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中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會心血管病學組

《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會

中國生物醫(yī)學工程學會體外反搏分會老年學組

通信作者:沈琳，山東大學齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學科,山東省心血管疾病蛋白質組學重點實驗室,

濟南250012 , Enail:slmm321@126. com;

王曉明,老年病科,陜西省老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，

西安710032 , Email: xnwang@ fmmu. edu. cn;

伍貴富，中山大學附屬第八醫(yī)院心血管內科,廣東省輔助循環(huán)創(chuàng)新工程技術研究中心，

深圳51 8033 , Email: wuguifu@ mail. sysu. edu. Cn

增強型體外反搏enhanced  externalcounterpulsation,EECP是一-種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，在心電R波的同步觸發(fā)下，于心臟舒張期自下而上對包裹小腿、大腿及臀部的氣囊進行序貫充氣加壓，通過多種機制改善器官缺血。EECP 最初被用于冠心病心絞痛的治療，隨著臨床應用地不斷深人,EECP在心力衰竭、缺血性腦血管病中的應用也積累了很多的經驗并取得療效。臨床研究結果顯示,EECP在糖尿病、眼部缺血性疾病、突發(fā)性耳聾、男性勃起功能障礙、睡眠障礙等疾病中同樣發(fā)揮有益作用5-16。EECP 作為一項安全、無創(chuàng)、有效的治療措施,對多系統(tǒng)疾病綜合改善的功:效受到老年病科醫(yī)師的關注。近年來EECP的臨床應用也積累了大量新的循證醫(yī)學證據。為此,中:華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會心血管病學組、《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會、中國生物醫(yī)學工程學會體外反搏分會老年學組的專家，在參考和借鑒國內外最新指南、文獻的同時,結合臨床經驗和我國國情，制定《老年人體外反搏臨床應用中國專家共識(2019)》,以期規(guī)范和推廣EECP在老年醫(yī)學領域的應用。

(一)EECP工作原理

EECP和主動脈內球囊反搏

(intra-aorticballoon punp,IABI)均為心血管輔助循環(huán)的重要手段,后者屬于有創(chuàng)性，主要用于心源性休克的循;環(huán)支持。兩者的基本原理相似，即通過機械輔助的方式,在心電觸發(fā)下，提高主動脈舒張期增壓波，改善心肌供血,增強心肌收縮能力。與IABIP不同，EECP在擠壓下半身動脈的同時擠壓雙下肢靜脈，使回心血量增加，提高心排出量。EECP是增加心、腦、腎等重要器官血流灌注的--種有效的輔助循環(huán)方法。體外反搏裝置跟蹤反搏期間心動周期的變化，獲得主動脈瓣開、閉的準確時間，實現充排氣時間的精確設定。序貫式反搏對小腿、大腿和臀部的氣囊由遠而近地序貫加壓,使近端大動脈的塌陷晚于遠端較細的肢體動脈,這有利于肢體動脈血流更多地驅返至主動脈，進一步提高主動脈
根部舒張期灌注壓以。從無序貫到有序貫的加壓方式使反搏的效果增強,且臀部加下肢的加壓部位組合較上肢加下肢的組合效果更好，治療的舒適性更高,即EECP。

(二)EECP作用機制

1.即時血流動力學效應:早期對EECP作用機制的探討集中于血流動力學效應:(1)對動脈血壓的影響:雙脈動血流是EECP獨特的血流動力學特征,EECP提高動脈舒張壓的幅度為26%~157%不等。EECP對動脈收縮壓的影響報道不一，一般認為可使收縮壓降低9~16mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa) ;

(2)對左心室功能的影響:EECP可使心排出量平均增加25% ;

(3)對冠狀動脈血流的作用:EECP可使冠狀動脈內平均壓上升16%,冠狀動脈內血流峰流速平均增加109%，冠狀動脈血流明顯增加

2.血管生物學效應:隨著相關研究的不斷深入,EECP抗動脈粥樣硬化的分子生物學機制被逐漸揭示和認識，主要為:

(1)調節(jié)血流切應力:EECP治療可增加血流切應力水平不超過30~60dyn/cm2 ,處在有利無害的水平;

(2)改善血管內皮功能:包括升高血漿NO水平增加,降低內皮素-1水平,改善血管內皮依賴性血管舒張,減輕高膽固醇血癥導致的血管內皮細胞排列紊亂及提高外周血管病患者端粒酶保護因子端粒重復序列結合因子水平等;

(3)抑制氧化應激和炎癥反應:EECP治療后血漿中腫瘤壞死因子a和單核細胞趨化蛋白-1水平降低,高膽固醇血癥動物模型中過度激活的p38 絲裂原蛋白活化激酶、核因子kB及血管細胞黏附分子-1等信號轉導通路得到改善,最終抑制動脈粥樣硬化的進展;

(4)促進血管新生和血管形成

（一）冠心病

國內外大量臨床研究結果證實,EECP治療冠心病心絞痛安全、有效。MUST-EECP研究是第一個EECP治療穩(wěn)定性心絞痛的前瞻性多中心隨機對照研究，人選的穩(wěn)定性心絞痛患者中70%以上接受過經皮冠狀動脈成形術/冠狀動脈旁路移植術,51%患者曾患心肌梗死,70%患者心絞痛分級為I級或Ill級,65%患者為冠狀動脈多支病變。結果顯示,EECP治療后患者運動耐量顯著增加,ST段下移1 mm所需的時間延長,胸痛發(fā)作次數和硝酸甘油用量減少。70%患者心絞痛好轉維持1年以上。RECC 研究結果提示,EECP配合藥物治療能改善冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌缺血，改善預后;EECP治療促進冠狀動脈側支血管形成;經皮冠狀動脈成形術后早期行EECP治療對再狹窄可能具有一定的預防作用。由100 多個醫(yī)學中心參加的國際體外反搏患者注冊研究(international EECP patient registry ,IEPR),納入冠心病患者逾萬例。觀察指標包括加拿大心血管病協會心絞痛分級、心血管死亡率、心肌梗死或再梗死發(fā)生率、血管重建率等。來自IEPR的數據分析結果表明，一個療程的EECP治療能即時改善患者的心絞痛癥狀和生活質量,且獲益在多數患者可持續(xù)至6個月、1年、2年甚至3年23>241。以上研究入組的冠心病患者多數曾做過血運重建術,約半數患者有心肌梗死病史,部分患者伴有心功能不全或合并糖尿病,研究結果顯示EECP治療使這類病情嚴重的冠心病患者臨床獲益。

近年來，非阻塞性冠心病日益受到臨床醫(yī)生重視。研究結果表明,EECP通過加快冠狀動脈血流速度、增加冠狀動脈血流量、改善血管內皮功能等綜合作用改善心肌灌注,對非阻塞性冠心病發(fā)揮明顯的治療效果。Luo等對經冠狀動脈造影確診為冠狀動脈慢血流的患者采用EECP治療,結果證實EECP改善冠狀動脈舒張期血流峰值速度和冠狀動脈血流儲備,改善患者心絞痛程度。這些改善與血流介導的內皮舒張功能及高敏C反應蛋白水平相關。Tartaglia等評價EECP對冠狀動脈微循環(huán)的影響,結果顯示EECP治療一個療程后92%的患者心肌灌注顯像改善,運動耐量提高。Masuda等發(fā)現對心絞痛加重的患者行EECP治療后,患者心肌缺血區(qū)灌注明顯改善,冠狀動脈血流儲備及運動耐量顯著增加。

(二)心力衰竭

缺血性心臟病是老年心力衰竭的主要病因。目前的臨床研究結果表明，對心功能為紐約心臟病學會(NYHA)分級I ~ ll級缺血性心臟病引起的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者,在標準藥物治療基礎上聯合EECP治療療效確切，能夠提高患者生活質量,降低再住院率。PEECH研究是一項評價EECP對充血性心力衰竭療效的前瞻性隨機對照多中心臨床研究，入選有癥狀的缺血性心臟病患者,NYHA分級ll ~業(yè)級,左心室射血分數小于35%，研究結果表明EECP治療使患者6個月時運動能力增強,心功能改善,生活質量明顯提高;但最大攝氧量未增加。亞組分析結果顯示，年齡大于65歲的老年人在接受EECP治療后最大攝氧量增加的患者數增多,表明老年心力衰竭患者從EECP治療中獲益更大叫。Beck 等的研究結果顯示，EECP治療改善缺血性冠心病合并左心室功能不全患者的血管內皮功能,降低外周血管阻力,增加心肌灌注;改善其外周血管功能和運動耐量。另外,Beck等5.亦證實,EECP治療使慢性穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭患者左心室耗能和心肌氧需求減少,冠狀動脈灌注和心內膜下灌注增加。
回顧前述MUST-EECP、RECC、PEECH及IEPR等研究,納入患者年齡為30~81歲,平均年齡62歲,因此其研究結果同樣適用于老年患者。PEECH研究老年亞組分析,EECP治療后65歲及以上缺血性心肌病患者較非老年組患者運動能力改善更佳。IEPR-1 研究中，年齡大于80歲的患者占8%,高齡患者與其他年齡組患者比較,心絞痛程度和EECP治療帶來的平均射血分數改善獲益等差異無統(tǒng)計學意義。國內一項針對80歲及以上老年冠心病患者的研究結果:亦證實,EECP治療在該人群中的應用相對安全、有效。老年患者冠心病病變程度相對嚴重,表現為冠狀動脈病變彌散、慢性閉塞多、合并左心功能不全多見,同時老年患者血管重建治療可能性較低效果較差,加之老年患者并存多種疾病,運動能力相對低下,因而理論上老年患者更可能從EECP中獲益。雖然老年患者由于衰弱、肌少癥、骨質疏松、骨關節(jié)疾病等原因,在EECP治療過程中更易因皮損.腰腿痛等不良反應中斷治療,但臨床實踐證實,經合理篩查、規(guī)范操作、密切觀察,80%的老年患者可完成至少一個療程的EECP治療。EECP治療對老年心血管疾病患者是相對低風險、無創(chuàng)的輔助治療。

(一)缺血性腦血管病

缺血性腦血管病是老年人的常見病,具有高致殘率和致死率。研究結果顯示，EECP調節(jié)腦血流,促進缺血腦組織側支循環(huán)建立,調節(jié)細胞因子分泌,可作為缺血性腦卒中急性期的輔助治療,也可作為缺血性卒中后康復期的輔助康復方法。Han等C的隨機交叉對照試驗結果顯示,伴顱內外大血管病變的缺血性腦卒中患者早期接受EECP治療安全有效。lin等指出,缺血性腦卒中患者接受EECP治療過程中，平均動脈壓增高，雙側大腦中動脈的腦血流速度均可增加;對照組平均動脈壓僅輕度提高,雙側大腦中動脈的腦血流速度保持不變,推測與健康對照者的腦血流自動調節(jié)機制完善相關。Xiong 等研究了EECP增強急性缺血性腦卒中患者腦血流和平均動脈壓的時程效應,指出EECP帶來的腦血流增強效應可持續(xù)3周,在卒中后1個月左右腦血流和平均動脈壓逐漸回至基線水平,表明在缺血性卒中發(fā)病3周內應盡早接受EECP治療。同時，還發(fā)現150nmHg(0.020MPa)的反搏治療壓力對腦血流增強效應最大,且大于10 h的反搏治療能夠改善患者預后23。因此推薦150 mmHg作為最佳治療壓力,且給予急性缺血性腦卒中患者不少于10h的反搏療程。另外,該團隊還發(fā)現EECP治療顯著降低血壓變異性和增高心率變異性,提示EECI能夠改善缺血性腦卒中伴發(fā)的自主神經功能障礙。關于EECP對后循環(huán)的研究較少，Werner等[365的研究結果表明,EECP可使椎動脈血流增加12%左右。國內也有學者報道了EECP用于椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作,并獲得治療效果。

(二)神經系統(tǒng)變性疾病

神經變性疾病發(fā)病率隨增齡而逐漸增加,我國65歲及以上的老年人中,約1.7%患帕金森病，3%~7%患阿爾茨海默病。由于神經變性疾病目前尚無有效的治愈藥物,而EECP安全、無創(chuàng),有學者嘗試EECP用于神經變性病的輔助治療。周齊等[3*=觀察了EECP對33例帕金森病患者的治療效果,87.9%的患者臨床癥狀好轉,Webster評分較治療前下降,推測可能與EECP增加腦血流，使黑質多巴胺變性神經元和腦千多種神經遞質及受體功能獲得改善相關。國內學者嘗試用EECP治療阿爾茨海默病患者，結果顯示EECP治療后患者血和腦脊液的超氧化物歧化酶活性、生長抑素免疫反應SL1及強啡肽AL-13等均升高0,提示EECP除改善腦灌注，還可能對血管產生一種脈動性沖擊,從而導致體內產生一系列生化改變,介導治療過程。

(三)睡眠障礙

睡眠障礙是老年人常見癥狀,在65歲及以上人群中發(fā)病率達20%~50%,表現為入睡困難、早醒、睡眠規(guī)律改變等。長期睡眠障礙不僅影響老年人日間功能,也與多種神經、精神疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關。而EECP可增加腦供血,改善腦細胞的氧供和營養(yǎng),并且還可能調節(jié)相關神經遞質，可改善失眠癥狀。多項研究結果證實,EECP治療對失眠癥和冠心病、高血壓、缺血性腦卒中及神經衰弱等疾病伴發(fā)的失眠均有良好效果。但EECP治療失眠的具體量效關系還需要進一步的臨床研究結果驗證。
EECP用于老年神經系統(tǒng)疾病治療建議:

(1)缺血性腦卒中患者,建議急性期血壓平穩(wěn)病情穩(wěn)定后盡早接受標準療程的EECP治療,亞急性期和慢性期可嘗試接受標準療程的EECP治療;

(2)短暫性腦缺血發(fā)作、慢性腦缺血,尤其是合并顱內外動脈狹窄的患者可嘗試接受EECP治療;

(3)帕金森病阿爾茨海默病等神經變性病可嘗試EECP治療;

(4)睡眠障礙患者,可嘗試EECP治療。

(一)2型糖尿病及其并發(fā)癥

一項針對2型糖尿病患者的隨機對照研究結果顯示,EECP治療后48h和2周,患者的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白水平均較基線水平下降,并且糖化血紅蛋白水平的降低可持續(xù)達3個月。該團隊進一步研究了EECP的降糖機制,結果顯示EECP治療后48 h患者胰島素抵抗減輕,胰島素敏感指數提高;同時,EECP治療降低晚期糖基化終末產物及其受體的濃度,減輕炎癥和氧化應激,該作用可持續(xù)達6個月56。另一項針對糖耐量受損患者的隨機對照研究結果顯示,EECP治療可降低血漿炎性標記物腫瘤壞死因子a和高敏C反應蛋白的水平,改善糖耐量受損，且炎癥減輕程度與糖代謝改善程度相關。
 EECP治療不僅具有降糖作用,對糖尿病視網膜病變糖尿病腎病等并發(fā)癥同樣具有療效。與傳統(tǒng)藥物或激光光凝治療相比,EECP聯合治療可改善眼動脈血流動力學,減輕眼底病變,提高視力,總有效率高于傳統(tǒng)治療。近年來,國內學者在EECP治療糖尿病腎病領域也展開了多項隨機對照研究,結果顯示與單純藥物治療相比,EECP聯合藥物治療可降低早期糖尿病腎病患者的24h尿白蛋白、尿微量白蛋白、尿及血中2微球蛋白水平，并在一-定程度上保護了患者的腎臟功能。此外EECP對糖尿病足、周圍神經病變、糖尿病下肢血管病變均顯示出良好療效,但尚需大樣本、隨機對照研究結果進一步證實。

(二)眼部缺血性疾病

老年患者的眼部缺血性疾病主要包括視網膜中央動脈栓塞、缺血性視神經病變和缺血性視神經萎縮等,國內多項研究結果顯示,EECP對眼部缺:血性疾病具有良好療效。一項針對頸動脈狹窄合并眼部缺血性疾病患者的回顧性分析結果顯示,接受EECP聯合藥物治療的患者的視力、視野和光學血流動力學較單純藥物治療患者均有顯著改善，且發(fā)病后接受EECP治療越早,視力、視野的改善越顯著[16-。另一項針對非動脈炎性前部缺血性視神經病變患者的研究結果顯示,EECP治療后患者雙側眼動脈和視網膜中央動脈的平均血流速度、收縮期峰值流速和舒張末期流速增加，視力和視野較前改善,且視力改善水平與血流動力學參數改善呈正相關?；紓纫暰W膜中央動脈的血流速度改善幅度較健側更為顯著。

(三)突發(fā)性耳聾

EECP對突發(fā)性耳聾有療效。

Offergeld 等對經過充分靜脈藥物治療后仍有急性持續(xù)性聽力障礙和(或)耳鳴的患者進行EECI治療,結果顯示治療期間頸內動脈血流增加19%,椎動脈血流增加了11%。療程結束后47%的患者耳鳴程度降低,28%的患者聽閾提高。EECP療程結束后對患者行純音測聽隨訪1年,結果顯示整個隨訪期間聽力獲益持續(xù)存在。

(四)男性勃起功能障礙

男性勃起功能障礙與心血管疾病不僅有共同的致病因子,而且互相影響、互為因果。多項研究結果證實，無論是否合并難治性心絞痛,勃起功能障礙患者在接受EECP治療后勃起功能均顯著改善。Froschermaier 等報道, EECP治療使勃起功能障礙患者陰莖海綿體動脈收縮期峰值血流速度明顯升高，勃起功能顯著改善,療效可維持(6.70土4.37)個月。Iawson 等指出,難治性心絞痛患者EECP治療后勃起功能、性交滿意度和總體滿意度顯著提高,性高潮和性欲較前無明顯改善。目前治療勃起功能障礙的主要藥物是磷酸二酯酶抑制劑,但許多合并勃起功能障礙的冠心病患者因為使用硝酸酯類藥物而無法服用磷酸二酯酶抑制劑,此時EECP治療可同時改善心臟功能和性功能,使這一類患者更多獲益。

(五)心理或精神疾病

大量的臨床研究結果表明,EECP改善心絞痛患者心理精神癥狀，提升社會工作能力。MUST-EECP研究結果顯示,EECP治療使慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的日常活動能力、工作能力、身體疼痛、健康自信、精力、社會活動能力、焦慮、抑郁等多個方面均有明顯改善。Fricchione 等報道,難治性心絞痛患者接受EECP治療后主觀感受和生活質量均顯著改善,即使心肌灌注未見改善的患者，其總體幸福感仍較治療前顯著提高。該團隊還發(fā)現,EECP使患者抑郁、焦慮和軀體化癥狀明顯改善，而憤怒和敵意水平無改變。有心肌缺血客觀改善證據的患者,其精神心理狀況的改善更為顯著。

EECP用于其他老年性疾病治療建議:

(1)缺血性疾病合并2型糖尿病患者,建議接受標準療程的EECP治療;

(2)2型糖尿病患者生活方式調整和藥物治療的同時,可嘗試EECP治療,有利于血糖的良好控制;

(3)糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病患者,可嘗試EECP治療;

(4)視網膜中央動脈栓塞、缺血性視神經病變和缺血性視神經菱縮等老年眼部缺血性疾病患者,建議盡早接受EECP治療，病程較長者可嘗試治療;

(5)突發(fā)性耳聾患者建議盡早接受EECP治療，病程較長者可嘗試治療;

(6)冠心病合并勃起功能障礙的患者,建議接受標準療程的EECP治療;

(7)經傳統(tǒng)治療后效果不佳的勃起功能障礙患者,可嘗試EECP治療;

(8)缺血性疾病合并焦慮癥或者抑郁癥患者,建議接受EECP治療。

（一）適應證

1.心血管疾病:(1)冠心病:心絞痛、心肌梗死后、冠狀動支架置入術后、冠狀動脈旁路移植術后、非阻塞性冠心病;(2)慢性穩(wěn)定型心力衰竭(缺血性,NYHA II~Ⅲ級);
2.神經系統(tǒng)疾病:(1)缺血性腦卒中;(2)短暫性腦缺血發(fā)作;(3)帕金森病;(4)阿爾茨海默病;(5)睡眠障礙;
3.其他老年性疾病:(1)缺血性疾病合并2型糖尿病;(2)經生活方式調整和藥物治療后血糖仍控制不佳的2型糖尿病;(3)糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病;(4)視網膜中央動脈栓塞、缺血性視神經病變和缺血性視神經萎縮等眼部缺血性疾病;(5)突發(fā)性耳聾;(6)冠心病合并勃起功能障礙;(7)經傳統(tǒng)治療后效果不佳的勃起功能障礙;(8)缺血性疾病合并焦慮癥或抑郁癥。

(二)禁忌證

1.下肢深靜脈血栓,活動性血栓性靜脈炎;

2. 中重度心臟瓣膜病變,尤其主動脈瓣關閉不全或(和)狹窄;
3.中-重度肺動脈高壓(平均肺動脈壓>50mmHg);
4.主動脈瘤,腦動脈瘤;
5.未控制的高血壓(>-180/110 mmHg);

6. 失代償性心力衰竭;
7.可能干擾EECP設備心電門控功能的心律失常;
8.出血性疾病或明顯出血傾向;

9.反搏肢體有感染灶。

(一)安全評估

EECP雖然是一種相對安全、成熟的物理治療手段,但是對高?；颊吆屠夏昊颊呓ㄗh治療前進行安全評估,以排除禁忌證,降低治療風險。
1.基礎評估:了解患者的一般情況;基礎疾病和并發(fā)癥;血常規(guī)、凝血功能、血脂、血糖、肝腎功.能;常規(guī)心電圖、心臟彩色超聲、下肢血管超聲等檢查。
2.專項評估:對于嚴重的特殊臨床情況，可針對性地選擇臨床檢驗和檢查方法進行專項評估。如動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、無創(chuàng)血流動力學檢測等。

(二)風險控制

1.合并高血壓患者EECP治療前應將其血壓控制在150/90mmHg以下;但對于急性缺血性腦卒中的患者，血壓低于180/100 mmHg進行EECP治療是安全的。
2.心動過速的患者應將心率控制到100次/min以下。
3.心房顫動患者因心律絕對不齊導致氣囊充排氣無固定節(jié)奏,反搏治療時舒適度可能下降。建議將心室率控制在50~90次/min。心房顫動合并心房血栓者不宜進行EECP治療。
4.心力衰竭患者在EECP治療期間注意監(jiān)測心率、血氧飽和度、肺部噦音和呼吸頻率,必要時進行無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。有明確的失代償、容量負荷增加的患者在病情穩(wěn)定后再開始EECP治療。
5.合并室壁瘤不是EECP治療的絕對禁忌，但室壁瘤大、室壁薄、左心室功能差、有附壁血栓的患者需謹慎使用。
6.下肢動脈阻塞性病變患者，包括嚴重的下肢動脈狹窄或閉塞，可能耐受并從EECP治療中獲益[5。但反搏治療宜從小壓力、 短時間開始，根據患者的耐受情況逐漸增加治療壓力和時間。治療過程中應密切監(jiān)測,若出現嚴重不良反應須停止治療。對下肢血管有支架置入的患者,應避免氣囊包裹支架置，入部位。
7.合并嚴重骨質疏松和髖部、股骨頭術后的患者，進行反搏治療應參考骨科醫(yī)師及康復醫(yī)師的建議;腰椎間盤突出癥患者行EECP治療時可能因為肢體震動加重腰痛,需謹慎使用。
8.正在接受抗凝治療的老年患者行EECP治療時,調整華法林用量使凝血酶原時間國際標準化比值(IT-INR)<2.5。
9.永久埋藏式起搏器植入后的患者，氣囊充、排氣過程中產生的軀體運動,有可能導致頻率應答起搏器觸發(fā)起搏器介導的心動過速，這種情況下應程控關閉頻率應答功能。心臟電除顫器不需要重新程控。
10. 老年人尤其糖尿病患者行EECP治療時易出現皮膚破損，為保護皮膚,建議下身穿著棉質的緊身彈力褲;體形消瘦者在骨突處加用墊襯。
11. EECP治療可使排尿次數增加，加之老年:人易出現尿頻、尿急,EECP治療前應囑患者排尿，治療過程中如需排尿及時停機,否則會使患者心率加快、血壓增高,影響EECP療效和依從性;對于排尿次數過多者,可使用一次性紙尿褲。

(三)操作相關注意事項

1.電極的位置:電極片按照要求貼于胸部,取R波峰值最高的位置;老年人因皮膚干燥，保持皮膚濕潤或酒精擦拭，以利于電極片與皮膚粘貼緊密，避免心電干擾。
2.氣囊套盡量往軀千方向包扎,稍緊勿松,治療過程中注意囊套是否有松弛的現象。
3.充氣壓力:根據患者的病種、體重和耐受情I況,在保持高反搏波的情況下，選用最小壓力。
4.充排氣時間:一般情況下，T波峰充氣,I波起點前排氣,可調整氣囊的充排氣時間以獲得最佳反搏波波幅、峰值比(D/S)和面積比(DP/SP)。

5.對冠心病患者，EECP血流動力學效果在D/S>>1.2、DI/SP 1.5~2.0時為最佳。選擇合適的氣囊套、重新包裹、調整充氣壓力、充/排氣時間等有助于達到理想比值。
6.觀察血氧指數,治療中血氧飽和度逐漸下降且<90%者,應停止反搏治療并及時查找原因予以適當處理。
7.嚴禁采用反搏儀的內觸發(fā)模式對患者進行治療。

（一）治療方案制定

為達到更好的治療效果,針對不同病種和臨床情況制定個體化的治療方案。
1.治療參數設定:治療壓力宜從最小有效壓力開始,逐漸增加壓力,經3~5次治療后達到標準治療參數。不同疾病類型對治療壓力要求不同,老年心絞痛患者0. 020~0.035 MPa的壓力可能更大程度地改善心肌供血;對缺血性腦血管病患者0.020MIa能獲得更好的腦血流灌注。同時，設定壓力時要考慮患者皮下脂肪和肌肉水平。肥胖者適當增加壓力,消瘦者適當減小壓力。通過設定和調整治療壓力和充排氣時間,盡量使D/S>1.2、DI/SP 1.5~2.0,以獲得更好療效。但因老年人下肢動脈硬化、多支血管病變、閉塞性病變等原因,可能難以實現上述比值達標。臨床應用實踐證實,即使比值達不到標準,患者仍能從治療中獲益?？紤]原因在于EECP的療效除了即時血流動力學效應外，還與其他機制參與和介導相關，包括提高血流切應力、改善血管內皮功能、促進血管新生等。
2.反搏療程制定:推薦EECP用于缺血性心:腦血管病的標準治療方案為:每天1 h,一次或分兩次完成。如果患者不能耐受,可適當減少時間。亦有每天2 h的反搏方案應用于臨床,療效有待論證。標準療程為每周6 h,為期6周，累計36 h;或者每周5 h,為期7周,累計35 h。但10~12 h的短療程對緩解心絞痛也顯示出一定的臨床效果。療程長度可以根據患者病情適當增減。對于冠狀動脈病變嚴重者，標準治療療程后繼續(xù)延長治療10~12 h可進一-步獲益。EECP中遠期療效和治療療程密切相關。多數慢性缺血性心腦血管病患者,推薦常規(guī)每年兩療程的EECP治療。對于冠心病冠狀動脈3支病變、慢性心力衰竭，適當增加1~2個療程有顯著效果。另外，一個療程的標準治療后，每周2~3次的維持治療也是有益的選擇。

(二)指標監(jiān)測

為確保療效,反搏治療過程中的指標監(jiān)測尤為重要。根據監(jiān)測數據優(yōu)化EECP治療方案，以期獲得更好的治療效果。不同病種監(jiān)測指標不同?；贓ECP的即時療效源于血流動力學效應,治療過程中應常規(guī)監(jiān)測充排氣時間、充氣壓力、心電、血壓、D)/S和DP/SP等指標,還可監(jiān)測相關血流動力學指標，如每搏輸出量、心排出量、心臟指數、心肌收縮力、前負荷、外周血管阻力等,同時對監(jiān)測數據進行儲存和追溯。對于心力衰竭患者，反搏治療過程中的無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測優(yōu)先推薦。

(三)療效評價

體外反搏的即時療效可應用血流動力學指標變化來評價，但血流動力學指標不宜作為EECP療效判定的首要指標。應關注患者臨床癥狀改善的情況，同時重視反搏治療的中遠期療效評價。動脈硬化檢測、血管僵硬度及血管內皮功能檢測等血,管功能評價、超聲心動圖、無創(chuàng)心功能、運動心電圖、6 min步行試驗,心肺運動試驗、神經功能評價、日常生活能力評價、生活質量評價、老年綜合評估等手段，均可作為體外反搏中遠期療效評價的重要參考依據。

執(zhí)筆:沈琳,冷秀玉,熊麗,趙韶華

指導專家:胡大一  張運

專家組成員(按姓氏拼音排序):卜培莉(山東大學齊魯醫(yī)院心內科)、陳玉國(山東大學齊魯醫(yī)院急診科)程梅(山東大學齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學科) .董吁鋼(中山大學附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學部)、段春波(北編輯部國家老年醫(yī)學中心) 范志清(大慶油田總醫(yī)院心內科)、方寧遠(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科)、高海青(山東大學齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學科)、高煒(北京大學第三醫(yī)院心內科)、高學文(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院)、洪華山(福建醫(yī):科大學附屬協和醫(yī)院)、胡大一(北京大學人民醫(yī)院心血管病研究所)、季曉平(山東大學齊魯醫(yī)院心內科)、冷秀玉(中山大學附屬第一醫(yī)院心血管康復科)、李璽(西安交通大學附屬第二醫(yī)院老年病科)、李小鷹(解放軍總醫(yī)院老年心血管科)林展翼(廣東省人民醫(yī)院老年病科)、劉偉靜(上海市第十人民醫(yī)院心內科)、陸峰(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心病一科)、鹿慶華(山東大學第二醫(yī)院心內科) .孟曉萍(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心臟康復中心)、沈琳(山東大學齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學科)、孫艷玲(洛陽市第一中醫(yī)院心內科)、王朝暉(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院老年病科).王建業(yè)(北國家老年醫(yī)學中心)、 王曉明(老年病科) 、魏峰濤(山東大學第二醫(yī)院心內科) 、伍貴富(中山大學附屬第八醫(yī)院)吳偉(山東大學齊魯醫(yī)院神經內科)、吳永健(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心)，熊麗(中國中文大學內科及藥物治療學系神經科) 、徐丹蘋(廣東省中醫(yī)院心血管科)、徐峰(山東大學齊魯醫(yī)院急診科) 、徐亞偉(上海市第十人民醫(yī)院心內科)、楊銳英(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院)楊天倫(中南大學湘雅醫(yī)院心血管內科)、楊云梅(浙江大學附屬第一醫(yī)院老年病科)、由倍安(山東大學齊魯醫(yī)院心內科(青島)、于普林(北老年醫(yī)學研究所國家老年醫(yī)學中心) .苑海濤(山東省立醫(yī)院心內科) 、岳壽偉(山東大學齊魯醫(yī)院康復科)、張存泰(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院老年病科) 、張輝(鄭州大學第二附屬醫(yī)院心血管內科)、章慧潔(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院功能檢測和康復科)、張運(山東大學齊魯醫(yī)院心內科) .趙明明(廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院心肺康復中心) .趙韶華(山東大學齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學科)

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突