第一章 總 則
第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家有關規(guī)定，結合長沙市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)的原則。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內未納入職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員（以下簡稱參保人員）：
?。ㄒ唬┚哂斜臼袘艏隄M18周歲的非從業(yè)人員（不含現(xiàn)役軍人），在長沙居住1年以上的外來工作人員或在長沙購買房產并居住1年以上的人員（以下簡稱成年人）；
?。ǘv長高校在冊學生（以下簡稱高校學生）；
?。ㄈv長中小學、職業(yè)高中、中專、技校在冊學生（以下簡稱普通學生）；
?。ㄋ模┢渌哂斜臼袘艏奈闯赡耆嘶蚓哂斜臼袦噬C的新生兒（以下簡稱未成年人）。
第二章 組織機構與職責
第四條 社會保險行政部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，社會保險經(jīng)辦機構負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體經(jīng)辦工作。
第五條 市、縣（市）社會保險行政部門負責組織實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)社會保險行政部門協(xié)助市社會保險行政部門組織實施本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第六條 市、縣（市）社會保險行政部門主要職責：
（一）依法制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有關配套辦法；
（二）會同有關部門審核城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進行監(jiān)督；
?。ㄈ┦猩鐣ｋU行政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審核和年審；
?。ㄋ模?zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關配套辦法的情況進行監(jiān)督、檢查。
第七條 市，區(qū)、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的主要職責：
?。ㄒ唬┦嗅t(yī)療保險經(jīng)辦機構負責市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付；
?。ǘ┛h（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的籌集、管理和支付；
?。ㄈ┦?、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，上報城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各類財務、統(tǒng)計報表；
（四）市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務協(xié)議；
?。ㄎ澹﹨^(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報等工作。
第八條 發(fā)改委負責將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險納入社會發(fā)展規(guī)劃。
第九條 財政部門負責財政補助資金的預算安排，及時將補助資金撥付到位。
第十條 衛(wèi)生、民政、公安、審計、物價、教育、藥品監(jiān)督、殘疾人聯(lián)合會等部門按照各自工作職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第十一條 區(qū)、縣（市）政府負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保組織工作，街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務機構具體負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的入戶調查、接受申報、資格審查、登記、基礎信息錄入、變更、匯總上報和基本醫(yī)療保險費征繳等工作。
第三章 參保繳費
第十二條 符合長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，分別按以下形式參保：
?。ㄒ唬└咝W生以學校為單位組織參保，由學校負責基本醫(yī)療保險費征繳工作；
（二）街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務機構組織轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保登記，負責安排參保對象自行在指定銀行繳費；
?。ㄈ┙值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的公共服務機構組織轄區(qū)內農村居民以家庭為單位參保登記，負責基本醫(yī)療保險費征繳工作，征繳的基本醫(yī)療保險費在規(guī)定時間內按時足額存入指定的銀行專戶。
第十三條 參保人員按年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。高校學生每年8月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，其他參保人員每年12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。
第四章 基本醫(yī)療保險基金籌集和管理
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補貼相結合。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按每人每年240元的標準籌集，其中個人繳納40元，財政補助200元。
城鄉(xiāng)“三無人員”（無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)義務人）和持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的殘疾人的個人繳費部分由財政全額補助；城鄉(xiāng)低保人員個人繳費部分由財政補助24元/人，低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人個人繳費部分由財政補助16元/人；農村居民個人繳費部分由財政補助10元/人。
第十五條 根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費籌資標準和保障水平，探索建立分檔繳費機制。
第十六條 提倡和鼓勵社會各界捐助，支持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。
第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）由以下四部分組成：
?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
?。ǘ┴斦a助資金；
?。ㄈ┗鹄⑹杖?；
?。ㄋ模┢渌阑I集資金。
第十八條 基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，分級管理。
基本醫(yī)療保險籌資財政補助資金及特殊病種門診醫(yī)療費用財政補助資金由市、區(qū)財政按4：6比例承擔，在預算內核撥；市、縣（市）財政承擔比例按財政體制有關規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡，縣級以上政府在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。
第十九條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一核算，統(tǒng)籌使用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費按基金征繳總額的3%列入同級財政預算，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。
第二十條 探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度和大病醫(yī)療互助制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金在基本醫(yī)療保險基金中分別列支。統(tǒng)籌基金實行專賬管理，單獨核算。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立風險儲備金制度?；痫L險儲備金占基本醫(yī)療保險基金總額的比例和使用辦法，由市社會保險行政部門會同財政部門依法制定。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十二條 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療參保（合）人員按年度足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從繳費的下月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。新參保人員從繳費的下月起的第3個月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒繳費當月享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十三條 已參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠費的下月起停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔。3個月內補足基本醫(yī)療保險費本金和利息的，從補足欠費的下月起恢復享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；逾期3個月未繳費的，從補足基本醫(yī)療保險費本金和利息的下月起恢復享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，本結算年度內的個人自負比例提高10%。
第二十四條 基本醫(yī)療保險基金為參保人員支付下列范圍內的醫(yī)療費用：
（一）政策內住院醫(yī)療費用；
?。ǘ┢胀ㄩT診統(tǒng)籌醫(yī)療費用（含特殊病種門診醫(yī)療費用、普通學生、未成年人及高校學生符合規(guī)定的意外傷害門診醫(yī)療費用）；
?。ㄈ┥a助。
第二十五條 基本醫(yī)療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。
一個結算年度內，住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構100元，三類收費標準醫(yī)院200元，二類收費標準醫(yī)院400元，一類收費標準醫(yī)院700元。
一個結算年度內，累計最高支付限額：普通學生、未成年人及高校學生10萬元，成年人6萬元。
第二十六條 參保人員在本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金按如下比例支付：三類收費標準醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）70%，二類收費標準醫(yī)院60%，一類收費標準醫(yī)院50%。
第二十七條 參保人員患特殊疾病療程較長需連續(xù)治療或長期服藥而發(fā)生的門診醫(yī)療費用按規(guī)定限額標準由基本醫(yī)療保險基金支付50%，計入最高支付限額。
第二十八條 普通學生、未成年人及高校學生發(fā)生意外傷害的門診醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準，在政策規(guī)定范圍內由基本醫(yī)療保險基金支付50%，計入最高支付限額。
第二十九條 急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，按照支付范圍在最高支付限額標準內基本醫(yī)療保險基金支付50%，不設起付標準。
第三十條 對參保人員符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用給予一次性補助，最高補助標準1000元；對符合規(guī)定的產前檢查費用給予一次性補助，最高補助標準300元。已享受農村孕產婦醫(yī)療補助的，補足未達到本條規(guī)定的補助標準的差額部分。
第三十一條 辦理了異地安置登記手續(xù)的參保人員或經(jīng)我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的醫(yī)療機構辦理了轉診手續(xù)的參保人員，在異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內的醫(yī)療費用，比照我市同級別醫(yī)療機構相關標準予以支付。
第三十二條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；
?。ǘ斢傻谌截摀?；
?。ㄈ斢晒残l(wèi)生負擔的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第六章 醫(yī)療服務管理
第三十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構審批和藥品經(jīng)營單位協(xié)議管理。
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
第三十五條 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、協(xié)議藥品經(jīng)營單位直接結算。
第三十六條 探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。
第七章 法律責任
第三十七條 違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。
第三十八條 國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第三十九條 違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附 則
第四十條 因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)政府另行安排資金解決。
第四十一條 市、縣（市）社會保險行政部門根據(jù)本辦法依法制定實施細則。
第四十二條 本辦法施行前制定的規(guī)范性文件，凡與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。
第四十三條 本辦法自2011年4月1日起施行。
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