中國中醫(yī)文化的博大精深值得我們深入研究和精讀。西藏醫(yī)者在不斷的學(xué)習(xí)和理解中，讀到《溫?zé)嵴摗分醒c汗、津的相互關(guān)系。有了自己一點點的理解和啟發(fā)，在這里西藏醫(yī)者就淺談一下“救陰不在血，而在津與汗”的個人理解。與各位探討和相互學(xué)習(xí)，不足之處，敬請諒解。
“救陰不在血，而在津與汗”，語出葉天士《溫?zé)嵴摗?。是針對溫?zé)岵⌒扒秩肴梭w后，容易造成津液耗傷所確立的治療大法。
溫病是由溫?zé)岵⌒耙鸬臒嵯笃兀子诨飩幍囊磺型飧袩嵝圆〉目偡Q。這類疾病在性質(zhì)和證候表現(xiàn)上都以火熱為特征。火為熱極，性極熾熱，故易消爍津淡，正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f:“熱邪不燥胃液，必耗腎液”。所以在整個溫病的愆變過程中，幾乎均有陰傷的現(xiàn)象，尤以后期更為突出。凡是溫?zé)?，暑濕，燥火，疫癘等外感病邪侵襲，導(dǎo)致發(fā)熱，汗出、食少，或吐瀉等耗傷陰液:延誤失治:或誤汗，誤下，誤用溫補，恣用淡滲利水:或平素陰虛之體: 以及瘡家、衄家，亡血家等均可促成溫邪化燥化火，傷津耗液，繼而還可耗氣傷精，甚則亡陰亡陽，危及生命。因而熱病以保護(hù)、滋養(yǎng)陰液為其治療之關(guān)鍵。養(yǎng)陰護(hù)津具有扶正法邪，調(diào)整陰陽平衡的作用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說:“保得一分津液，即存得一分性命?！眳清a璜說:“存得一分津液便有一分生機?！庇终f:“治溫病宜刻刻顧其津液?！蓖趺嫌⒁嘣?“耗之未盡者，尚有一線之生機可望，若耗盡而陰竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷濟(jì)耶？”諸家名言均在乎啟迪后學(xué)者在溫病的治療過程中，處處以顧護(hù)津液為第一要義。故救陰是溫病治療的大法。
津和血之間在生理上存在著極其密切的關(guān)系，二者的生成都來源于水谷精氣，津液滲于脈中，即為血，故有“津血同源”之說。在病理情況下，血和津液之間也相互影響，尤其在熱病過程中，由于高熱熏蒸、汗出又多，奪汗者無血，形成血脈空虛、津枯血燥等病變。此時之治，首重滋陰。但是溫病用滋陰和雜病有所不同，雜病重在滋補有形之陰血，以其血中之氣亦傷，多屬補而兼溫；而溫病重在生津養(yǎng)陰，以其血中之氣蒸迫，多屬補而兼清，以制止汗液外泄。葉天士指示:“熱病救陰尤易，……,救陰不在血，而在津與汗”.。“救陰尤易”，是指溫病過程中，使用救陰之品，不出寒涼，以寒治熱，乃屬正治，人們易于理解，易于掌握?！熬汝幉辉谘?，是言救陰的目的不在滋補陰血。王孟英對此論述的甚為詳盡，他說:“本文云救陰不在血而在津與汗，言救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也”。陳光淞認(rèn)為王孟英此說甚為精辟，他說:“吳化《溫病條辨》增液養(yǎng)陰等法深得秘旨”。故筆者試就《溫病條辨》增液養(yǎng)陰法來說明“救陰不在血，而在津與汗?！?/p>
一、辛涼透表，予護(hù)其津
溫病初起，邪在衛(wèi)分，衛(wèi)氣郁阻。證見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛、口微渴、舌邊尖紅、苔薄白且干，脈浮數(shù)?！翱诳省?，是因溫邪傷及肺中津液，肺中津液不能上布于口而成。治療即需顧護(hù)津液，防止變端。吳氏用辛涼透邪，佐以甘潤。即寓護(hù)津之意。代表方如銀翹散。方中配合了竹葉、蘆根甘寒之品，甘可以補胃氣、和胃氣；寒可以清熱降火，熱清胃和，則水谷精微上輸于肺而為津液。二藥之力，一則補熱邪已傷之津液，二則預(yù)防溫邪傷津之患。吳氏自注說:“可見病溫者，精氣先虛，此方之妙，予護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下?！庇秩缜锪钤镄俺跻u于肺，取辛涼甘潤，輕透肺衛(wèi)的桑杏湯，方中用沙參、梨皮養(yǎng)陰潤燥，以使邪去而津不傷。暑濕初起，發(fā)汗后暑證悉減，但頭微脹、目不了了，余邪不解，用清絡(luò)飲芳香逐邪。方中配合了西瓜翠衣，既能清暑滌熱，又能顧護(hù)津液。
由此可見，溫病邪在衛(wèi)表，治以辛涼透表，藥取輕清上行達(dá)肺，使腠理通達(dá)，營衛(wèi)調(diào)和，汗出病愈，津液自能內(nèi)守。
二、清邪治本，以保其津
陽明氣分熱盛，正勝邪實，邪正交爭，故出現(xiàn)身大熱、口大渴、汗大出、脈洪大。證屬肺胃實熱。汗大出，乃因里熱逼迫所致，汗出津傷則口大渴。此時之治，既不可用苦寒直折之品，恐其苦寒化燥加重陰傷。又忌滋陰之味，慮其涼遏太過戀邪不解。吳氏用辛涼重劑白虎湯。白虎本為達(dá)熱出表，氣熱得清，則大熱、大渴、大汗、脈洪大諸證自解。所以，白虎之功主在清邪以治本，且清熱而不傷津，正如吳氏自注日:“金飆退熱，而又能保津液。”若脈浮大而芤，汗大出、微喘，甚則鼻孔扇者，皆化源欲絕之證兆。此時若用補陰藥有鞭長莫及之虞，而用白虎加參湯。白虎主退邪熱，人參固正陽，使陽能生陰，以救化源之欲絕。若熱邪深入營血而氣熱仍盛的氣營(血)兩燔證，證見壯熱，口渴、煩躁，斑點外露，舌紅絳、苔黃燥等。不可專治一邊。吳氏選用張景岳氣血兩治的玉女煎去牛膝加元參。以生地易熟地，其清氣熱養(yǎng)陰液，兩清并引，自不待言。
若溫邪入里，結(jié)于胃腑，形成陽明腑實，病雖在腑，但上可擾心，下可劫灼津液，煎熬腎水，正如吳氏云:“溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者。”治宜急下驅(qū)除邪熱，以達(dá)“急下存陰”之目的。故溫病有“下不厭早”之說。但切忌妄下、過下以防耗傷胃腎之陰。吳氏據(jù)患者不同的體質(zhì)差異而采用不同的攻下方法。若病純在里，則非下不可，用大小承氣或調(diào)胃承氣，急下熱結(jié)，保存津液；若正虛不能運藥，正氣既虛，邪氣復(fù)實，用新加黃龍湯扶正攻邪；若下后數(shù)日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，苔干黑，或金黃色，脈實而有力者，護(hù)胃承氣湯微和之，若其人陰素虛，津液不足，無水舟停者，用增液承氣湯增水行舟。吳氏認(rèn)為“此方妙在寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛?！?/p>
三、甘寒增液，滋養(yǎng)肺胃
溫病邪熱漸解，但肺胃津液耗傷，讓見口、鼻、唇、咽干燥、干咳少痰、舌苔干燥等。吳氏用沙參麥冬飲、益胃湯、五汁飲、竹葉石膏湯、雪梨漿、牛乳飲等甘寒養(yǎng)胃之品，使胃津充足，上能滋養(yǎng)心肺，下可濡潤肝腎，則邪不內(nèi)陷
四、咸寒滋潤，填補真陰
溫病后期，熱邪久羈，劫灼真陰；或誤汗、誤下津液被劫，助邪深入傷及肝腎；或溫邪久羈中焦，克伐腎水；或勞倦內(nèi)傷，素有肝腎不足，復(fù)感溫?zé)嵩镄?，均可?dǎo)致真明虧耗。如證見身熱面赤、口干舌燥、甚則齒黑唇裂、手足心熱甚于手足背，脈虛大等陰虛有熱之證。吳氏用加減復(fù)脈湯、一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯。此類方劑皆以咸寒增液之品來填補真陰，所以，一方面可以去其本無之虛熱，另一方面又可以復(fù)其固有之陰液，是為救陰之重劑。又肝腎已癸同源，同居下焦，腎水虧乏，不能涵養(yǎng)肝木，故溫病后期多見虛風(fēng)內(nèi)動之侯。證見熱深厥甚、齒黑唇裂、脈沉細(xì)數(shù)，手足蠕動、心中憺憺大動，甚或神倦瘛疭、脈虛、舌繹苔少、時時欲脫。吳氏認(rèn)為病及于此，是“邪氣已去八、九，真陰僅存一、二?！比~天士日:“肝為風(fēng)臟，陰精衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起，治宜滋液熄風(fēng)，濡養(yǎng)營絡(luò)。”吳氏用大小定風(fēng)珠湯。方中重用味厚滋陰養(yǎng)液之品，以填補未絕之真陰，潛未盡之浮陽，平熄內(nèi)動之虛風(fēng)，主治其本，亦為救陰之重劑。
此外，在《溫病條辨》中，又有苦甘合咸寒，酸甘合酸苦的瀉南補北法，治療陰虛火熾之證。如少陰溫病，真陰欲竭，壯火復(fù)熾，心中煩、不得臥者，用黃連阿膠湯。既能外瀉壯火而內(nèi)堅真陰，又能內(nèi)護(hù)真陰而外捍亢陽。是為攻補兼施之劑，苦甘合咸寒之法。又如暑溫病后期，由于氣分余邪波及心腎，導(dǎo)致水火不濟(jì)，證見心熱煩燥、消渴不已、舌紅繹、苔黃燥者，吳氏又用連梅湯。方中烏梅、黃連合用，酸苦以泄熱，烏梅、阿膠、生地、麥冬合用，酸甘以化陰，使心火清，腎液復(fù)，則心煩消渴等證即可自除。
再如，溫病津氣耗散欲脫時，吳氏多以白芍、五味子、烏梅等酸斂藥和人參，麥冬，甘草配伍，酸甘化陰，斂氣生津。代表方如生脈散，主治因津氣耗散過甚，邪熱雖退而津氣欲脫，證見身熱下降、汗出不止、喘喝欲脫、脈散大無力。方中人參味甘，補益元氣，麥冬、五味子酸甘化陰，以養(yǎng)陰津津，元氣得固，則汗不外泄，陰液內(nèi)守，陽不外脫。
綜觀上述，西藏醫(yī)者認(rèn)為溫病救陰不在于滋補陰血，而重在護(hù)津、生津、養(yǎng)津，只有津液調(diào)和，才能變化而赤為血，才能維持人體的正常生理功能。所以，溫病初用辛涼護(hù)津，還是繼用甘寒生津，咸苦下奪以存津，以及酸甘化陰、咸寒增液等法，都在于調(diào)和津液，使之能外潤肌表皮毛，內(nèi)滋五臟六腑，易于康復(fù)。
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