本文主要內(nèi)容來源于《clinical ECG》，屬原創(chuàng)編譯。上篇主要介紹心電圖的導(dǎo)聯(lián)、電軸及電軸的偏移、房室增大、束支傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血或梗死、藥物影響、各種電解質(zhì)影響和內(nèi)分泌影響；下篇將介紹心包炎、心包積液、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、預(yù)激綜合征、室上性和室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩和竇性心動過速、心跳驟停、起搏器心電圖等。
本文適用于已具備一定心電圖基礎(chǔ)知識者的復(fù)習(xí)或進一步學(xué)習(xí)。
心臟起搏源于右心房的竇房結(jié)，沖動先傳到右房和左房，然后通過房室結(jié)、希氏束、左右束支傳到左右心室，進一步通過浦肯野氏纖維激活心室肌細胞。房室結(jié)的傳導(dǎo)是最慢的，其意義在于使心室有足夠的時間充盈。浦肯野氏纖維的傳導(dǎo)是最快的。
竇房結(jié)有自律性，如果其功能受到抑制，房室結(jié)和心室肌細胞可獨立起搏。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥是指竇房結(jié)功能受到嚴重的抑制，由于嚴重的心動過緩，患者會感到頭暈甚至?xí)炟?。如果竇房結(jié)外的其它心肌細胞自律性增高，與竇房結(jié)競爭，就可能出現(xiàn)早搏，快速的異位起搏會導(dǎo)致異常的心動過速。
房室交界處的阻滯可產(chǎn)生不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，束支的病變可導(dǎo)致左右束支的傳導(dǎo)阻滯，心肌的損傷如心梗時心電圖可產(chǎn)生明顯的變化。
圖示心臟起搏順序。
心臟的除極和復(fù)極。單個心肌細胞的除極和復(fù)極是同方向的，整體心肌除極是從最內(nèi)層（心內(nèi)膜）到最外層（心外膜），復(fù)極化的方向相反。心房受刺激除極產(chǎn)生P波，心室受刺激除極產(chǎn)生QRS波。心室的復(fù)極產(chǎn)生ST段、T波、U波，心房復(fù)極的ST段T波U波由于電壓低常被心室的電位掩蓋。各種波形的正常值將分解到本文各部分中介紹。
圖A 靜息的心肌細胞是有極性的，外正內(nèi)負。
圖B 細胞受到刺激開始除極化。
圖C 除極化使細胞的極性變?yōu)橥庳搩?nèi)正。
圖D 復(fù)極化時細胞恢復(fù)到靜息狀態(tài)。
箭頭顯示除極、復(fù)極的方向。
向上的波稱為正電位，向下的波稱為負電位，基線則是等電位，有的波部分向上部分向下則稱為雙相（雙向）。
下圖幾種QRS波形的命名
圖示J點和QT間期的測量。J點是QRS的結(jié)束和ST段開始的交界點，也就是除極和復(fù)極的交界點。QT間期的正常值受RR間期，即心率的影響，因此引入一個與心率相關(guān)的QTc，QTc＝QT間期?RR間期平方根，QTc的正常值≤0.44秒。
下圖胸導(dǎo)聯(lián)心電圖波形
下圖肢導(dǎo)聯(lián)的連接
Einthoven’s 三角 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)記錄右上肢（RA）與左上肢（LA）電位差，Ⅱ?qū)?lián)記錄右上肢與左下肢（LL）電位差，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)記錄左上肢與左下肢電位差。因為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)＝LA-RA，Ⅱ?qū)?lián)＝LL-RA，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＝LL-LA，所以Ⅰ導(dǎo)聯(lián)+Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＝Ⅱ?qū)?lián)。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)是雙極肢導(dǎo)聯(lián)，記錄的是兩個肢體之間的電位差。aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)是加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)，a是augmented（放大、增強），V是voltage（電壓），R, L, 和F是Right arms（右上肢）、Left arms（左上肢）和left Foot（左下肢），它記錄的是檢測部位與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)交界中心零點（見圖B中心點）相比較的電位，，加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)比實際電位放大了50%。
下圖中心交界點電位是0，即：aVR+aVL+aVF=0。平時我們可快速瞥一眼，如果三個導(dǎo)聯(lián)的正負電位相加不是0，說明心電圖連接有誤。
心電圖導(dǎo)聯(lián)有兩大特征：方向性和極性。將雙極肢導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)合在一起就形成六軸圖，導(dǎo)聯(lián)的正極性以實線表示，負極性以虛線表示。從圖中可看出，aVL導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)極性接近，二者波型類似；aVR導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ?qū)?lián)極性則相反。
下圖為胸導(dǎo)聯(lián)連法
胸導(dǎo)聯(lián)也被視為單極導(dǎo)聯(lián)，反映檢測部位與中心零電位相比較的電位差。胸導(dǎo)聯(lián)的正極指向前，負極指向后。
肢導(dǎo)聯(lián)是心臟額面的心電向量
胸導(dǎo)聯(lián)是心臟水平面的心電向量
導(dǎo)聯(lián)的正負極對調(diào)，波形相反
在ICU和手術(shù)室長時間監(jiān)護患者，并不常用12導(dǎo)聯(lián)心電圖。簡化的三電極常用接法：正級置于V1處，負極置于接近右肩處，接地電極置于接近左肩處；另一種接法是負極在左肩，接地在右肩，如果正極接到別的位置，心電圖波形也會相應(yīng)變化。
當(dāng)心電除極方向朝向?qū)?lián)正極時，心電圖除極波為正極波（向上）；朝向?qū)?lián)負極時，心電圖除極波為負極波（向下）；與導(dǎo)聯(lián)垂直時，心電圖呈雙向波形。
圖A中箭頭顯示心房的除極方向；圖B示除極方向與aVR導(dǎo)聯(lián)方向相反，因此aVR導(dǎo)聯(lián)P波向下，而Ⅱ?qū)?lián)由于除極方向相同P波向上。
圖A中箭頭顯示當(dāng)起搏點位于房室連接處時，心房的除極方向；圖B顯示aVR導(dǎo)聯(lián)的P波向上而Ⅱ?qū)?lián)的P波向下。
圖A心室除極的第一階段是先室間隔的左側(cè)，再到室間隔的右側(cè)（箭頭1），時程＜0.04秒；圖B心室除極的第二階段是整個心室的除極，由于左心室電位的優(yōu)勢，除極指向左心室（箭頭2）。這樣就產(chǎn)生右胸V1導(dǎo)聯(lián)rS波形，左胸V6導(dǎo)聯(lián)qR波形。
從V1到V6，R波逐漸增高，S波逐漸減小，通常R波在V4或V5達到最高，這稱為R波遞增。多數(shù)情況下，在V3或V4，R波與S波高度比值為1，此處稱為移行區(qū)。A圖R波的移行區(qū)在V3；一些原因會延遲R波的遞增，B圖R波移行區(qū)在V5；如果過早遞增，則R波移行區(qū)在V2，見圖C。
圖為正常的胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。V1導(dǎo)聯(lián)為rS波，R波遞增，移行區(qū)在V4，V6導(dǎo)聯(lián)為qR波。如果左室肥大，左室高電壓，會導(dǎo)致右胸導(dǎo)聯(lián)大的S波，左胸導(dǎo)聯(lián)高的R波。如果右室肥大，右胸導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)R波。
在所有的肢導(dǎo)聯(lián)中，aVR是最容易辨認的，由于其向量指向右肩，而心室的除極向量通常指向左心室，因此aVR正常情況下其QRS波是向下的，它可表現(xiàn)為rS、QS或Qr波形。
心室除極時，實際上除極方向是在不斷變化的，比如此時指向Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，下一刻指向Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，因此使用平均QRS電軸來描述在額面QRS波向量的綜合，通常指向QRS波的優(yōu)勢向量。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的正極被定義為電軸0°，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的下方電軸是正的，上方電軸是負的。Ⅱ?qū)?lián)電軸是+60°，aVF導(dǎo)聯(lián)電軸是+90°，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電軸是+120°。
A圖為水平位電軸；B圖為垂直位電軸；C圖的電軸則介于A、B兩圖電軸之間，R波可以出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)。
如何簡單判斷電軸是水平還是垂直的？當(dāng)電軸是水平時，心臟除極方向水平向左，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)的正極也是水平向左，因此可通過這二個導(dǎo)聯(lián)的高R波（或qR中的高R波）來判斷。當(dāng)電軸是垂直時，心臟除極方向向下，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)的正極也是向下，因此可通過這些導(dǎo)聯(lián)的高R波（或qR中的高R波）來判斷。
圖示心電圖六軸圖的角度。
電軸+90°示意圖 圖中Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)都是高R波，Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波高度基本相同，因此電軸在二者之間朝向aVF導(dǎo)聯(lián)正極+90°，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正極0°與實際電軸成直角因此為雙相RS波。
電軸－30°示意圖 圖中Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)是正向波，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)是負向波，進一步查看Ⅱ?qū)?lián)是雙相的RS波，因此實際電軸與Ⅱ?qū)?lián)是垂直的，由于Ⅱ?qū)?lián)是+60°，此時可能是－30°或+150°，如果是+150°Ⅲ導(dǎo)聯(lián)應(yīng)是正向波，因此實際電軸是－30°。
電軸+60°示意圖 圖中Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)是正向波，說明電軸是向下的，而Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波高度基本相同，因此電軸在二者之間+60°，當(dāng)然也可從aVL導(dǎo)聯(lián)是雙向的RS波來判斷。
電軸－90°示意圖 圖中R波在aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)高度基本相同，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是雙向的RS波，借此可判讀電軸－90°。
電軸－60°示意圖 讀者自己分析吧
正常電軸介于－30°和+100°之間（也有學(xué)者將正常的電軸定義為0°至+90°）：。平均QRS電軸＞+100°稱為電軸右偏，如圖A，可以從Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)看出，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R波高于Ⅱ?qū)?lián)。
平均QRS電軸＜－30°稱為電軸左偏，如圖B，也可從Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)看出，Ⅱ?qū)?lián)rS波形。
平均QRS電軸是由心臟的解剖位置和沖動在心室傳播的方向決定的。吸氣時橫膈下降心臟在胸腔變得更垂直，此時QRS電軸也更垂直（向右偏移），當(dāng)患者有肺氣腫或慢性肺部過度膨脹疾病時，心臟更垂直電軸也更垂直。呼氣則相反，電軸向左偏移。左前分支阻滯時，左心室向上向左的部分除極延遲，電軸向左偏移；相反，右心室肥大時，電軸向右偏移。
識別電軸右偏：記得當(dāng)Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有相同高度的R波時，電軸是+90°，這離+100°很近，如果Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波高于Ⅱ?qū)?lián)，則電軸右偏。
識別電軸左偏：當(dāng)+60°的Ⅱ?qū)?lián)為RS雙相波時，電軸垂直Ⅱ?qū)?lián)，可能為-30°或+150°，如果電軸左偏，比-30°更負，Ⅱ?qū)?lián)RS波中的S波會更深，高度超過R波。
簡便方法根據(jù)Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)波形判斷電軸的偏移。當(dāng)二導(dǎo)聯(lián)QRS波都是正向時，電軸正常；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正Ⅱ?qū)?lián)負是電軸左偏；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)負Ⅱ?qū)?lián)正是電軸右偏（或接近右偏）；只有在極少數(shù)的情況下出現(xiàn)二者都是負向，此時說明電軸極度左或右偏。
臨床意義：
電軸右偏可見于正常人。右心室肥大是電軸右偏的重要原因，另一原因是左心室外側(cè)壁心梗，極少數(shù)見于左后分支傳導(dǎo)阻滯。慢性肺部疾病如肺氣腫或慢性支氣管炎也可表現(xiàn)電軸右偏。突然發(fā)生的平均QRS電軸向右偏移提示可能出現(xiàn)肺栓塞。
電軸左偏可見于左室肥大，但左室肥大并不一定會有電軸左偏。左前分支阻滯是較常見的原因，偏移常超過－45°。左束支傳導(dǎo)阻滯可見電軸左偏。電軸左偏也可見于沒有明顯心臟疾病者。
在極少數(shù)的情況下，所有六個肢導(dǎo)聯(lián)都表現(xiàn)為雙相波（QR或RS波），造成難以計算電軸，此時稱為不確定電軸，見于正常人的變異或各種病理情況。
平均QRS電軸的方法也適用于P波和T波的電軸。比如正常P波除極是朝向Ⅱ?qū)?lián)，Ⅱ?qū)?lián)P波是正向，電軸是+60°，如果起搏點在房室交界處，心房逆向激動，Ⅱ?qū)?lián)P波是正向，電軸可以是-150°。T波電軸大多數(shù)是同QRS電軸相同。
電軸偏移示意圖
心房異?；虺摵?/strong>
P波正常高度≤0.25mV，高于此值常代表右心房異?；虺摵?。此圖為慢性肺部疾病患者心電圖，P波＞0.25mV。
正常P波寬度＜0.12秒。正常情況下左房在右房之后除極，因此左房增大使心房除極時間增加，P波≥0.12秒；一些冠心病患者由于心房傳導(dǎo)延遲有不伴左房增大的寬P波。此圖為左房異?；蛟龃笏憩F(xiàn)出的寬、馱峰狀P波，P波≥0.12秒。
右房超負荷可以在所有的肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)高P波。左房異常由于左房延遲除極在肢導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)寬、有切跡的P波，在V1胸導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為雙相的P波，解剖上右房靠前在胸骨后，左房靠后，V1的雙相P波表示了右房的除極和之后延遲的左房除極。
心室異常或超負荷
正常情況下，左右心室是同時除極的，但由于左心室壁較厚，占據(jù)了心電向量的優(yōu)勢，因此朝向右側(cè)胸壁的V1導(dǎo)聯(lián)是rS波，而與之鏡像的左胸V5、V6導(dǎo)聯(lián)是qR波。當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)的R波高度大于S波的高度時，提示有右室肥大的可能。如圖所示，左室肥大時，胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的R波和S波與正常相比被放大；而右室肥大則使電軸右移，右胸V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波和T波倒置，T波倒置常與右室超負荷有關(guān)。
如圖，由于右室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)的qR波中R波高，右房增大使Ⅱ、Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)的P波高尖。由于右室超負荷，V1導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，V2、V3導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。本例PR間期也延長。
本例心電圖來自嚴重高血壓伴左室肥大的患者。在胸導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高電壓，箭頭所指的復(fù)極化ST－T段異常，是一種'壓力'模式導(dǎo)致，此類的ST－T改變也見于心肌缺血，洋地黃效應(yīng)等。此外，左房的增大在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為雙相P波，在Ⅱ?qū)?lián)表現(xiàn)為寬、有切跡的P波。左室肥大常來自壓力或容積的超負荷，最常見的壓力超負荷是高血壓和主動脈瓣狹窄，而容量超負荷見于主動脈瓣返流、二尖瓣返流和擴張型心肌病。
束支傳導(dǎo)阻滯
右束支傳導(dǎo)阻滯時心室的除極也是從室間隔的左側(cè)開始，表現(xiàn)為右胸前Ｖ１導(dǎo)聯(lián)r波，鏡像的左胸導(dǎo)聯(lián)Ｖ６q波，見下圖左；隨后由于右束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極后右心室才除極，左心室的除極表現(xiàn)在右胸Ｖ１導(dǎo)聯(lián)Ｓ波和左胸導(dǎo)聯(lián)Ｖ６Ｒ波，見下圖中；右心室的延遲除極使右胸Ｖ１導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生寬的Ｒ’波，左胸Ｖ６導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生寬的Ｓ波，見下圖右?？偨Y(jié)右束支傳導(dǎo)阻滯，Ｖ１導(dǎo)聯(lián)是rSR’波，Ｖ６導(dǎo)聯(lián)是qRS波。
不典型的右束支傳導(dǎo)阻滯，V1-V3表現(xiàn)寬且有切跡的Ｒ波，V1-V3、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)有繼發(fā)的Ｔ波倒。此圖中Ｖ４、Ｖ５的ST-T段的異常是原發(fā)的，其原因可能是心肌缺血或藥物效應(yīng)。
典型的右束支傳導(dǎo)阻滯，v1導(dǎo)聯(lián)rSR’波，v6導(dǎo)聯(lián)qRS波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)由于右心室的延遲激動出現(xiàn)繼發(fā)的Ｔ波倒置。原發(fā)的Ｔ波倒置常見于心肌缺血、洋地黃效應(yīng)、低鉀和其它電解質(zhì)異常。
不完全右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS 寬度多為0.1-0.12秒，而完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS 寬度多為≥0.12秒。
右束支傳導(dǎo)阻滯見于正常人，也見于一些病理情況：伴左至右分流的房缺、伴肺動脈高壓的慢性肺部疾病和心臟瓣膜疾病如肺動脈瓣狹窄。在老年人，右束支傳導(dǎo)阻滯與傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變有關(guān)。在急性或慢性冠心病患者也可見到右束支傳導(dǎo)阻滯。肺栓塞造成右心室超負荷，可導(dǎo)致右心室傳導(dǎo)延遲。右束支傳導(dǎo)阻滯可以是永久性的也可以是暫時性的，有時僅在心率達到一定數(shù)值時出現(xiàn)，稱為心率相關(guān)性右束支傳導(dǎo)阻滯。
與右束支傳導(dǎo)阻滯僅影響后期的右心室除極不同，左束支傳導(dǎo)阻滯在一開始的室間隔的除極就有影響，此時室間隔的除極是從右到左，而非正常的從左到右，因此Ｖ１導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)r波，Ｖ６導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)q波。左心室除極延遲且仍占心電優(yōu)勢向量，所以ＱＲＳ波增寬，右胸Ｖ１導(dǎo)聯(lián)寬ＱＳ波，左胸Ｖ６導(dǎo)聯(lián)寬Ｒ波。
如圖，左束支傳導(dǎo)阻滯有時Ｖ１導(dǎo)聯(lián)ＱＳ波有切跡，表現(xiàn)為Ｗ樣；Ｖ６導(dǎo)聯(lián)Ｒ波有切跡，表現(xiàn)為Ｍ樣。左胸導(dǎo)聯(lián)Ｖ５、Ｖ６高Ｒ波后的倒置Ｔ波也是左束支傳導(dǎo)阻滯的特征性表現(xiàn)。
如果右胸Ｖ１導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｔ波倒置，則可能是一些原發(fā)性的異常如心肌缺血的表現(xiàn)。
如果ＱＲＳ波增寬不符合右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯的特征，則要考慮診斷為心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。
不完全左束支傳導(dǎo)阻滯的QRS 寬度多為0.1-0.12秒，而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的QRS 寬度多為≥0.12秒。
左束支傳導(dǎo)阻滯常是病理性的，可出現(xiàn)于高血壓性心臟病、心臟瓣膜的損害（二尖瓣鈣化、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等）、各種心肌病、伴有左心功能損害的冠心病。許多有左束支傳導(dǎo)阻滯的患者有左心室肥大。老年人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變也可導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯。左束支傳導(dǎo)阻滯也可以是永久性的也可以是暫時性的，可在心率低于或高于一定數(shù)值時出現(xiàn)。
注意：左束支傳導(dǎo)阻滯可能是進展性冠心病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病最先出現(xiàn)的臨床異常表現(xiàn)。
V1、V6導(dǎo)聯(lián)在正常傳導(dǎo)、右束支傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯的比較。
圖示為非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，并非典型的右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS異常增寬（0.11秒），原因是前外側(cè)壁心梗。
圖示左束支進一步分為左前分支和左后分支。
圖為不完全性左前分支阻滯，表現(xiàn)為電軸左偏但QRS波并未增寬。左前分支阻滯常表現(xiàn)為明顯的電軸左偏（可達-45°或更多），左后分支阻滯則表現(xiàn)為明顯的電軸右偏（可達+120°或更多）。
QRS最后一部分波形的向量總是指向心室最后除極的部分，也就是最后激動的部分。
小結(jié)：
右束支傳導(dǎo)阻滯QRS最后一部分波形指向右心室，（V1為正向，V6為負向）；
左束支傳導(dǎo)阻滯QRS最后一部分波形指向左心室，（V1為負向，V6為正向）；
左前分支傳導(dǎo)阻滯QRS最后一部分波形指向左上方，（Ⅱ為負向，Ⅰ和aVL為正向）；
左后分支傳導(dǎo)阻滯QRS最后一部分波形指向右下方，（Ⅰ為負向，Ⅱ和Ⅲ為正向）。
其它：當(dāng)右心室肥大伴右束支傳導(dǎo)阻滯時，常有右冠心病的出現(xiàn)。左束支傳導(dǎo)阻滯常表示有左心室肥大的可能，如果同時伴有左心房異常，常可診斷左心室肥大。不過要謹記心臟超聲對心臟增大的準確率遠高于心電圖。
心肌梗塞
心內(nèi)膜下心梗影響心室內(nèi)壁，透壁心梗影響心室壁全層。病理性Q波可以是透壁心梗的一個標記，但并非所有透壁心梗都有病理性Q波，一些情況下心內(nèi)膜下心梗與病理性Q波相關(guān)。
右冠狀動脈供應(yīng)下壁和右心室，左前降支供應(yīng)室間隔和大部分左室，左回旋支供應(yīng)左室外側(cè)壁。
急性透壁心梗的早期心電圖主要表現(xiàn)在ST-T兩個連續(xù)時期的變化，急性期表現(xiàn)為ST段的抬高和一些導(dǎo)聯(lián)的高正向T波（超急性期），進展期出現(xiàn)在幾小時或數(shù)天后，表現(xiàn)為先前的高正向T波轉(zhuǎn)為深的倒置T波。
心梗的解剖位置決定了心電圖在哪些導(dǎo)聯(lián)會有特征性的變化。心室的前部（anterior)可專指左室前壁，也可加上左室外側(cè)壁；下壁（inferior)則指與膈肌相鄰的左室下壁。
例如急性前壁心梗的ST段抬高見于V1-V6，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。而急性下壁心梗，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而鏡像的V1-V3，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
心梗的常見部位是A：左室前部；B：心室的下壁。
為方便理解各導(dǎo)聯(lián)反應(yīng)的解剖位置，特編制此圖。
圖A 前壁心梗急性期：ST段抬高和新出現(xiàn)的Q波。B圖：進展期：倒置的深T波。C圖恢復(fù)期：部分或全部的ST段恢復(fù)。
圖A下壁心梗急性期：ST段抬高和新出現(xiàn)的Q波。B圖：進展期：倒置的深T波。C圖恢復(fù)期：部分或全部的ST段恢復(fù)。
急性心梗的幾種不同形態(tài)的ST段抬高。
急性前壁心梗患者的胸導(dǎo)聯(lián)。圖A：超急性期可見V2－V5的高正向T波；圖B：幾小時后，一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性ST段抬高，V1、V2可見異常Q波。
此例患者主訴嚴重胸痛，心電圖表現(xiàn)為前壁心梗伴超急性期T波改變：胸導(dǎo)聯(lián)高T波，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，其鏡像的Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。V4導(dǎo)聯(lián)有房性早搏。
冠脈支架和溶栓帶來的心臟再灌注對急性ST段抬高心梗有效，可減少心梗的范圍和嚴重的并發(fā)癥，在心電圖方面表現(xiàn)為ST段抬高數(shù)值的減少。
任何導(dǎo)聯(lián)Q波的出現(xiàn)表示心電向量背離此導(dǎo)聯(lián)，心肌梗死的部分心電消失，取代正向R波的是Q波（或QR或QS波）。
心梗常影響心室前壁和下壁，前壁心梗有時可表示為前間隔、嚴格意義上的前壁、前外側(cè)壁或心尖部位的心梗。
前壁心梗 QS波見于V1和V2導(dǎo)聯(lián)是前間隔心梗的表現(xiàn)，特征性的QS波切跡?？梢姷剑^所指），此外，Ⅰ、aVL和V2－V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性前壁心肌缺血或非Q波心肌梗死的表現(xiàn)。
進展期的廣泛前壁心梗，異常的Q波出現(xiàn)在Ⅰ、aVL和V2－V5導(dǎo)聯(lián)并且伴有輕度ST段抬高和深的T波倒置。此例電軸左偏是左前分支阻滯導(dǎo)致的。
前間隔心梗：室間隔的血供來源于左前降支，此動脈或其分支阻塞可導(dǎo)致室間隔梗死。心室的早期除極是室間隔由左向右，因此V1、V2導(dǎo)聯(lián)有正向的小r波，室間隔梗死后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)小r波消失，出現(xiàn)了完全負向的QS波。
嚴格意義上的前壁心梗：常是由于左前降支阻塞所致。正常時V3和V4導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為RS或Rs波，如果左心室的前壁心梗，V3和V4導(dǎo)聯(lián)正向的R波便會消失，取代的是Q波（或QS、QR波）。
前外側(cè)壁或心尖部位的心梗：常是由于左回旋支阻塞所致，但也可能是左前降支甚至是優(yōu)勢右冠狀動脈分支阻塞所致。V5、V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為異常的Q波或QS波或QR波。如果ST段抬高和病理性Q波位于Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)，此時常表示高外側(cè)壁心梗。
下壁心梗：常是右冠狀動脈阻塞所致，少數(shù)情況下是左回旋支阻塞所致。Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)在電軸上是指向下的，因此下壁心梗的異常Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。
左心室后壁心梗：由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖不能反映此心梗的ST段抬高，所以較難診斷，但其鏡像的V1、V2導(dǎo)聯(lián)可有高T波和ST段壓低，大多數(shù)情況，后壁心梗擴展到左室外側(cè)壁可在V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性變化；后壁心梗擴展到下壁可在Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性變化，此時稱為下后壁心梗。
右心室心梗：有30%的下后壁心梗存在右心室心梗，右室心梗由于心臟右側(cè)異常的舒張期高灌注壓，會出現(xiàn)中心靜脈壓升高（頸靜脈怒張）。嚴重時，低血壓和心跳驟停可能出現(xiàn)。此時房室傳導(dǎo)異常也較常見。下后壁心梗伴頸靜脈怒張有助于右室心梗的診斷。在鏡像右心室的Ｖ１、Ｖ３Ｒ、Ｖ６Ｒ胸導(dǎo)聯(lián)可見到ＳＴ段抬高。右室心梗時，謹慎的容量補充對低血壓伴正常或低肺動脈楔壓的患者改善心輸出量是很重要的。
進展期的前壁心梗。此例心梗發(fā)生于一周前，V1至V5導(dǎo)聯(lián)R波緩慢遞增，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)Q波，T波在這些導(dǎo)聯(lián)逐漸倒置，電軸的右偏是由于心肌外側(cè)壁電勢喪失所致（Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)Q波）。
急性下壁心梗，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)異常Ｑ波和ＳＴ段抬高，鏡像的Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低。
下壁心梗，患者一個月前發(fā)生心梗。此例Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)異常Ｑ波和Ｔ波倒置，V6的Ｔ波低平。心梗后Ｑ波和ＳＴ段的變化可持續(xù)存在，也可能部分或完全恢復(fù)。
陳舊性下壁心梗，患者一年前發(fā)生心梗。此例Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)異常Ｑ波，ＳＴ段已基本恢復(fù)正常。
后壁心梗，患者之前有過下壁心梗（Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)異常Ｑ波）且可能有外側(cè)壁心梗（Ｖ４－Ｖ６導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置），鏡像的右胸前Ｖ１、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)正向高Ｔ波。
并非所有Ｑ波都是異常的，比如正常人可在導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波，再者，由室間隔除極導(dǎo)致的小q波可見于左胸Ｖ４－Ｖ６導(dǎo)聯(lián)，在Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)。室間隔的q波加上左心室除極的Ｒ波形成qR波，當(dāng)電軸是水平的（0°），此qR波見于Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)電軸是垂直的（90°），此qR波見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。如何區(qū)別正常的q波和異常的Ｑ波？室間隔的q波寬度＜0.04秒，異常的Ｑ波≥0.04秒或出現(xiàn)于多個導(dǎo)聯(lián)，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6。正常變異可在Ｖ１導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大的ＱＳ波。Ｖ１、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)同時有ＱＳ波可能是前間隔心梗的心電圖唯一的表現(xiàn)。
急性右心室缺血伴下壁心梗。圖Ａ：Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)有Ｑ波和ＳＴ段抬高，右胸前Ｖ３Ｒ和Ｖ１導(dǎo)聯(lián)有ＳＴ段抬高，Ｖ６導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高與外側(cè)壁缺血有關(guān)。圖Ｂ為次日的心電圖表現(xiàn)，顯示了ＳＴ段抬高的減少。
肥厚梗阻性心肌病，此例Ｑ波是由于室間隔肥厚所致的。
正如所有Ｑ波并非都是異常的，異常的Ｑ波也并非都是心梗的結(jié)果。比如Ｖ１－Ｖ３導(dǎo)聯(lián)ＱＳ波可能與左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大、慢性肺部疾病、擴張型心肌病有關(guān)。
一些患者大面積心梗發(fā)生后，會出現(xiàn)心室壁瘤，室壁瘤是由于壞死的心肌被纖維疤痕組織所替代，不能正常的收縮，在心臟收縮時向外膨出，室壁瘤可出現(xiàn)于心臟的前壁或下壁。本圖為心室前壁瘤，患者數(shù)月前有心梗病史。Ｖ１－Ｖ３和aVL導(dǎo)聯(lián)有Q波和ST段抬高，鏡像的Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。若心梗后2－3個月后仍有持續(xù)的ST段抬高應(yīng)考慮有室壁瘤的可能，但沒有持續(xù)的ST段抬高并不能排除室壁瘤的可能。室壁瘤在臨床上可能導(dǎo)致充血性心衰和嚴重的室性心律失常。室壁瘤內(nèi)可以形成血栓并脫落。
多發(fā)心梗。本圖為前壁心梗并下壁心梗，V1－V5胸導(dǎo)聯(lián)有緩慢的R波遞增和QS波，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)也有Ｑ波。
并非所有心?；颊叨急憩F(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，部分患者疼痛不典型，表現(xiàn)為消化不良、后背痛或下頜痛，此時心電圖異常的Q波可反映患者之前發(fā)生的心梗。
本圖為急性前壁心梗伴右束支、左前分支傳導(dǎo)阻滯。V1導(dǎo)聯(lián)的寬QRS波和rSR’波和V5導(dǎo)聯(lián)的qRS波形反映的是右束支傳導(dǎo)阻滯。Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的Q波和ST段抬高及鏡像的Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低反映的是急性前壁心梗。電軸左偏是左前分支阻滯所造成的。
右束支傳導(dǎo)阻滯伴心梗?；貞浺幌?，右束支傳導(dǎo)阻滯影響的是心室除極后期，使得右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬的R’波，左胸導(dǎo)聯(lián)寬的S波。伴有心梗時心室除極的早期受影響，產(chǎn)生異常的Q波。此時，由于束支傳導(dǎo)阻滯QRS波寬≥0.12秒，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為正向的心電向量，V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為寬的S波。如果梗死在前壁，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)失去R波的遞增，伴異常的Q波和ST－T段改變。如果梗死部位在下壁，病理性Q波可見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。
圖A為典型的左束支傳導(dǎo)阻滯，右胸前導(dǎo)聯(lián)緩慢的R波遞增伴ST段抬高，QRS波和ST－T段心電向量不一致，鏡像的左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波倒置。
圖B為左束支傳導(dǎo)阻滯伴心肌缺血，由于心前區(qū)缺血或可能發(fā)生心梗，箭頭所示V1－V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
左束支傳導(dǎo)阻滯伴心梗。由于左束支傳導(dǎo)阻滯影響心室除極的早期和后期，左束支傳導(dǎo)阻滯的波形本身有些類似心梗，因此診斷困難。左束支傳導(dǎo)阻滯常會掩蓋心梗的診斷。少數(shù)時候，左束支傳導(dǎo)阻滯的患者出現(xiàn)缺血或心梗的ST－T改變，繼發(fā)性T波倒置見于V4－V6導(dǎo)聯(lián)（伴高R波）。V1－V3導(dǎo)聯(lián)的T波倒置（伴深S波）異常有意義，不能用左束支傳導(dǎo)阻滯來解釋。
左束支傳導(dǎo)阻滯伴前壁心梗。左胸導(dǎo)聯(lián)有典型的Q波作為QR波形的一部分。
心內(nèi)膜下缺血
由于心內(nèi)膜下的血供離冠狀動脈的供血最遠，而且最接近高壓力的心室腔，可能出現(xiàn)心室的內(nèi)層缺血而外層有正常的血供。心內(nèi)膜下缺血最常見的心電圖表現(xiàn)是ST段壓低，呈特征性的方形壓低（aVR導(dǎo)聯(lián)ST段是抬高的），ST段壓低可以僅限于心前導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL和V1－V6）或心下部導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ和aVF）也可能有交叉。心外膜缺血ST段是抬高的。
許多心絞痛患者在發(fā)生典型的心絞痛時，心電圖表現(xiàn)為心內(nèi)膜下的心肌缺血，ST段壓低。當(dāng)疼痛消失時，ST段可回復(fù)正常的基線。也有部分心絞痛的患者心電圖ST段不表現(xiàn)壓低，因此正常的心電圖并不能排除潛在的冠心病。但胸痛患者暫時性的ST段壓低是心肌缺血的強有力的證據(jù)。
許多冠心病患者平靜時心電圖正常，但運動后由于心臟需要額外的氧供而可能出現(xiàn)缺血性改變。心電圖運動負荷試驗是指患者在平板上行走或踏車運動，當(dāng)有心絞痛或勞累或ST段可診斷性變化或心率達到依年齡預(yù)定最大值的85%至90%時停止運動，這也稱為亞極限量測試。
圖A 急性心內(nèi)膜下缺血，心電向量（箭頭所示）背離心內(nèi)膜，導(dǎo)致朝向心外膜方向的V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
圖B 急性透壁（心外膜）心梗，心電向量（箭頭所示）背離心外膜，導(dǎo)致V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。
圖A 患者在檢查時有胸痛出現(xiàn)，心電圖有明顯的ST段壓低。
圖B 舌下含服硝酸甘油5分鐘后，胸痛緩解，心電圖ST段回復(fù)正常。
圖A 冠心病患者運動負荷試驗前休息狀態(tài)心電圖。
圖B 運動后心率加快，ST段壓低。ST段壓低應(yīng)≥1mV，持續(xù)時間應(yīng)至少0.08秒（2格）
運動負荷試驗假陽性約占10%，見于服用洋地黃類藥物、低鉀、左室肥大、心室傳導(dǎo)異?；蝾A(yù)激綜合征。運動負荷試驗陰性并不能排除冠心病。
一部分患者發(fā)生心肌缺血時可無心絞痛的表現(xiàn)，稱為靜息性心肌缺血。此類患者應(yīng)行24小時動態(tài)心電圖檢查。
圖示運動后ST段有壓低，但表現(xiàn)為J點壓低（J點代表除極結(jié)束復(fù)極開始，是QRS與ST交界處一個突發(fā)性轉(zhuǎn)折點）且快速斜向上，此時應(yīng)視為正常，運動負荷試驗陰性。
心內(nèi)膜下心梗
如果心內(nèi)膜下心肌缺血很嚴重，急性心?？赡艹霈F(xiàn)。此時ST段表現(xiàn)為持久的壓低而非暫時性的壓低。如果僅有心內(nèi)膜下心梗，異常Q波不出現(xiàn)，它影響的是心室的復(fù)極化（ST－T段）而不是去極化（QRS波）
圖示非Q波心梗。患者主訴嚴重胸痛，心肌酶學(xué)增高。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2－V6多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這些與嚴重心內(nèi)膜下缺血一致。此例還有PR間期延長和左房異常。
并非所有心肌缺血患者都有可診斷的ST－T變化。有些僅有T波低平或微小的倒置。這些非特異性的ST－T變化，可能是心肌缺血的信號，也可以是其它情況，如藥物效應(yīng)、過度通氣和電解質(zhì)異常。
變異型心絞痛是另一種非心梗的心肌缺血?；貞浺幌碌湫托慕g痛心內(nèi)膜下缺血心電圖表現(xiàn)ＳＴ段壓低，然而變異型心絞痛胸痛時ＳＴ段是抬高的，類似透壁心梗，但其ＳＴ段抬高是暫時的，胸痛消失時ＳＴ段回落到基線，不會象心梗一樣進展到Ｑ波和Ｔ波倒置。變異性心絞痛的另一特點是在休息或夜間出現(xiàn)，原因是冠狀動脈痙攣造成暫時性的透壁心肌缺血，這種痙攣可發(fā)生于正常冠狀動脈患者，但更多見于冠狀動脈阻塞程度較高的患者。
ＳＴ段抬高的鑒別診斷：ＳＴ段抬高（損傷電流）可以是透壁心肌缺血伴心梗的早期特征。暫時性ＳＴ段抬高見于變異型心絞痛。急性心梗后持續(xù)數(shù)周ＳＴ段抬高提示室壁瘤的形成。
急性心?；颊呖捎校樱远螇旱秃停圆ǖ怪貌话椋巡?。此例為非Ｑ波心梗，患者主訴胸痛，心肌酶學(xué)指標升高。Ⅰ、aVL、V2－V6導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的Ｑ波代表陳舊性下壁心梗。
30歲患者有靜息和勞累時發(fā)生心絞痛的病史，圖Ａ靜息時下部導(dǎo)聯(lián)有非特異性的ＳＴ－Ｔ段變化。圖Ｂ胸痛時Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)有ＳＴ段抬高，鏡像的Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)有ＳＴ段壓低，電軸右偏和輕度的ＱＲＳ波增寬與左后分支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。圖Ｃ給予硝酸甘油后ＳＴ段回到基線。心導(dǎo)管檢查顯示右冠脈阻塞程度嚴重伴間歇性痙攣，痙攣發(fā)生時出現(xiàn)完全性的右冠脈阻塞和暫時性的ＳＴ段抬高。
心肌缺血的各種心電圖變化
一些時候胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可以是正常的變異，這是由于心室早期復(fù)極化造成的，容易與急性心?；蛐陌椎模樱远翁Ц弋a(chǎn)生混淆，這種ＳＴ段抬高并不在鏡像的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生ＳＴ段壓低。ＳＴ段抬高也可見于急性心肌炎。長期的ＳＴ段抬高常見于Ｖ１、Ｖ２導(dǎo)聯(lián)，與左室肥大和左束支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。其它的ＳＴ段抬高見于低體溫和Brugada綜合征。
ＳＴ段壓低的鑒別診斷：心內(nèi)膜下缺血表現(xiàn)為特征性ＳＴ段壓低。左室肥大時ＳＴ段可出現(xiàn)輕度壓低。急性透壁心梗也會出現(xiàn)ＳＴ段壓低。急性前壁心梗時鏡像導(dǎo)聯(lián)一個或多個可出現(xiàn)ＳＴ段壓低。洋地黃效應(yīng)會出現(xiàn)勺狀的ST－T波形伴輕度的ST段壓低。低鉀也可以出現(xiàn)ST段壓低。
深T波倒置的鑒別診斷：常見于有Q波的進展期心梗，有時也見于非Q波心梗，它是由于缺血性損傷造成局部復(fù)極化延遲所致。正常的aVR導(dǎo)聯(lián)可以有倒置的T波。正常成人的V1、V2導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)倒置的T波。青少年T波倒置是一種正常心電圖的變異，在V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)伴隨早期復(fù)極出現(xiàn)倒置的T波。右室超負荷可使右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，左室超負荷則是左胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。廣泛的T波倒置則見于進展期的心包炎。深且寬大的T波倒置（伴QT間期延長且一些時候有U波）見于部分腦血管意外的患者，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能是自主神經(jīng)受影響引起的。繼發(fā)的T波倒置（異常除極所致）在右束支傳導(dǎo)阻滯時見于右胸導(dǎo)聯(lián)，在左束支傳導(dǎo)阻滯時見于左胸導(dǎo)聯(lián)。心室起搏可見到深的T波倒置?？傊?，T波倒置并不總是心肌缺血的指征，有時深的廣泛的T波倒置難以確定產(chǎn)生原因。
心梗的機械性并發(fā)癥包括心衰、心源性休克、左室壁瘤、心臟破裂、心包炎、乳頭肌功能失調(diào)、梗死范圍擴大、栓塞。心梗的電生理并發(fā)癥包括心律失常和傳導(dǎo)功能障礙。急性心梗緊急有效的再灌注可使抬高的ST段回到基線，不出現(xiàn)新的Q波。不應(yīng)簡單的根據(jù)心電圖來判斷患者是否有心梗，一些廣泛心肌梗死的患者可以不出現(xiàn)Q波，另一些患者非透壁心肌損傷可以出現(xiàn)Q波。
急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，心率40次/分，廣泛的巨大倒置T波，伴有QT間期延長。
洋地黃類藥物被用于治療心衰和一些心律失常，它可以縮短心室的復(fù)極時間，產(chǎn)生勺狀的ST－T波形，此時ST段和T波緊靠在一起。洋地黃效應(yīng)并不同于洋地黃中毒，后者可導(dǎo)致心律失常、傳導(dǎo)障礙等。
奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺是抗心律失常藥，它們通過阻斷鉀通道可延長心室復(fù)極化過程，因此它們可以延長QT間期，使T波扁平，它們也可以延長心室除極時間，導(dǎo)致QRS波增寬，偶爾這些藥物可導(dǎo)致類似低鉀的U波出現(xiàn)，在特定的情況下，這些藥物可因尖端扭轉(zhuǎn)型室速而致心跳驟停。
氟卡胺和普羅帕酮通過阻斷鈉通道延長心室內(nèi)傳導(dǎo)而出現(xiàn)寬的QRS波。
吩噻嗪類和三環(huán)類抗抑郁藥可以延長QRS間期，產(chǎn)生類似束支傳導(dǎo)阻滯，可以延長復(fù)極時間（長的QT－U時間），在中毒劑量時可因室速或停搏而導(dǎo)致暈厥或心跳驟停。
碳酸鋰可導(dǎo)致非特異性ST－T段變化，偶爾，尤其在中毒劑量，它可引起竇房結(jié)功能障礙和嚴重竇性心動過緩。
洋地黃效應(yīng)特征性的勺狀ST－T波形（并非所有使用洋地黃的患者都有這樣的變化）
洋地黃效應(yīng)特征性的勺狀ST－T波形見于V5、V6導(dǎo)聯(lián)，此例還有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。
奎尼丁治療范圍內(nèi)血液濃度2.9μg/ml的患者V6導(dǎo)聯(lián)，延長的復(fù)極時間伴T－U波形出現(xiàn)，當(dāng)奎尼丁或其它藥物導(dǎo)致顯著的QT時間延長（常伴大U波），此時患者有發(fā)生多形性室速的危險，此例患者隨后發(fā)生了尖端扭轉(zhuǎn)型室速。
此例為使用胺碘酮治療房顫，QT間期明顯延長。
高鉀血癥心電圖波形的變化
進行性的高鉀血癥可產(chǎn)生特征性的心電圖變化，影響除極（QRS波）和復(fù)極（ST－T段）。高鉀的最初表現(xiàn)是T波變窄變高，可呈'帳篷'形狀；血鉀繼續(xù)升高，PR間期延長，P波變小甚至消失；血鉀再升高，心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，QRS波增寬；如果血鉀仍進一步增高，QRS波繼續(xù)增寬，最終變?yōu)榇笃鸱ㄕ也ǎ┠Ｊ?，心臟停搏。高鉀在臨床上最常見于腎衰。
低鉀血癥心電圖變化
低鉀血癥ST－T段有明顯的變化，最常見是ST段壓低伴突起的U波出現(xiàn)。此例低鉀血癥心電圖，T波逐漸低平U波出現(xiàn)，有時伴有ST段壓低或T波倒置。
下圖血鉀為2.2mmol/L，T波低平U波突起。
高鈣血癥時心臟復(fù)極時間縮短，其QT時間的縮短是因為ST段的縮短。顯著的高鈣血癥，T波可直接從QRS波結(jié)束處開始，嚴重的高鈣血癥可導(dǎo)致昏迷和死亡?；颊呔裾系K伴QT時間縮短是高鈣血癥的首要線索。低鈣血癥延長QT間期是因為ST段的拉長。必須注意到，臨床上有顯著的高鈣或低鈣血癥時，心電圖可以沒有具有診斷意義的變化。
低體溫患者心電圖J點可呈駝峰樣抬高(J點代表除極結(jié)束復(fù)極開始，是QRS與ST交界)，此病理性J波也稱奧斯本波（Osbornwaves），產(chǎn)生的原因似乎與低溫造成心外膜和心內(nèi)膜復(fù)極差異所致。
內(nèi)分泌異常：大多數(shù)內(nèi)分泌異常的患者心電圖并無特異的表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進者在靜息時就有心率增快，部分患者有房顫。與甲亢相反的甲狀腺功能減退者在靜息時可有心動過緩，嚴重的患者（粘液性水腫）可導(dǎo)致心包積液而表現(xiàn)為QRS低電壓，低電壓在肢導(dǎo)聯(lián)電壓≤5mm，在胸導(dǎo)聯(lián)電壓≤10mm。低電壓心電圖還出現(xiàn)在心臟受空氣或脂肪絕緣增加的情況，前者如慢性阻塞性肺部疾病，后者如肥胖；還見于心肌纖維組織的變化（心肌?。?、心肌淀粉樣變和腫瘤；細胞外液的異常積聚（如水腫，或心包、胸腔積液）也可出現(xiàn)低電壓。
圖示非特異性的ST－T段變化：T波扁平或輕度倒置的異常，其原因常難以確，可見于藥物作用、心肌缺血、電解質(zhì)失衡或肺部疾病。
幾種特異性的ST－T段變化。
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