Brugada 綜合征是心臟結(jié)構(gòu)正常且無缺血的遺傳性惡性心律失常病，臨床常因多形性室性心動過速或心室顫動引發(fā)反復(fù)暈厥或猝死。Brugada 綜合征的患病率在東南亞高達 15/10 000，而西方僅 2/10 000，中東地區(qū)則介于兩者之間，多見于男性，男女之比約為 8:1，是東南亞 40 歲以下，無心臟病史男性人群中最常見的猝死原因[1]。本文就 Brugada 綜合征的心電圖診斷和危險分層研究成果作一綜述，并就新的心電圖危險分層的開發(fā)提出一些設(shè)想。
1 Brugada 綜合征的心電圖診斷
Brugada 綜合征的診斷標(biāo)志為特征性心電圖圖型，即右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）J 點上抬伴緩慢下降或“穹隆樣”ST 段抬高，伴有 T 波倒置，為 Brugada 綜合征 l 型。J 點和 ST 段抬高，繼以正向的 T 波，這種 ST-T 改變被稱為馬鞍型，高度懷疑是 Brugada綜合征，但不能確診。根據(jù) J 點和 ST 段抬高的幅度，將這種馬鞍型ST 段進一步分為 Brugada 綜合征 2 型和 3 型 （也有部分學(xué)者不太支持將其區(qū)分為 2 型和 3 型[2]）。可以把 V1~V3 上移到第二或第三肋間，以提高靈敏度和特異度。研究發(fā)現(xiàn)，用雙極胸導(dǎo)聯(lián) V（2 正極）和 V4 或 V（5 負極）來描記，對診斷Brugada 綜合征Ⅰ型靈敏度和特異度均高于常規(guī)V2。多達 40%的 Brugada 綜合征患者靜息心電圖正?；虿环显\斷，可使用鈉離子通道阻滯劑（阿義馬林、普魯卡因胺，氟卡尼）誘發(fā)“穹隆樣”心電圖圖型，有助于典型 Brugada 綜合征心電圖的診斷。
Brugada 綜合征患者的心電圖表現(xiàn)可持續(xù)存在，也可間歇存在，具有多變性。這一特點使患者在不同時間的心電圖或具有典型的 Brugada 綜合征特點，或不典型的 ST 段改變，或完全正常。迷走效應(yīng)（心率減慢、餐后、夜間）可使患者 J 點及 ST 段增高，而運動或注入兒茶酚胺則相反，說明自主神經(jīng)的影響可能也是 Brugada 綜合征患者易于夜間發(fā)生心室顫動、猝死的重要原因。室性心動過速/心室顫動（VT/VF）發(fā)作前出現(xiàn)長 R-R 間期，因而兒茶酚胺可作為一線治療首選。自發(fā)或鈉通道阻滯劑誘發(fā)的無癥狀的 Brugada 綜合征患者如出現(xiàn)：心房顫動、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)異常、一度房室傳導(dǎo)阻滯和心電軸左偏、碎裂的 QRs 波群、心室晚電位陽性、呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖型的室性異位搏動、心室有效不應(yīng)期（ERP）＜200ms 和 H-V 間期＞60ms，均有助于 Bru-gada 綜合征診斷。
此外，典型的 1 型 Brugada 綜合征需要與右束支傳導(dǎo)阻滯、室間隔肥大、致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）、漏斗胸、急性心肌缺血、變異型心絞痛、肺栓塞、心包炎、代謝紊亂以及各種藥物或其他原因引起的 Brugada 綜合征樣心電圖相鑒別。2 型Brugada 綜合征和在 V1 和 V2 呈 r'型的不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（lRBBB）的健康受試者或運動員之間的鑒別也十分重要。據(jù)報道，r'波雙支形成的夾角增寬或測量由 r'頂點之下 5mm 處引一水平線形成的三角形底邊的寬度，能可靠的鑒別 2 型 Brugada 綜合征 和 lRBBB[3]。
2 根據(jù)心電圖進行危險分層
與其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常疾病如缺血性心臟病、心肌病相似，出現(xiàn)碎裂 QRS波群、心室晚電位陽性，似乎可表明 Brugada 綜合征患者心律失常的風(fēng)險增加[4]。然而，目前只是用視覺可見的人為描述性用語（QRS 波群峰數(shù)）來進行評估，在標(biāo)準(zhǔn)時域的信號平均心電圖用于 Brugada 綜合征時其預(yù)測作用有限。一些數(shù)據(jù)表明，某些心電圖參數(shù)可能預(yù)測 Brugada綜合征患者惡性心律失常的風(fēng)險如：復(fù)極動態(tài)異常（QT/R-R 和 Tp-Te/R-R 間期的改變）[5]；V1 深負向 T波；V2 Q-TC 間期超過 460ms 和 Tp-Te 間期延長；ST段抬高的幅度動態(tài)變化；下壁-側(cè)壁的早期復(fù)極表現(xiàn)；J 點后水平的（相對于快速上升期）ST 段[6]；P-R間期延長；出現(xiàn)房性心律失常；還有運動試驗的早期恢復(fù)階段 ST 段抬高增大[7]。
然而，上述這些參數(shù)用于 Brugada 綜合征的危險分層并沒有一致和足夠的靈敏度、特異度和預(yù)測價值。故而 2013 年發(fā)表的美國心律學(xué)會/歐洲心律協(xié)會/亞太心臟節(jié)律學(xué)會（HRs/EHRA/APHRs）專家共識將心臟驟停幸存者和（或）確定的自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速伴或不伴暈厥者為 Brugada綜合征植入 lCD 的 Ⅰ類適應(yīng)證[8]。對于可能由因心律失常引起的暈厥病史僅作為 lCD 植入的Ⅱa類適應(yīng)證，從而說明很難排除非心源性暈厥。在2011 年日本心臟學(xué)會的指南中，Ⅰ類適應(yīng)證相同，而Ⅱa 類適應(yīng)證中，至少需要存在以下任意 2 個危險因素：暈厥史、猝死家族史、電生理檢查（EPs）誘發(fā)出 VT/VF。Brugada 綜合征病例中有心律失常所致暈厥史者，發(fā)生 VT/VF 達 1.9%~13.8%，用 lCD可以保護，但 64%的 Brugada 綜合征患者并無癥狀，Brugada 綜合征猝死者中因無暈厥史得不到lCD 保護者多達 68%。且植入 lCD 者中發(fā)生不合適放電的達 20% ~30%，合適的放電率每年僅2.6%~8%[9]。
用基因分析作危險分層昂貴且結(jié)果有爭議，程控心室刺激（PVS）誘發(fā) VT/VF 來評估心室有效不應(yīng)期為有創(chuàng)檢查且評價不一致。因此，迫切需要開發(fā)一種新的有足夠的靈敏度和特異度又容易應(yīng)用的Brugada 綜合征危險分層，而某種主要依靠心電圖的方法似乎是最適合擔(dān)此任務(wù)。
3 一些建議
開發(fā)新的 Brugada 綜合征危險分層方法的最大困難是心律失常發(fā)生率較低，各個研究中心的病例較少（東亞地區(qū)除外），再加上不同人群之間的差異，很難組織大型多中心前瞻性觀察研究。另一個困難是當(dāng)前心電圖檢測研究（以及日常臨床實踐）通常仍使用 12 導(dǎo)走紙心電圖 （或數(shù)字圖像心電圖），這只能供視覺評估和簡單的手工測量。在過去的幾十年中，計算機化的數(shù)字定量評估 QRs 波和ST-T 異常的方法已經(jīng)開發(fā)，并在各種心臟疾病測試中獲得成功，但它們需要全數(shù)字化心電圖機（包含原始心電圖信號的數(shù)字文件而不僅僅是數(shù)字圖像文件）。小規(guī)模研究已經(jīng)表明，一些 Brugada 綜合征危險分層方法在預(yù)測心律失常中具有潛在用途，但仍需要在更大規(guī)模的人群中做前瞻性測試[10]。
主成分分析（PCA）是已知的除極和復(fù)極異質(zhì)性作定量評估的方法，用于不同心臟疾病患者的確立診斷和預(yù)后評價。PCA 檢測 ST-T 改變，可測出復(fù)極異質(zhì)性增加有助于對 Brugada 綜合征作出診斷，而QRS波群的 PCA 已經(jīng)顯示出具有預(yù)后價值。
基因型診斷的 Brugada 綜合征患者小型試驗研究表明，對第二、三肋間 V1、V2 測得之 QRs 波群及 J波、ST-T 作小波變換分析，可以區(qū)別有基因突變（12例）與無突變（14 例）的患者[11]。小波變換分析特別適合于對隨時間快速變化的信號的分析.
為開發(fā)以心電圖為主的新的 Brugada 綜合征危險分層法，需搜集有基因型的有癥狀的 Brugada 綜合征患者及其親屬的大量高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，形成數(shù)字化心電圖數(shù)據(jù)庫，包括靜態(tài)及連續(xù)動態(tài)心電圖（如運動負荷試驗、行走狀態(tài)、以及用鈉離子通道阻滯劑做藥物測試等）。最好是同時記錄標(biāo)準(zhǔn) V1、V2 及高位（第二、三、四肋間）導(dǎo)聯(lián)。因電極與右室間的解剖關(guān)系各人不一，在 3 個肋間中可能會有 1 個導(dǎo)聯(lián)最接近右心室流出道[12]。
此外，Brugada 綜合征患者中發(fā)生持續(xù) VT/VF可能是各種心律不齊因素之間的相互作用（除極和復(fù)極異常），以及各種觸發(fā)和改變因素（如室性期前收縮、房性心律失常、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)如迷走紊亂、發(fā)熱等）。理想的 Brugada 綜合征心電圖危險分層法，應(yīng)該包括對各種最重要的心律失常因素作綜合定量評估。
4 小結(jié)
按目前的危險分層方法，大多數(shù) Brugada 綜合征患者在致命事件之前仍然不能得到 lCD 保護。大量搜集 Brugada 綜合征患者及其親屬的數(shù)字心電數(shù)據(jù)，用新的計算機化方法對除極和復(fù)極異常作量化評估，設(shè)計針對心律失常的所有主要因素的復(fù)合危險分層方法，可較大程度地幫助 Brugada 綜合征患者降低猝死風(fēng)險。
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