中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院
浦介麟
作者簡介
浦介麟，獲聯(lián)邦德國醫(yī)學博士學位，教授，心內(nèi)科、病理生理學雙博士生導師；阜外心血管病醫(yī)院病理生理實驗室主任兼心律失常 23 病房主任。1983 年畢業(yè)于蘇州醫(yī)學院，1987 年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院，1991～2001 年留學德國和美國；2002 年回國從事心律失常介入治療，創(chuàng)建心律失?；A研究室。負責 973 等國家級課題 8 項，主要進行離子通道基因和功能研究、惡性心律失常的機制和防治研究。發(fā)表文章 120 余篇，國外發(fā)表 50 余篇。主編國內(nèi)第一部《遺傳性心律失常》專著；獲 2009 年國家科學技術獎二等獎等。
房撲伴房室2:1傳導的鑒別診斷
根據(jù)心電圖特征可將心房撲動分為兩型：Ⅰ型為典型房撲 ，F(xiàn)波頻率為240~340bpm，銳角向下，較常見；Ⅱ型較少見，F(xiàn) 波頻率在 340~400bpm，波型呈圓凸向上。絕大多數(shù)房撲屬于Ⅰ型，激動沿右心房三尖瓣環(huán)大折返逆鐘向傳導，F(xiàn) 波負向，似倒置 P 波，頻率多為 300bpm，常伴規(guī)律 2:1 下傳。這時常有一個 F 波與QRS 波群（R 波）部分重疊，另一個 F 波位于兩個 RR中間，形成“長 RP’間期”。房撲的 F 波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)較清晰，而其他導聯(lián)不清晰或不典型（特別在Ⅰ導聯(lián)），不能根據(jù)某些導聯(lián) F 波不明顯而輕易排除房撲。若 F 波埋沒于 QRS 波或 T 波之內(nèi)，或 F 波振幅較小，則房撲不易辨認，需與以下幾種鑒別。
一. 需要與房撲鑒別的心動過速
1. 竇性心動過速
竇速時的心率常達 150bpm 以上，需要注意觀察同步的幾個導聯(lián)心電圖加以鑒別，以識別出 2:1 下傳的房撲波。此外，可采取機械刺激法興奮迷走神經(jīng)，延長房室結和竇房結不應期，減慢房室傳導，使 2:1房室傳導比率下降至 3:1 或 4:1，顯示出 F 波從而得以診斷。常用刺激迷走神經(jīng)的方法包括：按壓頸動脈竇、壓迫眼球和屏氣法（Valsalva 動作)。
2. 房性心動過速
診斷和識別房性心動過速的方法：房速的起源和發(fā)生都位于心房，不依賴房室結參與。因此，應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止。此外，還可以結合房速的一些電生理特點來判斷：①經(jīng)程序心房刺激誘發(fā)或終止該心動過速；②房速時容易出現(xiàn)房室 1:1 與 2:1 交替?zhèn)鲗А?/p>
3. 順向型房室折返性心動過速
慢旁道參與順向型房室折返性心動過速（AVRT），由于旁道逆?zhèn)鲿r間常 >100ms，形成長 RP心動過速。慢旁道屬于脆弱的旁道，有明顯的遞減傳導，容易被藥物阻斷。應用小劑量（0.1～0.2mg/kg）ATP 靜脈推注能使慢旁道逆?zhèn)髯钄啵K止 AVRT。此外，此型 AVRT 的另一個特點是反復發(fā)作，有時呈無休止性。每一陣發(fā)作終止的原因是在慢旁道遞減傳導逐漸加重的過程中發(fā)生阻滯所致。心動過速停止，恢復竇性心律下傳時，經(jīng)房室結下傳、慢旁道逆?zhèn)鲿r又可重新發(fā)生心動過速，故有持續(xù)和發(fā)作的特征。
4. 房室結雙徑路（快慢型）
快慢型房室折返性心動過速（FS- AVNRT）相對少見，亦稱為不典型 AVNRT。其發(fā)作時，激動沿快徑路 前 傳 、 慢 徑 路 逆 傳 ， 形 成 長 RP 心 動 過 速 。FS- AVNRT 的心電圖及臨床有以下幾個特點，有助鑒別：
①發(fā)生率低
②患者年齡較小，多見于兒童和青少年
③心動過速的頻率相對比房性心動過速或AVRT 低
④發(fā)作時有房室結依賴性
⑤心動過速伴有房室阻滯時，心動過速可能不終止，這一現(xiàn)象說明心室不是心動過速的折返環(huán)的必需成分。
二. 鑒別診斷過程中的注意點
1. 分析多次心電圖
應當盡量多收集同一患者的心電圖。心電圖資料越多，越豐富，變化越大，明確診斷或破譯心動過速的概率就高。
2. 不要輕易肯定 P 波的極向
長RP間期心動過速發(fā)作時，P 波常與 T 波的一部分重疊，而使 P 波的極向不能確定。因此，在分析長 RP 間期心動過速的心電圖時，不需要、也不要輕易肯定 P 波是正相，還是負相。因為不正確的 P 波極向結論常常誤導診斷。
3. 注意分析房室與室房傳導關系
房室或室房傳導對診斷十分重要。房室阻滯時心動過速仍然持續(xù)，可排除房室旁道的可能。呈完全性室房分離時，可排除房室旁道參與的心動過速。
4. 注意誘發(fā)房室阻滯或改變房室傳導比例
應用機械刺激或興奮迷走神經(jīng)的藥物可間接造成房室傳導比例的改變，或引起房室阻滯。此外，還可應用藥物直接阻斷房室結傳導。心動過速時改變房室傳導比例和引發(fā)房室阻滯可獲以下診斷線索：①可使 2:1 下傳的心房撲動 F 波得以顯露；②心動過速是否存在房室結依賴性；③可使 P 波清楚地顯露，并進一步確定其極性和激動順序。
5. 應用 Bix 法則
Harold Bix 曾提出：“當室上性心動過速發(fā)作時，如果在 2 個 QRS 波中間看到 1 個 P 或 F 波，就應該考慮到可能有另一個 P（或 F）隱藏在 QRS 波內(nèi)”，這就是著名的 Bix 法則。房撲 2:1 傳導由于 F 波重疊在QRS 波中，極易誤認為室上速。Bix 法則在兩者鑒別中有實用價值，即當室上速 P 波位于 2 個 QRS 波中間時，應想到 QRS 波中可能重疊有 P（或 F）波，此時注意比較發(fā)作前和發(fā)作時 QRS 波形態(tài)，特別是觀察QRS 波初始或終末部是否有 P 波顯露，有助于發(fā)現(xiàn)重疊在 QRS 波中的 P（F）波（圖 1）。
利益沖突：無
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