本文參考文獻(xiàn)：上海市肺科醫(yī)院磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌的診療共識(shí)（第一版），版權(quán)歸原作者，本文僅作學(xué)習(xí)交流用，不作商業(yè)用途。
2011年，肺腺癌新分類將肺腺癌分為：
浸潤前病變（包括不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS））
微浸潤腺癌（MIA）
浸潤性腺癌
鑒別
磨玻璃結(jié)節(jié)：GGN
純磨玻璃結(jié)節(jié)：pGGN
不典型腺瘤樣增生：AAH
原位腺癌：AIS、
微浸潤腺癌：MIA
純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN），是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃樣陰影，且結(jié)節(jié)內(nèi)不含能夠遮擋血管或支氣管結(jié)構(gòu)的實(shí)性成分 。
小于5 mm的pGGN通常為AAH ，若pGGN最大徑為2 mm-5 mm，其為AAH的可能性約為97% ；CT值小于-520 HU亦提示AAH的可能 。若pGGN≥6.5 mm、邊界完整 ，或CT上出現(xiàn)血管形態(tài)改變，或出現(xiàn)空泡征，則AAH的可能較小。
AIS典型的影像學(xué)表現(xiàn)為直徑大于5 mm且小于30 mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)。
若GGN出現(xiàn)分葉征，胸膜牽拉，支氣管充氣征，通常提示MIA。MIA是一類早期肺腺癌（≤3 cm），主要以貼壁方式生長，且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5 mm，不伴有浸潤胸膜、血管、淋巴管或腫瘤性壞死 。其在影像學(xué)上多數(shù)表現(xiàn)為pGGN，也有部分表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，極少數(shù)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)。在Lee等的研究中，三類影像表現(xiàn)的比例分別為53.8%、42.3%和3.8%。在pGGN中，結(jié)節(jié)的直徑及特殊影像征象的有無決定結(jié)節(jié)的浸潤性。持續(xù)存在的，直徑≥10 mm的pGGN是MIA的一個(gè)CT特征，其CT值約為（-536.2±113.1）HU 。
分葉征、胸膜牽拉和支氣管充氣征的出現(xiàn)可作為MIA與AAH/AIS鑒別的要點(diǎn)。而對于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)其內(nèi)實(shí)性成分的比例來區(qū)分浸潤前病變（AIS/MIA）和浸潤性腺癌至關(guān)重要。MIA的實(shí)性成分最大徑一般小于5 mm ，實(shí)性面積占比總面積<25%，結(jié)節(jié)CT值約為（-517.5±161.2）HU，實(shí)性部分平均CT值為-194.7 HU。對于實(shí)性成分的測量目前仍存在較多爭議（目前對于是在肺窗還是縱膈窗測量還需要更多研究，F(xiàn)leischner學(xué)會(huì)推薦在縱隔窗中進(jìn)行）。表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的MIA較少見 。
PET/CT對于pGGN良惡性鑒別及術(shù)前分期的價(jià)值有限，假陰性率高：pGGN的攝取很低或無攝??；部分實(shí)性結(jié)節(jié)大多數(shù)呈低攝?。S著實(shí)性成分比例增加，攝取值會(huì)相應(yīng)升高）。
pGGN很少出現(xiàn)氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)的氣管鏡下刷檢或穿刺診斷陽性率低，徑向探頭EBUS下，GGN病變可表現(xiàn)為暴風(fēng)雪征，活檢有利于此類病灶的術(shù)前確診 。pGGN發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或氣道內(nèi)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)前無需進(jìn)一步檢查 ，目前有待進(jìn)一步大規(guī)模證據(jù)證實(shí)。
影像學(xué)上，非鈣化的實(shí)性結(jié)節(jié)若無典型良性結(jié)節(jié)特征（如錯(cuò)構(gòu)瘤、胸膜旁結(jié)節(jié)），直徑大于8mm或體積大于300 mm3 ，邊界存在毛刺征，則惡性可能大。部分實(shí)性結(jié)節(jié)如果實(shí)性部分直徑大于5 mm ，或者實(shí)性面積占比總面積大于25%，或者腫瘤縱隔窗消失率小于50% ，往往提示結(jié)節(jié)已呈浸潤發(fā)展。
對于pGGN，結(jié)節(jié)直徑大于15 mm、存在支氣管充氣征、以及CT值>-472 HU則提示為浸潤性肺癌 。同時(shí)，患者年齡（55歲-74歲）、吸煙史（>30年包、或戒煙年限<15年）、既往惡性腫瘤和家族史、肺部合并疾?。宰枞苑尾?、肺纖維化）和職業(yè)接觸史（石棉）等均應(yīng)納入結(jié)節(jié)綜合評價(jià) 。
治療
磨玻璃結(jié)節(jié)：GGN
純磨玻璃結(jié)節(jié)：pGGN
不典型腺瘤樣增生：AAH
原位腺癌：AIS、
微浸潤腺癌：MIA
影像懷疑AIS的處理方式：
對首次發(fā)現(xiàn)的疑似AIS的GGN應(yīng)進(jìn)行定期隨訪 。
隨訪推薦：
如結(jié)節(jié)第一次發(fā)現(xiàn)時(shí)為薄層CT，則在結(jié)節(jié)首次發(fā)現(xiàn)后的3個(gè)月進(jìn)行首次的薄層CT平掃檢查 ；若患者首次CT檢查層厚大于3 mm，建議在1個(gè)月后復(fù)查薄層CT平掃以獲得結(jié)節(jié)的基線資料 ，然后3個(gè)月后再次復(fù)查薄層CT平掃觀察結(jié)節(jié)的變化情況。
隨訪過程中，若結(jié)節(jié)明顯縮小，則考慮良性病變可能。若患者年齡小于40歲，無吸煙史及二手煙暴露史，無肺癌家族史，無肺部其他需長期隨訪的疾病（慢性阻塞性肺病、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等），則無需常規(guī)隨訪胸部CT；其他患者推薦進(jìn)行每年1次的薄層CT隨訪 。
若結(jié)節(jié)持續(xù)穩(wěn)定存在，可視病灶形態(tài)及大小等因素繼續(xù)隨訪。對于直徑小于8 mm，CT值較低，邊界模糊的pGGN可每半年或1年隨訪一次；對于直徑大于等于8 mm，邊界清楚的pGGN，或含有實(shí)性成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodules），可適當(dāng)縮短隨訪時(shí)間間隔至6個(gè)月；對于持續(xù)穩(wěn)定存在的外周優(yōu)勢部位的疑似AIS病變，也可考慮微創(chuàng)外科手術(shù)切除。
對懷疑AIS的手術(shù)指征：
1.長期隨訪，結(jié)節(jié)持續(xù)存在；
2.對于結(jié)節(jié)診斷AIS的準(zhǔn)確性較高（MDT討論或結(jié)節(jié)直徑≥8 mm且邊界清楚的pGGN）；
3.結(jié)節(jié)位于外周或優(yōu)勢段，行楔形切除、亞肺段或肺段切除可完整切除病灶；
4.隨訪過程中，患者存在明顯的焦慮癥狀，影響生活質(zhì)量；
5.隨訪中，結(jié)節(jié)明顯增大或密度變實(shí)；
6.患者不伴有影響其生命的其他系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或其他惡性腫瘤，患者的預(yù)期壽命超過10年。
術(shù)后輔助治療及隨訪：
術(shù)后不需要放療、化療或靶向治療。完全切除后腫瘤學(xué)預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)100%。如無明顯殘余病灶，AIS術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部CT平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描、氣管鏡或血腫瘤標(biāo)志物。
若影像學(xué)上高度懷疑MIA，則需考慮手術(shù)切除：
手術(shù)指征
1.長期隨訪，結(jié)節(jié)持續(xù)存在；
2.對于結(jié)節(jié)診斷MIA的準(zhǔn)確性較高（MDT討論）；
3.隨訪中，結(jié)節(jié)明顯增大或密度變實(shí)；
4.患者不伴有影響其生命的其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他惡性腫瘤，患者的預(yù)期壽命超過5年。
術(shù)后輔助治療及隨訪：
術(shù)后無需放療、化療或靶向治療。如果術(shù)中病理為MIA，行楔形切除，術(shù)后病理升級為浸潤型腺癌，根據(jù)浸潤型腺癌亞型決定下一步處理方案：如果為微乳頭型或?qū)嶓w型，建議再次手術(shù)行肺段切除或肺葉切除；如果為貼壁樣生長型、乳頭型或腺管型，建議隨訪。完全切除后腫瘤學(xué)預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)100%，累積復(fù)發(fā)率為0%。若無明顯殘余病灶，MIA術(shù)后可每年復(fù)查一次胸部CT平掃，不必復(fù)查頭顱磁共振、全身骨掃描或血腫瘤標(biāo)志物。
如影像考慮浸潤性肺癌：
浸潤性肺癌即具有手術(shù)切除的指征
術(shù)后輔助治療及隨訪：
根據(jù)病理分期以及基因檢測結(jié)果，決定是否行輔助治療，以及輔助治療的策略。術(shù)后隨訪按肺癌NCCN指南隨訪。
肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的處理
多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ SMGN）
研究顯示，大約20%-30%的GGN患者，存在肺內(nèi)多發(fā)的GGN病變。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其更可能是同期多原發(fā)肺癌（ SMPLC），而非轉(zhuǎn)移性肺癌。
其中多原發(fā)病理類型為腺癌者約占80%以上 。
關(guān)于同期多原發(fā)肺癌的診斷，目前主要依據(jù)Martini標(biāo)準(zhǔn)（M-M標(biāo)準(zhǔn)）和ACCP指南。
1975年Martini和Melamed率先建立了同期多原發(fā)肺癌的臨床病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：
(a)腫瘤部位不同且相互獨(dú)立；
(b)組織學(xué)類型不同；
(c)組織學(xué)類型相同，但位于不同的肺段、肺葉或雙側(cè)肺，起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流區(qū)域無癌，無肺外轉(zhuǎn)移。
2013年ACCP指南對其做了更新，具體為：
(a)組織學(xué)類型不同，分子遺傳學(xué)特征不同，或起源于不同的原位癌；
(b)組織學(xué)類型相同時(shí)，肺癌位于不同肺葉，且無N2、N3轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
分子生物學(xué)檢測對診斷同期多原發(fā)肺癌有了很大的提高，如克隆分析、雜合性丟失等，但也同樣面臨著挑戰(zhàn)，如腫瘤細(xì)胞內(nèi)在異質(zhì)性 。
同期多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查，往往需要行PET-CT和/或頭顱磁共振排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并通過胸部CT、支氣管鏡對縱隔情況進(jìn)行評估。
多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的分期，根據(jù)最新國際肺癌研究協(xié)會(huì)（ IASLC）提出的8版分期指南，對已確診的多原發(fā)肺癌患者，應(yīng)根據(jù)每一個(gè)肺癌結(jié)節(jié)分別制定腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移分期。對于CT上表現(xiàn)為多發(fā)GGNs的肺癌患者（多數(shù)為貼壁型腺癌、微浸潤腺癌或原位腺癌），T分類則根據(jù)最高結(jié)節(jié)的T分期，然后在括號內(nèi)標(biāo)注多發(fā)GGNs個(gè)數(shù)（#）或用字母“m”表示。
手術(shù)原則與手術(shù)切除范圍：
多原發(fā)肺癌的治療原則為主病灶優(yōu)先，兼顧次要病灶。多個(gè)GGN處于同一肺葉內(nèi)，可行多處肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除，如多個(gè)GGN位于同一側(cè)的多個(gè)肺葉內(nèi)，應(yīng)根據(jù)病灶的位置，個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)方式，行多處肺段切除或楔形切除，符合腫瘤學(xué)原則基礎(chǔ)上，以盡可能保留肺功能為宜，不推薦行全肺切除術(shù)。如多個(gè)GGN位于雙側(cè)肺內(nèi)，可同期或分期行雙側(cè)VATS肺切除術(shù)。雙側(cè)手術(shù)者，同期雙側(cè)肺葉切除需要慎重考慮，肺的總切除范圍不宜超過10個(gè)肺段。優(yōu)先處理主病灶；對于次要GGN病灶，如在同側(cè)，且位于優(yōu)勢部位，可考慮同期手術(shù)切除，如在對側(cè)且考慮為AAH或AIS，可密切隨訪。
術(shù)后輔助治療及隨訪：
多原發(fā)病灶中的最高分期病灶為是否行輔助治療之標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腫瘤基因檢測結(jié)果，決定輔助治療的策略。主病灶經(jīng)手術(shù)切除后是否殘留次要病灶，不作為輔助治療的選擇依據(jù)。術(shù)后隨訪：按肺癌NCCN指南隨訪。
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