消化內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)
一、腹瀉
1、急性胃腸炎：臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。本病常見(jiàn)于夏秋季，病人稀水樣大便，無(wú)膿血便，腹瀉后腹痛可以減輕。
2、急性細(xì)菌性痢疾：膿血的稀便為其主要癥狀。，發(fā)燒39℃以上，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便開(kāi)始時(shí)為稀便或水樣便，以后大便次數(shù)增多，但便量逐漸減少，并且轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋罕慊蚰撗悖话忝咳?0～20次，嚴(yán)重者可達(dá)20～30次，大便時(shí)里急后重感（大便時(shí)有下墜感、排便不盡感）明顯，整個(gè)病程約1～2周。中毒型痢疾是細(xì)菌性痢疾的危重臨床類型，包括休克型、腦型和混合型，起病急，發(fā)展快，病情嚴(yán)重，死亡率高。
3、潰瘍性結(jié)腸炎：層，本病見(jiàn)于任何年齡，但20－30（1）受累結(jié)腸（2）腸黏膜外觀粗糙不平，（3）結(jié)腸袋變平或變鈍，以致消失；（4 （1）結(jié)腸腸管
4、偽膜性腸炎：50～59歲，起病大多急驟，病情輕者僅有正常菌群，本病還可發(fā)生于抗病能力 是最主要的癥狀，腹
5、大，諸如大便次數(shù)增多、大便帶血和粘液、腹痛、
抗腫瘤藥可直接損傷腸黏膜，引起腹瀉的發(fā)生率在10％以上?？捎赡c黏膜損傷所致腹瀉可發(fā)生在用藥后幾小時(shí)，也可發(fā)生在化療后。噴射性水樣便，1天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5～7天，嚴(yán)重者長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月。
7、甲狀腺髓樣癌：甲狀腺髓樣癌發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞,臨床較少見(jiàn), 約占甲狀腺癌的 10% ～12% , 其發(fā)病、 病理及臨床表現(xiàn)不同于一般的甲狀腺癌。濾泡旁細(xì)胞的主要特征為分泌降鈣素及產(chǎn)生淀粉樣物質(zhì)等。由于腫瘤可分泌前列腺素和 5-羥色胺, 臨床上可出現(xiàn)面部潮紅和腹瀉。腹瀉出現(xiàn)較早,每日數(shù)次至十次不等, 呈水樣瀉,常有腹痛和里急后重, 飯后和夜晚加重,大便無(wú)膿血?；颊咭话銉H有水及電解質(zhì)丟失, 營(yíng)養(yǎng)障礙不明顯。腹瀉和腫瘤
的演變有明顯關(guān)系, 一旦腫瘤切除即消失, 如有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),腹瀉再次出現(xiàn)。甲狀腺髓樣癌分泌降鈣素, 但臨床上不出現(xiàn)低血鈣,可能是由于甲狀旁腺代償?shù)慕Y(jié)果。
8、功能性胃腸?。汗δ苄晕改c病是指具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀,但缺乏器質(zhì)性疾病(如胃炎、腸炎等)或其他證據(jù)的一組疾病,在普通人群的發(fā)生率達(dá)到23.5%~74%。
二、腹痛
1、消化性潰瘍：消化性潰瘍是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病包括胃潰瘍和十二直腸潰瘍，消化性潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸
－％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸也可發(fā)生于食管下段胃空腸吻合口附近及Meckel憩室約故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍和節(jié)律性。病程中常出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，胃潰瘍疼痛開(kāi)始，至下一次餐前消失，周而復(fù)始?？蔀殁g痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。臨床上約有2/31～3須進(jìn)餐來(lái)緩解。數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。
2
3、膽總管結(jié)石：Charcot三聯(lián)征），膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，感染嚴(yán)重，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩燥，譫1-2日內(nèi)(ERCP)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)，CT.檢查方法的選擇取決于超聲波和CT檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)(ERS)是ERCP在治療方面的應(yīng)用.這種治療乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內(nèi)膽管切開(kāi)，使結(jié)石排入十二指腸，對(duì)于膽總管結(jié)石的老年及已行膽囊切除術(shù)的患者，如條件許可，ERS.當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時(shí)，內(nèi)鏡下.在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳.如果病人年齡不到60歲，或原有膽囊炎病史者，應(yīng)
：此病好發(fā)于中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進(jìn)食脂急性膽囊炎常在脂肪餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右多伴有發(fā)熱、惡性嘔吐。患膽石癥者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進(jìn)入膽囊管或在膽管中移動(dòng)時(shí)可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時(shí)在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性是囊炎的特征。若有黃疸出現(xiàn)說(shuō)明膽道已有梗阻，如能捫及膽囊說(shuō)明梗阻已較完全。急性膽囊炎發(fā)作時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。
5、急性胰腺炎：急性胰腺炎：多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛、肌緊張及反跳痛不甚明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。不過(guò)
血清淀粉酶的增高常在發(fā)病后6～8小時(shí)，故發(fā)病初期如若血清淀粉酶不高不能排隊(duì)此病的可能。如若腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。此時(shí)血甭淀粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見(jiàn)胃與小腸充分?jǐn)U張而結(jié)腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見(jiàn)胰腺腫大、周圍脂肪層消失。
6、下壁心肌梗塞：見(jiàn)于中老年人，梗塞的部位如在膈面（下壁），尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。
7、主動(dòng)脈夾層：為本病突出而有特征性的癥狀，約96%時(shí)可提示撕裂口的部位；如僅前胸痛，90%強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，若為肩胛間最痛，則90%
8、輸尿管結(jié)石：部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作扣可見(jiàn)血尿?yàn)楸静〉奶卣?，作腹部X以明確診斷。
9、急性闌尾炎：性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。若急性闌尾炎未獲及時(shí)診斷、處理，1緊張及反跳痛明顯，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右
10、腸梗阻：腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，過(guò)水”聲。腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發(fā)X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有
11血卟啉病又稱血紫質(zhì)病，系由遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關(guān)的4種類型即：（1）AIP）：為卟膽原（PBG）脫氨酶缺乏所致；（2）遲發(fā)性皮膚型；
（3（4）隱匿型。血卟啉病臨床表現(xiàn)為三大主癥：腹痛、精神神經(jīng)癥狀、AIP）臨床最常見(jiàn)。腹痛是最主要和突出的癥狀，發(fā)作性部大多沒(méi)有明顯壓痛，除略有脹氣外很少陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因此，不少病例被誤診為神經(jīng)官能癥癔癥。有的病人因有便秘、腹脹、嘔吐、低熱、白細(xì)胞增多和心率加快火罐網(wǎng)被誤診為急腹癥。
12、腹腔臟器破裂：孕的自發(fā)破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時(shí)多發(fā)現(xiàn)為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實(shí)為腹腔臟器
破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有陽(yáng)性結(jié)果。實(shí)時(shí)超聲檢查、甲臺(tái)蛋白化驗(yàn)、CT檢查、婦科檢查等可有助于常見(jiàn)臟器破裂的鑒別診斷。
13、鉛中毒：見(jiàn)于長(zhǎng)期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見(jiàn)由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無(wú)論急性、慢性，陣發(fā)性腹絞痛則為其特征。其發(fā)作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時(shí)腹部體征有不明顯，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音多減弱。此外，齒齦邊緣可見(jiàn)鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血中可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。
14、缺血性腸病：缺血性腸?。╥schemicboweldisease）是因腸壁缺血、乏氧，最終發(fā)生梗死的疾病。本病多見(jiàn)于患動(dòng)脈硬化，心功能不全的老年患者。病變多以結(jié)腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動(dòng)、靜脈，特別是腸系膜上動(dòng)脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發(fā)病原因。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是突發(fā)左下腹痙攣性疼痛，伴有明顯便意，在之后的24h內(nèi)便血，為鮮紅色或暗紅色，血與糞便混勻，出血量不大，極少需輸血，否則需考慮其他診斷。由于腸道缺血導(dǎo)致腸功能紊亂，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等癥狀。結(jié)腸鏡檢查具有確診意義，特別是在便血期的急診內(nèi)鏡檢查，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時(shí)能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。
15、胰腺癌: 腹痛 16、腹型癲癇：腹型癲癇也是間腦癲癇的一種類型，國(guó)內(nèi)報(bào)道約占癲癇的1.1%，是一種少見(jiàn)類型，兒童期發(fā)病最多。其可能的病因以高熱驚厥為首位，其次為出生時(shí)窒息、產(chǎn)傷。本病的發(fā)病機(jī)制目前尚不很清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病灶多位于皮質(zhì)下自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞一下丘腦部，多屬于皮質(zhì)自主神經(jīng)功能障礙發(fā)作而出現(xiàn)異常放電所致。本病的臨床主要特征有以下幾種：(1)腹痛呈突發(fā)性、劇烈絞痛或刀割樣痛，持續(xù)幾分鐘或幾小時(shí)；(2)多數(shù)伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；(3)間歇期正常；(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性；(5)?？膳c各種類型的癲癇發(fā)作并存；(6)家庭史中常有癲癇或其他發(fā)作性疾病如偏頭痛等病史；(7)常規(guī)腦電圖或誘發(fā)腦電圖均可見(jiàn)陣發(fā)性中一高幅、θ慢波活動(dòng)，伴有癇樣放電；(8)服用一般消炎、解痙、止痛藥物無(wú)效，而服用抗癲癇藥物有效。常見(jiàn)的腹型癲癇有兩個(gè)亞型：(1)以周期性嘔吐為主要表現(xiàn)者，典型發(fā)作每次嘔吐，持續(xù)20~40，每日可出現(xiàn)多次或數(shù)日出現(xiàn)工次。發(fā)作時(shí)一側(cè)半球近中線處有高幅θ節(jié)律?？拱d癇藥可使發(fā)作減少。(2)以周期性腹痛為主要表現(xiàn)者，外側(cè)裂深部病變可呈現(xiàn)本型癥狀。腹痛常延續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘。本發(fā)作可僅表現(xiàn)為腹痛，也可演變成全身性發(fā)作，關(guān)于后一種形式者過(guò)去則將其腹痛看作是先兆。
17、其他：如胃癌、結(jié)腸癌等。
三、上消化道出血
1、消化性潰瘍：消化性潰瘍是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病包括胃潰瘍和十二直腸潰瘍，臨床上常有規(guī)律性、節(jié)律性、季節(jié)性腹痛，輕者可有黑便，重者可嘔血，消化性潰瘍是臨床上最常見(jiàn)的消化道出血的病因。
2、急性胃粘膜病變：急性胃粘膜病變（Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML）是以胃粘膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以急性粘膜糜爛病變?yōu)橹髡叻Q急性糜爛性胃炎；以粘膜出血改變?yōu)橹骺煞Q為急性出血性胃炎，發(fā)生于應(yīng)激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡呖煞Q為應(yīng)激性潰瘍。本病是上消化道出血的常見(jiàn)病因之一，約占20－30％?？诜刚衬て琳掀茐膭閷?dǎo)致急性胃粘膜病變的首要原因 ,常表現(xiàn)為上消化道出血 ,胃鏡檢查是診斷本病的首選手段。
3、消化系統(tǒng)腫瘤：如胃癌、食道癌、胃間質(zhì)瘤、結(jié)腸癌等，此類疾病均為全身消耗性惡性疾病，可有法力、貧血、體重下降等。
4、食管-胃底靜脈曲張破裂出血壁靜脈曲張、食管-胃底靜脈曲張和痔靜脈擴(kuò)張，其中食管-在1000ml
5、門脈高壓性胃?。嚎嘶蛏咂痈淖兘虚T脈高壓性胃病。
6、賁門粘膜撕裂綜合癥：賁門粘膜撕裂綜合癥系由Mallory與1929因而又稱為Mallory-Weiss嘔吐、分娩、劇烈運(yùn)動(dòng)、偏頭痛、用力排便等的亦與并裂孔疝甚為常見(jiàn)。
7、Dieulafoy病: Dieulafoy病最早在18841898年法國(guó)外科醫(yī)生Diieulafoy報(bào)道并對(duì)該病進(jìn)行了故該為Dieulafoy病，亦稱為Dieulafoy,極易發(fā)生誤上消化道出血的l％-5.8％毛細(xì)血管。75％～95％位于距離賁門6cm以內(nèi)胃小彎側(cè)，由于出血后. 內(nèi)鏡下可見(jiàn)6厘米范圍內(nèi)：孤立性粘膜缺損，直徑多在2～5 mm范圍內(nèi)， 其周圍無(wú)明顯炎癥：缺損的粘膜中央可以見(jiàn)突出的血管走形：于裸露的的血管上可有血痂、滲血或可見(jiàn)搏動(dòng)性出血。
四、吞咽困難
1、食道癌：食道癌又叫食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早期癥狀以咽下梗噎感最多見(jiàn)，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食。常在病人情
緒波動(dòng)時(shí)發(fā)生，故易被誤認(rèn)為功能性癥狀。.胸骨后和劍突下疼痛較多見(jiàn)。咽下食物時(shí)有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時(shí)呈間歇性，當(dāng)癌腫侵及附近組織或有穿透時(shí)，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時(shí)緩解。中、晚期食道癌的典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難?？捎型萄蕰r(shí)胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。
2、霉菌性食管炎：霉菌性食管炎主要是由白色念珠菌感染所致。念珠菌廣泛存在于自然界中，正常人皮膚、口腔、肛門、陰道中都可分離出該菌，但以消化道帶菌率最高，約占50%
3、反流性食管炎：存在于胃中，當(dāng)反流人食管時(shí)灼燒或刺激食管而產(chǎn)生“燒心感因?yàn)槭彻芾s肌帳力減弱或胃內(nèi)壓力高于食管而引起。尤其是食臂下段黏膜而引起炎癥，該病經(jīng)常與慢性胃炎、但也可單體食物時(shí)可引起堵塞感或疼痛。
4、缺鐵性吞咽困難綜合征。缺鐵性吞咽困難在上胸部。臨床治療采用鐵劑而不必?cái)U(kuò)張食管即可使吞咽 蹼像是1 個(gè)光滑的，有色的隔膜狀孔，有偏心的開(kāi)口，位于環(huán)Plummer-Vinson 綜合征30%惡性貧血，還有50%黏液性水腫。部分病人血液中，
5、賁門失遲緩癥：賁門失弛緩癥(achalasia of cardia)系指食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙，而食管下端括約肌弛緩不全，食物無(wú)法順利通過(guò)而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。無(wú)痛性咽下困難是本病最常見(jiàn)最早出現(xiàn)的癥狀，占80%～95%以上。起病多較緩慢，但亦可較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺(jué)而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)、發(fā)怒、憂慮 驚駭或進(jìn)食過(guò)冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難，有人以此征象與其他食管器質(zhì)性狹窄所產(chǎn)
生的咽下困難相鑒別。但大多數(shù)病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難。
6、頸椎病：頸椎病時(shí)其常有椎體骨質(zhì)增生，當(dāng)骨增生位于頸椎的前方而較大時(shí)，或由于頸椎病時(shí)病理性刺激交感神經(jīng)導(dǎo)致食道痙攣或吞咽功能障礙，?？砂橛刑弁吹缺憩F(xiàn)。此種頸椎病也稱食道型頸椎病。其特點(diǎn)是吞咽障礙時(shí)輕時(shí)重，與頸部位置有關(guān)，可以經(jīng)常發(fā)作，但可自行緩解。僅少數(shù)病例伴有吞咽時(shí)疼痛。
7、其他：腦梗死、精神因素（癔癥）等。
五、胰腺炎
1、梗阻：胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺組織損害。結(jié)石、膽道蛔蟲病、十二指腸乳頭水腫、Oddi
2、酒精中毒 ： 分泌。促使胰液分泌增多。酒精又可引起Oddi3、暴飲暴食 ： 胰管部分梗阻時(shí)?？砂l(fā)生急性胰腺炎。
4、高脂血癥。
5、高鈣血癥：
6、外傷和手術(shù)：
7、環(huán)狀胰腺：胚胎期兩個(gè)胰芽(胰與副胰)的愈合位置不正常，當(dāng)十二指腸旋轉(zhuǎn)時(shí)，腹側(cè)胰芽固定不動(dòng)并延長(zhǎng)，以后與背側(cè)胰芽聯(lián)合時(shí)將十二指腸降部環(huán)繞，壓迫十二指腸引起高位腸梗阻，稱為環(huán)狀胰腺(annular pancreas)。環(huán)狀胰腺的胰頭仍位于十二指腸弧內(nèi)。環(huán)狀部分的組織含有與正常胰腺相同的胰島和腺泡組織。環(huán)狀胰腺（annluar pancreas）是一種先天性的發(fā)育畸形，病人有一帶狀胰腺組織環(huán)，部分或完全包繞十二指腸第一段或第二段，致使腸腔狹窄。本病于1818年由Tiedemann首先在尸檢中發(fā)現(xiàn)，1862年Ecker首先報(bào)道。臨床上常將環(huán)狀胰腺分為新生兒型和成人型，其臨床表現(xiàn)與十二指腸的受壓程度和伴隨的其他病理改變密切相關(guān)。1、新生兒型多在出生后1周內(nèi)發(fā)病，2周以上發(fā)病者少見(jiàn)。主要表現(xiàn)為急性完全性十二指導(dǎo)腸梗阻。病兒出現(xiàn)頑固性嘔吐，嘔吐物中含有膽汁。由于頻繁的嘔吐，可繼續(xù)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良。如為不完全性十二指梗阻，則表現(xiàn)為間歇性腹痛及嘔吐，可伴有上腹部飽脹不適，進(jìn)食后加重。以上癥狀可反復(fù)出現(xiàn)。此外，環(huán)狀胰腺還常伴有其他先天性疾病，如伸舌樣癡呆、食管閉鎖、食管氣管瘺、美克爾憩室、先天性心臟病、畸形足等。2、成人型多見(jiàn)于20～40歲，多表現(xiàn)為十二指腸慢性不全性梗阻的癥狀，而且癥狀出現(xiàn)愈早，十二指腸梗阻的表現(xiàn)也愈嚴(yán)重。病人主要表現(xiàn)有反復(fù)上腹痛和嘔吐，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)食后腹痛加重，嘔吐后可緩解，嘔吐物為胃十二指腸液，含有膽汁。病人除了十二指腸梗阻以外，還可以并發(fā)其他病理改變，并引起相應(yīng)的臨床癥狀。環(huán)狀胰腺并發(fā)胃
和十二指腸潰瘍者，可達(dá)30～40%，其中以十二指腸潰瘍較常見(jiàn)。潰瘍的發(fā)生原因可能與環(huán)狀胰腺的壓迫、胃液長(zhǎng)期潴留和胃、十二指腸內(nèi)容物酸度過(guò)高等有關(guān)。環(huán)狀胰腺并發(fā)胰腺炎者占15～30%，其發(fā)生原因可能與胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)異常有關(guān)，胰液淤滯或膽汁逆流至胰管而致病。胰腺炎可僅限于環(huán)狀胰腺部分或侵及全胰腺，急性胰腺炎的水腫或慢性胰腺炎的纖維疤痕還可加重十二指腸梗阻。由于環(huán)狀胰腺位于乏特氏壺腹處、環(huán)狀胰腺致十二指腸第二段明顯狹窄并壓迫膽總管以及胰腺炎等原因，均可引起膽總管下端梗阻而出現(xiàn)黃疸。病程久者還可繼發(fā)膽道結(jié)石。腹部平片 主要表現(xiàn)為十二指腸梗阻。臥位片可見(jiàn)胃和十二指腸壺腹部均擴(kuò)張脹氣，出現(xiàn)所謂雙氣泡征(double bubble sign)。因胃和十二指腸壺腹部常有大量空腹滯留液，故在立位片可見(jiàn)胃和十二指腸壺腹部各有一液平面。有時(shí)十二指腸狹窄區(qū)上方與下方腸管均脹氣，從而將狹窄區(qū)襯托顯影。ERCP 鏡下造影能使環(huán)狀胰管顯影，對(duì)診斷極有幫助。由于環(huán)狀胰腺引起的十二指腸狹窄常在主乳頭的近側(cè)，若內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄則無(wú)法造影有時(shí)可因環(huán)狀胰腺壓迫膽總管末端出現(xiàn)膽總管狹窄像。成人環(huán)狀胰腺，男性為75. 7% ， 平均年齡34. 8 歲，62. 1% 在19~40 歲之間發(fā)病。成人環(huán)狀胰腺的病程比較長(zhǎng)，這與環(huán)狀胰腺多數(shù)病例在治療過(guò)程中未考慮到環(huán)狀胰腺或?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足以及合并癥的影響有關(guān)， 應(yīng)引起重視。只有術(shù)前考慮到本病的可能性才不致于術(shù)中漏診。因而對(duì)病程長(zhǎng)的腹痛腹脹， 惡心嘔吐病人應(yīng)考慮到該病進(jìn)行特異檢查以免延誤診治。 環(huán)狀胰腺易并發(fā)十二指腸潰瘍，為43. 2% ，這與環(huán)狀胰腺使食物在胃內(nèi)停滯酸度過(guò)高對(duì)胃腸損傷有關(guān)，另外環(huán)狀胰腺使十二指腸擴(kuò)張受限進(jìn)一步障礙與堿性十二指腸液中和而造成潰瘍。因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)凡在典型狹窄附近發(fā)現(xiàn)異位潰瘍即應(yīng)首先考慮環(huán)狀胰腺。16.2%并發(fā)胰腺炎，這與胰管走形彎曲成角縮窄， 使胰液引流障礙逆流，胰酶被激活造成胰腺炎。13. 5%并發(fā)膽結(jié)石膽囊炎，與十二指腸乳頭部狹窄，膽汁引流不暢淤積易發(fā)結(jié)石和繼發(fā)感染有關(guān)。
8、胰腺分裂癥：胰腺分裂癥(Pancreatic Divisum,PD)是一種胰腺發(fā)育過(guò)程中主、副胰管未融合的先天性發(fā)育不全大部分胰液通過(guò)相對(duì)較細(xì)的副乳頭引流,引起部分及功能性梗阻,導(dǎo)致胰性腹痛和胰腺炎發(fā)作。胰腺分裂是胰腺最常見(jiàn)的先天畸形，是胚胎發(fā)育過(guò)程中腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管融合異?！锤箿y(cè)胰管（主胰管）和背測(cè)胰管（副胰管）未融合，從而不能與膽總管匯合后開(kāi)口于十二指腸內(nèi)，致使背胰的胰液只能通過(guò)小乳頭排出，但小乳頭一般較小，在引流大量的胰液過(guò)程中，可因小乳頭局部炎癥等因素，而造成狹窄或梗阻，胰液排出不暢，胰管內(nèi)壓增高而發(fā)生胰腺炎。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PD患者并不少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道尸檢資料中有10%的PD。在ERCP下非胰腺疾病患者約4%有PD，而在“特發(fā)性胰腺炎”。因此認(rèn)為PD是胰腺炎的重要病因之一。有報(bào)導(dǎo)歐美人群發(fā)生率為10％，尸檢發(fā)現(xiàn)率為4-14％，ERCP診斷率為1.3－6.7％，亞洲人群發(fā)生率為1－2％。胰腺分裂如果主、副胰管分別有通暢的乳頭開(kāi)口則可終身無(wú)癥狀，否則往往合并腹痛、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎（41－61％）。廣義的胰腺分裂也包括胰腺不完全分裂（功能性胰腺分裂）即主副胰管部分融合。 臨床上患者常見(jiàn)于20～50歲發(fā)病，表現(xiàn)為上腹痛，有向背部放射和進(jìn)食（尤其脂肪餐）后加重的特點(diǎn)?？捎屑毙曰蚵砸认傺撞∈?。無(wú)癥狀者無(wú)需特殊治療；對(duì)癥狀輕微者可對(duì)癥處理；若頑固性上腹痛影響睡眠需服用鎮(zhèn)痛藥或引起胰腺炎時(shí)，需手術(shù)治療。有乳頭狹窄者可行十二指腸括約肌成形術(shù)；有慢性胰腺炎和明顯胰管病變者可置支架引流或切除受累胰腺。胰管支架能解除胰管阻塞，達(dá)到控制腹痛發(fā)作的目的。國(guó)內(nèi)外報(bào)道用胰管支架治療PD，癥狀明顯改善。手術(shù)從小乳頭插入導(dǎo)絲后，安放胰管支架（5F，
4.5 cm），見(jiàn)胰液從支架內(nèi)溢入腸腔。術(shù)后患者腹痛消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。因此認(rèn)為：對(duì)臨床上反復(fù)發(fā)作上腹痛的胰腺炎患者要考慮到PD的可能；胰管支架置入術(shù)是治療PD行之有效的手段之一。當(dāng)然，在此同時(shí)應(yīng)充分了解支架置入術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
9、其他某些藥物，等可引起胰腺炎；病毒感
六、腸梗阻
1.機(jī)械性腸梗阻 I臨床上或膽石堵塞等。
2.動(dòng)力性腸梗阻但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見(jiàn)，多發(fā)生在可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人中發(fā)生。
3.故亦可歸納人動(dòng)力性腸梗阻之中。但因其可迅速繼發(fā)腸壞
無(wú)明顯的病因，屬慢性疾病，也可是一種遺但十二指腸與結(jié)腸蠕動(dòng)可能正常，病人有腸蠕動(dòng)障礙、腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚至脂肪痢，腸鳴音減弱或正常，腹部X線平片不顯示有機(jī)械性腸梗阻時(shí)出現(xiàn)的腸脹氣和液平面。假性腸梗阻的治療主要是非手術(shù)方法，僅在并發(fā)穿孔、壞死等情況時(shí)才進(jìn)行手術(shù)處理。腸外營(yíng)養(yǎng)是治療這類病人的一種方法。
（二）按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類
1.單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而腸管無(wú)血運(yùn)障礙。
2.絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)暢段急
性缺血，引起腸壞死、穿孔。
（三）按梗阻部位分類
可分為高位小腸（空腸）梗阻、低位小腸（回腸）梗阻和結(jié)腸梗阻。后者因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進(jìn)人結(jié)腸，而不能返流，故又稱“閉袢性梗阻”。任何一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，均屬閉袢性梗阻。
（四）按梗阻程度分類
可分為完全性和不完全性腸梗阻。根據(jù)病程發(fā)展快慢，又分為隱性和慢性腸梗阻。慢性不完全性腸梗阻屬單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性。
七、肝硬化
1、病毒性肝炎后肝硬化：指病毒性肝炎發(fā)展至后期形成肝硬化。炎發(fā)展為肝硬化，的肝硬化的病因。
2、酒精性肝硬化：和時(shí)間長(zhǎng)短成正比。每天飲含酒精80g15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。
3、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化：一般認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病。以T和體征，隨著疾病是進(jìn)展，本病常與其他自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、蛋白增高（IgM性，肝臟組織病理變化可分為4期：第1腔、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和少數(shù)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而使匯管區(qū)擴(kuò)大，2期（細(xì)小膽管增生期）特點(diǎn)其周圍有炎癥細(xì)胞或成纖維細(xì)胞，因此稱為小膽管周圍炎。3期（斑痕期）炎癥減輕，匯管區(qū)的斑痕組織向另一匯管區(qū)或肝小葉內(nèi)伸展。膽汁淤積更加嚴(yán)重。第
布加綜合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各種原因所致肝靜脈和其開(kāi)口
5、肝小靜脈閉塞癥：肝小靜脈閉塞癥(HVOD)是指肝小葉靜脈和肝小靜脈支內(nèi)皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細(xì)胞萎縮、彌漫性肝纖維化，臨床出現(xiàn)肝臟腫大、疼痛、腹水等， 半數(shù)以上病人可以康復(fù)，20%的病人死于肝功能衰竭，少數(shù)病人發(fā)展為肝硬化門脈高壓。某些生物毒素、化學(xué)藥物等因素導(dǎo)致肝臟小靜脈水腫、增厚繼而狹窄、閉塞，同時(shí)伴有肝內(nèi)門靜脈相應(yīng)的病變。本病報(bào)道最多的主要是攝入含有有毒生物堿-野百合堿的草藥而引起，如狗舌草、豬屎豆、天芥菜、土三七等，化學(xué)藥
物如尿烷、長(zhǎng)春新堿、硫唑嘌呤等，也可由黃曲霉素、二甲基亞硝胺、放射治療等所引起。
6、血色?。貉?hematochromatosis)又稱遺傳性血色病，它是由于第6號(hào)染色體存在兩個(gè)血色病突變基因而導(dǎo)致的鐵代謝異常。 由于鐵蓄積是緩慢發(fā)生的，癥狀常在40～60歲之間出現(xiàn)。最常見(jiàn)的表現(xiàn)50%～90%的患者，主要是皮膚真皮有黑色素沉著，皮膚呈青銅色；如果同時(shí)有含鐵血黃素沉著，則皮膚呈金屬或石板樣灰色。糖尿病、心力衰竭、肝硬化等引起的虛弱、嗜睡、消瘦等癥狀，以及性功能不全，關(guān)節(jié)痛等。皮膚色素沉著遍及全身，但以面頸部、手背及前臂伸側(cè)、下肢、外陰部皮膚皺褶處及瘢痕處最為明顯。10%～15%累及口腔黏膜。蜘蛛痣少見(jiàn)，有的發(fā)生典型遲發(fā)型皮膚型卟啉病樣皮損。 500ml，每周1～2次。每次放血約能去除200～300mg而異，每排出1g血紅蛋白等于排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(。具體放血方案應(yīng)視患者體內(nèi)鐵負(fù)荷程度不同而不同，每次放血前后，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除后血清鐵蛋白會(huì)隨之下降，平。當(dāng)Hb降到<100g/L，血清鐵蛋白<12g/L3～4個(gè)月放血500ml分泌功能等均可顯著好轉(zhuǎn)，甚至消失。
7、肝豆?fàn)詈俗冃裕焊味範(fàn)詈俗冃裕?，）又稱威爾遜氏病，常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。 由Wilson是一種遺傳性銅代謝障肝臟癥狀兩大方面。血清銅藍(lán)蛋白<0.2活力單位。
8、α1抗胰蛋白酶缺乏癥：α1--α1-抗胰蛋白酶（簡(jiǎn)稱α1-ATα1-抗胰蛋白酶缺乏在兒童期表現(xiàn)為肝病，許多病人在病程中的少數(shù)幾個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)為膽汁淤積和肝炎，但大多數(shù)病人存活，兒童在后期出現(xiàn)局灶性肝腫大，正規(guī)治療應(yīng)針對(duì)肺部疾病進(jìn)行，措施包括戒煙，去除目前尚無(wú)刺激α1 -抗胰α-α1-抗胰蛋白酶。
9、寄生蟲性肝硬化：如血吸蟲或肝吸蟲等蟲體在門脈系統(tǒng)寄居，蟲卵隨門脈血流沉積于肝內(nèi)，引起門靜脈小分支栓塞。蟲卵大于肝小葉門靜脈輸入分支的直徑，故栓塞在匯管區(qū)引起炎癥、肉芽腫和纖維組織增生，使匯管區(qū)擴(kuò)大，破壞肝小葉界板，累及小葉邊緣的肝細(xì)胞。肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)不明顯，可能與蟲卵堵塞門靜脈小分支，肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān)。因門靜脈受阻，門脈高壓癥明顯，有顯著的食管靜脈曲張和脾大。成蟲引起細(xì)胞免疫反應(yīng)和分泌毒素，是肝內(nèi)肉芽腫形成的原因。蟲卵引起體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗原-抗體復(fù)合物，可能是肝內(nèi)門脈分支及其周圍發(fā)生炎癥和纖維化的原因。寄生蟲性肝硬化在形態(tài)學(xué)上屬再生結(jié)節(jié)不顯著性肝硬化。
10、中毒性肝硬化：化學(xué)物質(zhì)對(duì)肝臟的損害可分兩類：一類是對(duì)肝臟的直接毒物，如四氯化碳、甲氨蝶呤等;另一類是肝臟的間接毒物，此類毒物與藥量無(wú)關(guān)，對(duì)特異素質(zhì)的病人先引起過(guò)敏反應(yīng)，然后引起肝臟損害。少數(shù)病人可引起肝硬化，如異煙酰、
異丙肼(iproniazid)、氟烷。其病變與肝炎后肝硬化相似。四氯化碳為肝臟的直接毒物，對(duì)肝臟的損害與藥量的大小成正比關(guān)系，引起肝臟彌漫性的脂肪浸潤(rùn)和小葉中心壞死。四氯化碳本身不是毒性物質(zhì)，經(jīng)過(guò)藥物代謝酶的作用，如P-450微粒體酶系統(tǒng)，將四氯化碳去掉一個(gè)氯原子，而形成三氯甲烷，即氯仿，則成為肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和微粒體的藥物代謝酶系統(tǒng)的劇毒(產(chǎn)生三氯甲基自由基和氯自由基)，引起肝細(xì)胞生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化及肝細(xì)胞損害。由于對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞、藥物代謝酶減少又降低了對(duì)四氯化碳的代謝，從而減弱了對(duì)肝臟的繼續(xù)損害。病人在恢復(fù)之后，肝功能多能恢復(fù)正常。僅在反復(fù)或長(zhǎng)期暴露在四氯化碳中才偶有發(fā)生大結(jié)節(jié)性肝硬化。
八、腹水
（一）腹水心血管疾病環(huán)狀胰腺
1：慢性充血性右心衰竭：
2：心包炎：如滲出性心包炎慢性縮窄性心包炎
3：瘦型克山病
（二）腹水肝臟疾病
1、病毒性肝炎：暴發(fā)性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多種原因引起的急性、大量肝細(xì)胞壞死，或肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器功能障礙，在短時(shí)期內(nèi)進(jìn)展為肝性腦病的一種綜合征。最初曾稱為急性肝萎縮或急性肝壞死，目前較為普遍地應(yīng)用暴發(fā)性肝衰竭一詞。由病毒性肝炎引起者稱為暴發(fā)性肝炎或急性重癥肝炎。臨床上分為：急性型，在起病 10 d內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病；亞急性型，起病 10 d或 14 d至8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦??；慢性型，亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死，是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性肝壞死。暴發(fā)脅衰竭常見(jiàn)的病因有感染性肝炎、藥物、毒物、代謝障礙等。
2、肝硬化：肝硬化是指各種原因作用于肝臟，引起肝 臟的彌慢性損害，使肝細(xì)胞變性、壞死、殘存的肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀蛋白支撐結(jié)構(gòu)蹋陷，結(jié)締組織增生形成纖維隔，最終導(dǎo)致原有的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉，臨床有肝功能損傷，門脈高壓形成等表現(xiàn)。肝硬化腹水是肝功能失代償?shù)闹匾憩F(xiàn)，
3、肝臟腫瘤：肝臟的腫瘤分為原發(fā)與繼發(fā)。原發(fā)于肝臟的腫瘤又有惡性與良性之分。肝臟產(chǎn)生腹水的腫瘤主要是惡性腫瘤。原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，絕大部分為原發(fā)性肝癌（primary hapatic car-cmoma；PHC）其在中晚期可出現(xiàn)腹水，多為輕中度的張力性腹水。越晚期腹水越明顯。腹水的發(fā)生機(jī)制為門脈高壓引起或由惡性腫瘤種植于腹膜所致。后者腹水呈血性，血性腹水也由于原發(fā)性腫瘤出血所致。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水，有力地提示原發(fā)性肝癌的存在。腫瘤侵襲門靜脈或肝靜脈再加上栓塞，亦可導(dǎo)致腹水。
4、肝臟血管疾病
（1）布加綜合征：布加綜合征(BLldd一Chiari syndroYne)是由各種原因所致肝靜脈和其開(kāi)口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點(diǎn)的一種肝后門脈高壓征。 臨床表現(xiàn)取決于阻塞的部位、程度以 及側(cè)支循環(huán)的狀況。胸腹壁靜脈曲張，大多是豎直長(zhǎng)鏈狀，直徑可達(dá)10m m以上，有時(shí)也可盤曲成團(tuán)，似靜脈瘤樣改變。曲張靜脈一般位于胸腹前壁，也可位于胸腹側(cè)壁和后背，血流方向均向上。肝靜脈阻塞或下腔靜脈阻塞多由于①血液高凝狀態(tài)（口服避孕藥、紅血細(xì)胞增多癥引起）所致
的肝靜脈血栓形成；②靜脈受腫瘤的外來(lái)壓迫；③癌腫侵犯肝靜脈（如肝癌）或下腔靜脈（如腎癌、腎上腺癌）；④下腔靜脈先天性發(fā)育異常（隔膜形成，狹窄、閉鎖）。急性Budd-Chiari綜合征多以右上腹痛、大量腹水和肝臟腫大為突出癥狀；慢性病例多以肝臟腫大，門-體側(cè)支循環(huán)形成和持續(xù)存在的腹水為特征。肝靜脈和下腔靜脈造影 是明確肝靜脈阻塞綜合征病變部位的最重要方法。可經(jīng)股靜脈下腔靜脈插管，或經(jīng)肝靜脈插管，也可通過(guò)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影來(lái)明確診斷。
（2）肝小靜脈閉塞病：肝小靜脈閉塞癥(HVOD)是指肝小葉靜脈和肝小靜脈支內(nèi)皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，繼而發(fā)生肝細(xì)胞萎縮、彌漫性肝纖維化，臨床出現(xiàn)肝臟腫大、疼痛、腹水等， 半數(shù)以上病人可以康復(fù)，20%的病人死于肝功能衰竭，少數(shù)病人發(fā)展為肝硬化門脈高壓。某些生物毒素、化學(xué)藥物等因素導(dǎo)致肝臟小靜脈水腫、增厚繼而狹窄、閉塞，同時(shí)伴有肝內(nèi)門靜脈相應(yīng)的病變。本病報(bào)道最多的主要是攝入含有有毒生物堿-野百合堿的草藥而引起，如狗舌草、豬屎豆、天芥菜、土三七等，化學(xué)藥物如尿烷、長(zhǎng)春新堿、硫唑嘌呤等，也可由黃曲霉素、二甲基亞硝胺、放射治療等所引起。發(fā)病前多數(shù)病人可有胃腸道、呼吸道和全身癥狀，急性期起病急驟，上腹劇痛、腹脹、肝臟迅速腫大、壓痛、腹水 可伴有食欲減退、 惡心、嘔吐等癥狀，黃疸 下肢水腫較少見(jiàn) 往往有肝功能異常。亞急性期的特點(diǎn)是持久性的肝臟腫大 反復(fù)出現(xiàn)腹水 慢性期以門脈高壓為主要表現(xiàn)，與其他類型的肝硬化相同。HVOD的診斷困難，臨床上遇到有上述典型表現(xiàn)的病人 應(yīng)仔細(xì)地尋找有關(guān)的病因或誘因， 因本病肝組織病理有特征性表現(xiàn)，故HVOD的診斷主要依賴于肝組織活檢。
（三）腹水腹膜疾病
1、結(jié)核性腹膜炎：結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，有報(bào)道l／3以上的結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腹水，稱為滲出性結(jié)核性腹膜炎或腹水型結(jié)核性腹膜炎。多見(jiàn)于青少年或青壯年，女性多于男性。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)燒、盜汗、食欲缺乏、腹痛腹脹、有腹壁柔韌感或有腫塊。滲出性結(jié)核性腹膜炎的診斷主要是依靠臨床表現(xiàn)和腹水檢查。結(jié)核性腹膜炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：①青少年或青壯年患者尤其是女性，過(guò)去有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②不明原因的發(fā)熱達(dá)2周以上，伴倦怠、盜汗、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀；③腹部檢查有壓痛、腹壁柔韌、腹水或腹塊；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類在正常范圍內(nèi)或輕度增高。腹水力滲出性；⑤腹部B超發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)粘連、腹水、不規(guī)則的液平或炎性包塊；⑤腹平片及胃腸道鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)散在鈣斑、腸梗阻及腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸腔包塊或小腸結(jié)腸瘦；①腹水動(dòng)物接種可得陽(yáng)性結(jié)果，腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低；③腹腔鏡檢查可見(jiàn)滲出、粘連、粟粒狀結(jié)節(jié)或其他結(jié)核病變。腹膜活檢可證實(shí)診斷；②足量的抗結(jié)核藥物治療2－4周，療效明顯。具備上述l－6項(xiàng)中之4項(xiàng)，如能除外腹腔內(nèi)腫瘤或腹膜轉(zhuǎn)移癌可診斷。具備7~9項(xiàng)中之一即可確診。
2、胰源性腹水：在胰腺疾病時(shí)下列情況可發(fā)生腹水。急性胰腺炎尤其是出血壞死性胰腺炎，常伴有少量腹水，系化學(xué)性炎癥所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化。急性胰腺炎并發(fā)腹水常有急性胰腺炎的癥狀，腹水為自限性，隨著胰腺炎的消退消失。本節(jié)所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病時(shí)，由于胰管破裂而導(dǎo)致的腹水，腹水量大富含淀粉酶。
3、肺吸蟲病性腹膜炎：肺吸蟲幼蟲可侵 人腹膜而引起滲出性腹膜炎。臨床上可有腹
痛、腹水等癥狀。應(yīng)注意與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。鑒別要點(diǎn)有：①腹膜肺吸蟲病患者均有相應(yīng)的流行病學(xué)史；②肺吸蟲病、痰多呈鐵銹色，痰內(nèi)可發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵；③肺X線檢查可發(fā)現(xiàn)由多個(gè)圓形或橢圓形小空泡組成的囊狀陰影；④腹膜炎癥較急，常在數(shù)日內(nèi)自愈。
4、膽固醇性腹膜炎：膽固醇性腹膜炎為一少見(jiàn)疾病。病因可能與結(jié)核有關(guān)?；颊叨鄶?shù)有較長(zhǎng)的病史，積液長(zhǎng)期積聚于腹腔未被吸收，以致大量膽固醇結(jié)晶出現(xiàn)。與其他疾病的鑒別要點(diǎn)有：①腹水呈黃色、淡黃色或褐色混濁，可見(jiàn)浮游發(fā)亮的結(jié)晶；②相對(duì)密度高多在1．020－2．30之間；③部蛋白定性試驗(yàn)（Rala試驗(yàn)）陽(yáng)性；④鏡下可見(jiàn)大量扁平、長(zhǎng)方形或棱形的膽固醇結(jié)晶體；⑤白細(xì)胞多在 0．l－2．3 X109／L之間；③普通細(xì)菌培養(yǎng)與結(jié)核菌培養(yǎng)均陰性；①血清膽固醇顯著增高。
5、肉芽腫性腹膜炎：本病主要由滑石粉和玉米、淀粉污染腹膜引起。其他的病因有結(jié)節(jié)病、克羅恩病、寄生蟲、霉菌等，但均少見(jiàn)?；刍虻矸塾糜跐?rùn)滑外科醫(yī)生的雙手便于戴手套，如不慎未洗凈，手術(shù)時(shí)可污染腹膜，以后發(fā)生異物反應(yīng)形成肉芽腫性腹膜炎，腹膜充滿小結(jié)節(jié)，粘連和腹水。常在術(shù)后2－9周發(fā)病，發(fā)生率約為0．15％，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部觸痛、發(fā)熱，惡心和嘔吐有少量腹水。約有 25％的患者發(fā)生腸梗阻。診斷主要依據(jù)有手術(shù)史．腹腔穿刺。尋找含滑石粉或淀粉顆粒的吞噬細(xì) 胞。
6、糖衣肝：本病很少見(jiàn)，病因尚不十分清楚，一般認(rèn)為是由毒力較弱的細(xì)菌引起的慢性漿膜結(jié)締組織的慢性增生。本病的特點(diǎn)是由于嚴(yán)重的慢性肝周圍炎，肝臟表面覆蓋一層厚而發(fā)亮的堅(jiān)韌的纖維膜，類似糖凍。本病多見(jiàn)于中年，早期可無(wú)癥狀，晚期出現(xiàn)重度腹水及類似肝硬化腹水期的體征。形成腹水的機(jī)理較復(fù)雜，可能與腹膜的慢性炎癥、腹腔淋巴循環(huán)障礙／靜脈高壓及低蛋白血癥有關(guān)。本病腹水頑固但一般無(wú)惡病質(zhì)、黃疽及上消化道出血。腹水一般為漏出液，診斷較困難，臨床上有頑固性腹水，一般情況好。除外其他疾病的可能性可考慮本病，確診需腹腔鏡檢查或手術(shù)探查。
7、嗜酸性粒細(xì)胞性腹膜炎： 本病少見(jiàn)，病因尚不十分清楚?？赡転槭人嵝粤＜?xì)胞性胃腸炎的病變侵及漿膜所致。嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的病變主要為激膜層及部膜下層，有的可侵及漿膜下，形成腹膜炎而出現(xiàn)腹水。病理表現(xiàn)為漿膜增厚、水腫。嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。Iff床表現(xiàn)除腹水外，癥狀及體征不明顯。有自發(fā)性緩解與周期性發(fā)作的傾向。
:8、腹膜腫瘤、 腹膜的轉(zhuǎn)移瘤、腹膜間皮瘤、淋巴瘤等
（四）腹水腎臟疾病
1：慢性腎炎腎病型
2：腎病綜合征
（五）營(yíng)養(yǎng)障礙性腹水：各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)障礙可出現(xiàn)低蛋白血癥及維生素B；缺乏癥。由此可產(chǎn)生腹水。目前由于營(yíng)養(yǎng)攝人不足引起的低蛋白血癥已不多見(jiàn)。多因胃腸道疾病5！起的吸收不良或由于蛋白丟失性腸病等引起。腹水一般為漏出液。低蛋白癥被糾正以后腹水消失，診斷并不困難，主要是應(yīng)找出原發(fā)病。
（六）腹水的其他原因
1、乳糜性腹水：乳糜在腹腔積聚稱乳糜腹水。乳糜腹水的原因服核病，尤其是腹腔結(jié)核，腫大的淋巴結(jié)群壓迫或阻塞了胸導(dǎo)管及乳糜池所致。腹腔腹膜后腫瘤普糜癌等壓迫。腹部外傷損傷淋巴管。肝硬化、真性細(xì)胞增多癥等導(dǎo)致的門脈血姚成，小腸梗阻引起的淋巴管壞死、胰腺疾病、絲蟲病、梅毒及其他肉芽腫性疾病以及先天性淋巴管的異常。急性乳糜性腹膜炎少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)呈典型的急腹癥表現(xiàn)。多數(shù)為慢性，一般無(wú)腹痛。主要表現(xiàn)為腹部逐漸增大及下腹不適。晚期可伴有皮膚損害（黃色瘤L淋巴性水腫、陰囊滲出綜合征等。乳糜腹水有特殊外觀診斷不難。對(duì)乳糜腹水的診斷主要是鑒別乳糜腹水的鑒別及真假性乳糜液。乳糜腹水的鑒別診斷如下。乳糜腹水的診斷：①外觀呈乳白色；②相對(duì)密度＊刀12叫．021，呈堿性靜置后分三層，上層呈乳狀，中間如水樣，下層為白色沉淀；③乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性，蘇丹皿脂肪染色呈陽(yáng)性反應(yīng)；④脂蛋白電泳可見(jiàn)寬而厚的乳糜微粒帶；⑤紅細(xì)胞及白細(xì)胞含量高；⑤腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油三酯＞
2.2mmol/L(200mg/dL).有人認(rèn)為此為真性乳糜腹水的可靠標(biāo)準(zhǔn)。 假性乳糜腹水的診斷：①外觀混濁或呈云霧狀，相對(duì)密度＜1．012；②靜置后不分層；③乙醚試驗(yàn)陰性；④蛋白質(zhì)含量＞3OlllllolxL；⑤蘇丹皿染色無(wú)脂肪球。
2、甲狀腺功能減退：各種原因引起的甲狀腺功能減退癥，由于部多糖的沉積可產(chǎn)生新液性水腫及漿膜腔積液而出現(xiàn)腹水，臨床上可有表情淡漠、面色蒼白。毛發(fā)脫落、皮膚干燥等癥狀，本病的診斷要點(diǎn)有：①上述臨床表現(xiàn)；②T3、T4水平降低；③甲狀腺ISll升高，下丘腦或垂體性nH減低或正常。須做促甲狀腺素釋放激素（1？fill）試驗(yàn)，陽(yáng)性為下丘腦性，陰性為垂體性。腹水常誤診為結(jié)核性腹膜炎。周圍水腫明顯應(yīng)與腎病綜合征鑒別，一般說(shuō)診斷與鑒別診斷不難。
3、梅格斯（Meigs）綜合征：本病具有盆腔腫瘤（絕大多數(shù)為卵巢纖維瘤）腹水與胸水三大特征，腹水常為滲出液，可誤診為結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌等病。確診為本病后，手術(shù)治療效果良好。因此具有重要鑒別診斷意義。腹水、胸水患者做婦科檢查S超。CT等發(fā)現(xiàn)盆腔有腫瘤可考慮為本病。
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