易 忠 編譯
病例
男性，22歲，既往體健，主訴在休息時(shí)突發(fā)“暈厥”，此前他因與朋友的爭(zhēng)執(zhí)而異常激動(dòng)。體檢未發(fā)現(xiàn)異常，但12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示有Brugada波（圖示），而此前他從未做過心電圖檢查。Holter亦顯示有典型的Brugada樣改變，余未見異常。家族中否認(rèn)類似病史。目前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為該患者安裝可植入式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。
圖 患者體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示典型的Brugada改變
背景
過去幾年，人們對(duì)心電學(xué)又產(chǎn)生了濃厚的興趣。我們將列舉一些每天發(fā)生在實(shí)際臨床工作中、通過體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可立即得到診斷或得到對(duì)臨床有指導(dǎo)意義結(jié)論的情況。
猝死高?；颊?/b>
盡管>90%的猝死患者并未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，但仔細(xì)檢查患者體表心電圖的QRS波時(shí)限、電壓以及QT間期、糾正的QT（QTc）間期，將有助于識(shí)別一些心臟猝死高?；颊?。在鹿特丹研究中入選年齡≥55歲的患者，調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素后，QTc>450ms的男性患者，或QTc>470ms的女性患者，其死亡率將增加3倍，QTc延長是心臟猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；此外，雷基亞比克研究亦表明：QRS波電壓增高可預(yù)測(cè)女性患者發(fā)生院外猝死的危險(xiǎn)性，但對(duì)男性患者發(fā)生的院外猝死無預(yù)測(cè)價(jià)值；對(duì)疑診冠心病的患者，如心電圖0合并左前分支阻滯會(huì)增加心律失常猝死的風(fēng)險(xiǎn)。
心臟猝死復(fù)蘇成功的患者
因快速性室性心律失常而發(fā)生猝死且發(fā)作前無前驅(qū)癥狀的患者，常常很容易復(fù)發(fā)。因此有必要對(duì)這些患者進(jìn)行長期預(yù)防性治療。此外，盡管傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為特發(fā)性室顫患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)性不高，Wever和Robles卻在一項(xiàng)平均隨訪>6年的研究中發(fā)現(xiàn)，43％特發(fā)性室顫患者再次發(fā)生了有生命威脅的事件。他們指出，特發(fā)性室顫生存者也是高?；颊摺?/p>
預(yù)激綜合征
許多預(yù)激綜合征患者體表心電圖可以看到心室提前激動(dòng)。隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)激綜合征患者心臟猝死危險(xiǎn)<1/1000。幾乎所有的預(yù)激綜合征患者在事件發(fā)生前會(huì)出現(xiàn)各種心律失常，其中約1/10患者以心臟猝死為疾病的首發(fā)表現(xiàn)。
促心律失常性右室發(fā)育不良
促心律失常性右室發(fā)育不良的心電圖表現(xiàn)是：右束支阻滯、V1～V3導(dǎo)聯(lián)S波上升肢≥55ms,與疾病的嚴(yán)重性密切相關(guān)，容易導(dǎo)致室性心動(dòng)過速。這些患者中83.9%出現(xiàn)心電圖異常?；颊哐芯苛?30例患者，平均隨訪8.1年，期間有24例患者死亡。所有患者死亡都曾有室速發(fā)作史。在調(diào)整了性別、暈厥病史、胸痛、室速發(fā)作史、QRS波離散，臨床上右室和/或左室功能不全仍然是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該綜合征是逐漸發(fā)展的，在診斷疾病后的6年內(nèi)，幾乎所有的患者體表心電圖都出現(xiàn)異常改變。
QTc間期延長
無論黑人、白人、男性或是女性，QTc間期延長均增加冠心病和心性死亡率，在公眾動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)（ARIC）研究中發(fā)現(xiàn)，心電圖上的QTc間期延長，可能是小面積心肌微梗死的結(jié)果。研究者認(rèn)為QTc間期延長是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)亞臨床標(biāo)志，在這組研究中，有三分之二的心臟猝死與QTc間期延長有關(guān)。研究者發(fā)現(xiàn)，在55－68歲，以及≥68歲年齡組，QTC間期延長的程度與心性猝死的發(fā)生呈正相關(guān)。由于QTc間期延長是一些抗心律失常藥物的作用結(jié)果，因此有必要對(duì)這些患者做進(jìn)一步精確的臨床和心電圖隨訪。
短QTc間期
心電圖QTc間期≤300ms而心臟結(jié)構(gòu)正常的患者，在臨床上診斷為“短QT綜合征”。其特點(diǎn)是患者無心臟結(jié)構(gòu)異常、有心臟猝死家族史、臨床上表現(xiàn)為或多或少的心律失常事件。是一種家族遺傳性可引起猝死的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)該類疾病。
Brugada 綜合征
Brugada綜合征，是一種可以引起室速/室顫的從而引起心臟猝死的心律失常源性異常。12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷是根據(jù)右束支阻滯圖形、右胸導(dǎo)聯(lián)V1－V3的ST段抬高≥2mm。對(duì)于心電圖有Brugada特征性心電圖改變、但臨床上沒有心臟猝死事件發(fā)生的患者，在12個(gè)無創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)中，自發(fā)出現(xiàn)的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)隨后19個(gè)月隨訪期內(nèi)發(fā)生的心臟猝死最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，由于很多良性和惡性的病理生理情況都可伴發(fā)ST段抬高，有時(shí)鑒別診斷有一定的難度。
非心臟外科手術(shù)
冠心病患者進(jìn)行非心臟外科手術(shù)前需要對(duì)患者的臨床情況進(jìn)行評(píng)估，這當(dāng)然也包括進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。Jeger及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)相關(guān)研究，他們應(yīng)用體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)價(jià)冠心病患者非心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了其他臨床情況后，ST段壓低和心率增快是各種原因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心率增快還是患者術(shù)后兩年內(nèi)不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。心電圖的預(yù)測(cè)價(jià)值獨(dú)立于臨床發(fā)現(xiàn)，而且早于缺血事件的發(fā)生。
無癥狀的患者
像在哥本哈根心臟研究中入選的一些無癥狀、但心電圖提示心肌肥厚、ST段下移、T波倒置的患者，經(jīng)過調(diào)整年齡等因素后，發(fā)生心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)為3.78，發(fā)生缺血性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)為4.27，7年隨訪中發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)度為3.75。根據(jù)這些結(jié)果，他們認(rèn)為：發(fā)生伴有心電圖這些異常改變的患者，即使無臨床癥狀，也應(yīng)和其他經(jīng)典的危險(xiǎn)因素一樣成為冠心病事件的危險(xiǎn)因素而接受危險(xiǎn)評(píng)估。
女性患者
與廣泛流傳的誤解認(rèn)為心電圖在女性患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值有限的觀點(diǎn)不同，對(duì)于女性患者，心電圖在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值與男性患者的相同。Rautaharju 及其同事研究了心電圖5個(gè)變量后發(fā)現(xiàn)，其在男女兩種性別中對(duì)死亡的預(yù)測(cè)有同樣的價(jià)值。
未確定的心梗
未確定的心梗大大增加冠心病危險(xiǎn)，因此未確定心梗的診斷具有重要的臨床意義。有幾項(xiàng)研究的分課題中探討了心電圖在診斷未確定心梗中的作用。Ammar及其同事分析了不同的心電圖標(biāo)準(zhǔn)在診斷未確定心梗中的敏感性較高(91.9%到97.5%)，而特異性僅有(20.8%到29.7%)。在英國心臟研究中，心電圖診斷未確定心梗的敏感性僅有37%。在該項(xiàng)研究中，調(diào)整了年齡因素后，50歲未確定心梗患者15年無新的主要心血管事件的比例為52％，而已確定心梗患者的僅為44％。
心梗后患者
心?；颊咴俟嘧⒅委?血運(yùn)重建后合并QRS波增寬（≥120ms），是多因素分析中總死亡率增加的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)（危險(xiǎn)比為4.0，95％可信區(qū)間為2.3到6.9）；對(duì)晚期死亡的預(yù)測(cè)，尤其是對(duì)合并左室射血分?jǐn)?shù)≤30％的患者，QRS波時(shí)限增寬是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
心臟同步化治療
心室同步化治療患者選擇是QRS≥120ms、EF≤35％、紐約心功能分級(jí)III到IV級(jí)、竇性心律、盡管經(jīng)過最強(qiáng)效的抗心衰藥物治療仍無法控制的缺血性或非缺血性心衰。甚至可以通過測(cè)量QRS波時(shí)限評(píng)價(jià)心室同步化治療的效果。根據(jù)Lecoq及其同事的一項(xiàng)在多人種進(jìn)行的研究中，臨床表現(xiàn)、各種心電圖參數(shù)以及雙室起搏后QRS波時(shí)限縮短的程度是臨床上心室同步化治療療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。
心衰
14％－47％心衰患者心電圖可見QRS波時(shí)限增寬。左側(cè)室間傳導(dǎo)延遲預(yù)測(cè)患者更容易發(fā)生快速性心律失常、更嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病、更低的左室射血分?jǐn)?shù)、更差的預(yù)后、以及更高的各種原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。36個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，QRS波寬度≥120ms、QRS波在120－160ms、QRS波≥160ms，三組的死亡率分別為20%，36%，和58%。QRS波平均振幅和QRS波振幅的總和是缺血性左室功能不全患者多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)陽性的唯一預(yù)測(cè)指標(biāo)。慢性心衰的患者，QRS波時(shí)限＞140ms和QRS波時(shí)限≤140ms，無事件存活率分別為60％和90％。這項(xiàng)心電圖指標(biāo)是進(jìn)一步超聲心電圖平均患者預(yù)后的補(bǔ)充。
在一項(xiàng)以心電圖和β－利鈉肽作為老年心衰患者左心收縮和舒張功能不全的篩查工具的研究中，單獨(dú)應(yīng)用心電圖在預(yù)測(cè)左室收縮功能不全的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為96%，79%，100%和26%。
高血壓患者
高血壓患者合并心肌勞損，表現(xiàn)為ST段下斜型抬高以及V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波與主波方向相反，會(huì)增加進(jìn)展為心衰和心衰死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，即便是在經(jīng)過強(qiáng)有效藥物治療血壓下降的患者。提示對(duì)高血壓合并心電圖心肌勞損改變的患者，需要更強(qiáng)有效的藥物降壓，以減少發(fā)生心衰危險(xiǎn)和心衰死亡的危險(xiǎn)。心電圖提示有左室肥厚勞損的患者隨訪心電圖發(fā)現(xiàn)，減少左室肥厚的程度可以減少心血管事件的可能。
結(jié)論
12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖可以在心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化之前顯示心臟的病理變化。過去，心電圖已為幾代心臟科醫(yī)生提供了重要的診斷價(jià)值，它仍將繼續(xù)為心血管醫(yī)生提供重要的臨床信息。臨床醫(yī)生應(yīng)將這可為臨床提供重要而可靠的信息的工具繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大。心電圖仍然是心血管醫(yī)生最好的朋友。
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