右。其副作用有：面紅、頭痛和惡心。
3.5腦脊液置換療法 腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10～20ml，并緩慢注入人工腦脊液，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝，顱內(nèi)感染和再出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
4 討論
蛛網(wǎng)膜下腔出血大多起病急，發(fā)病突然，病情往往比較危重，多有明顯的誘因，蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。蛛網(wǎng)膜下腔出血有很大的不確定性，有經(jīng)常頭痛、高血壓等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，盡早做相關(guān)的影像學(xué)檢查，做到防患于未然；蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與病因、年齡、動(dòng)脈瘤部位、瘤體大小、出血量、血壓升高和波動(dòng)、有無(wú)并發(fā)癥、治療及時(shí)與否、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等有關(guān)。如年齡大于45歲、發(fā)病即昏迷、收縮壓高、出血量大、動(dòng)脈瘤大、動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈處、伴發(fā)再出血和腦血管痙攣等預(yù)后較差。病人要保持良好的生活方式，保持愉快的精神狀態(tài)，定期到醫(yī)院復(fù)診。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.
[2] 韓仲巖，主編.實(shí)用腦血管病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994.
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