肱骨遠端骨折相對較少，占全身骨折的2%，占所有肱骨的33%。上一期詳細描述了肱骨遠端骨折手術(shù)入路的選擇。今天，就來了解一下肱骨遠端骨折的復(fù)位和內(nèi)固定技巧。
手術(shù)指征
無移位的A1型上骨折可行保守治療，其他干骺端骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)需要手術(shù)治療。
手術(shù)目的及原則
治療的總體目標(biāo)是恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的，無痛的活動范圍良好的肘關(guān)節(jié)
這需要對關(guān)節(jié)面進行解剖復(fù)位，重建肱骨遠端的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并堅強固定，進行早期全程的功能鍛煉。
對于所有同時累及內(nèi)外側(cè)柱的肱骨遠端骨折，應(yīng)使用雙鋼板固定，包括平行鋼板或垂直鋼板。
01
應(yīng)用平行鋼板的復(fù)位和內(nèi)固定
在應(yīng)用平行鋼板固定肱骨遠端骨折時，應(yīng)遵循以下八條原則：
每一枚螺釘都應(yīng)通過鋼板置入。
每一枚螺釘都需要固定至對側(cè)骨折塊。
每一枚螺釘都應(yīng)該足夠長。
每一枚螺釘應(yīng)固定盡可能多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊；遠端骨折塊應(yīng)盡量用多枚螺釘固定。
固定遠端骨折塊的螺釘要實現(xiàn)相互交鎖，從而實現(xiàn)內(nèi)外側(cè)柱的角度鎖定，將兩柱相連。
接骨板要加壓固定肱骨髁上骨折。
接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足夠強度和剛度，不發(fā)生斷裂和折彎。
關(guān)節(jié)面的復(fù)位
首先解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，將C 型骨折轉(zhuǎn)化為A型骨折。
▲ 解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，鄰近軟骨下應(yīng)用水平的克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面，沿長軸方向?qū)㈥P(guān)節(jié)面同肱骨干臨時固定
按尺骨近端和橈骨頭為模版，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面；
如果有嚴(yán)重的粉碎性骨折，可以用細的螺紋導(dǎo)針固定，最終可以剪斷，作為輔助的最終固定；
固定的順序是：前側(cè)的滑車和肱骨小頭骨塊，內(nèi)側(cè)滑車骨塊，后方骨塊；
水平方向臨時固定關(guān)節(jié)面的克氏針應(yīng)該盡量緊鄰軟骨下，否則將有可能阻擋平行鋼板的放置；
注意此步驟不同于垂直鋼板：在放置鋼板之前，不要用螺釘固定，否則將會阻擋肱骨遠端的長螺釘；
可以用1至2枚克氏針沿長軸方向置入，將關(guān)節(jié)面同肱骨干臨時固定；
若關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折嚴(yán)重粉碎，首先保證肱骨遠端前半側(cè)關(guān)節(jié)面、肱骨小頭和內(nèi)側(cè)滑車的解剖復(fù)位。
接骨板的放置和臨時固定
內(nèi)固定物的選擇：應(yīng)用肱骨遠端平行解剖鎖定鋼板，或者使用重建鋼板按照肱骨遠端的形態(tài)塑形后作為內(nèi)固定物：接骨板長度須保證在干骺端骨折線近端至少3枚螺釘，同時雙側(cè)鋼板的近端要位于不同的水平，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致再骨折。
▲ 使用克氏針將鋼板臨時固定于遠端骨折塊，調(diào)整遠端骨折塊同肱骨干的位置，在鋼板的滑動孔擰入單皮質(zhì)非鎖定螺釘
將接骨板貼附于骨面，在內(nèi)外上髁經(jīng)釘孔置入2mm克氏針，臨時固定鋼板，調(diào)整肱骨遠端關(guān)節(jié)面干骺端同肱骨干的位置，保證其解剖復(fù)位，注意肱骨遠端相對于肱骨干長軸存在一40°的前傾角。
經(jīng)每塊鋼板的滑動孔擰入一枚單皮質(zhì)非鎖定螺釘，不必擰緊，以方便調(diào)整位置。
固定遠端骨折塊
在內(nèi)外側(cè)鋼板的最遠端釘孔，各擰入一枚非鎖定螺釘；
▲ 首先經(jīng)內(nèi)外側(cè)鋼板最遠端釘孔，各擰入一枚非鎖定螺釘
應(yīng)遵循前述原則：螺釘盡量長，穿過盡量多的骨折塊，并且固定至對側(cè)柱，將兩柱相連；
對于骨質(zhì)正常的年輕人，可以選擇3.5mm 的螺釘，對于骨質(zhì)疏松患者，可以選用3.0mm的螺釘，這樣可以有空間允許置入更多的螺釘。
雙側(cè)髁上的加壓固定
擰松一側(cè)鋼板滑動孔的螺釘，用大復(fù)位鉗鉗夾該側(cè)遠端和對側(cè)近端骨干皮質(zhì)，實現(xiàn)偏心加壓，注意加壓過程中要保持遠端骨折塊的位置，在骨折線近端，以動力加壓的方式擰入非鎖定螺釘，再擰緊滑動孔的螺釘；以同樣的方式在對側(cè)也進行加壓。
▲ 擰松外側(cè)鋼板滑動孔內(nèi)的螺釘后，用復(fù)位鉗鉗夾外上髁遠端和內(nèi)側(cè)近端骨皮質(zhì)，偏心加壓后，在骨折線近端應(yīng)用動力加壓方式擰入非鎖定螺釘；同樣的方式用來對內(nèi)側(cè)柱進行加壓
其余鎖定螺釘?shù)闹萌?/span>
在兩側(cè)遠端的第二個釘孔處鉆孔、攻絲并置入鎖定螺釘，完成遠端關(guān)節(jié)面部分螺釘?shù)慕绘i；
對于骨質(zhì)疏松的患者，可以在兩側(cè)遠端的第三個釘孔置入鎖定螺釘，獲得更強的穩(wěn)定性；
在肱骨干雙側(cè)置入部分剩余的鎖定螺釘，保證兩側(cè)鋼板在骨折線遠端至少有3枚螺釘。
A：在雙側(cè)鋼板遠端第二個釘孔處鉆孔、攻絲并置入鎖定螺釘；
B：雙側(cè)螺釘置入后
02
應(yīng)用垂直鋼板的復(fù)位和內(nèi)固定
重建關(guān)節(jié)面
首先復(fù)位關(guān)節(jié)面，應(yīng)用空心釘導(dǎo)針臨時固定。
盡量仔細地復(fù)位所有的關(guān)節(jié)面碎片，即使沒有軟組織附著，也可以應(yīng)用無頭螺釘固定。
從外側(cè)向內(nèi)側(cè)置入空心釘，或平行于導(dǎo)針置入普通螺釘，從外向內(nèi)置入保證釘尾不刺激尺神經(jīng)，并且不與內(nèi)側(cè)鋼板位置發(fā)生沖突，如果位置允許，可以同時置入兩枚螺釘。
只有在骨質(zhì)良好并且獲得關(guān)節(jié)滿意解剖復(fù)位的情況下，才能使用拉力螺釘技術(shù)進行加壓固定，在骨質(zhì)疏松或者有骨質(zhì)缺損的情況下使用全螺紋螺釘進行固定。
對于骨質(zhì)缺損的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用自體骨移植，或者用殘留的碎骨塊填充。
A：解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，并用克氏針或者空心螺釘導(dǎo)針臨時固定；
B：從外向內(nèi)水平置入空心螺釘，如果有可能，可以平行置入兩枚螺釘；
C：如果骨質(zhì)缺損，可以用自體骨移植，應(yīng)用全螺紋螺釘固定，注意務(wù)必回復(fù)滑車寬度；
D：在骨質(zhì)較差的患者，應(yīng)用拉力螺釘固定關(guān)節(jié)面，可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的壓縮，導(dǎo)致滑車寬度減少，破壞關(guān)節(jié)面的外形，預(yù)后不良
將重建后的關(guān)節(jié)面骨塊同干骺端連接
用克氏針將重建后的關(guān)節(jié)面骨塊同干骺端進行臨時連接；
采用重建鋼板或肱骨遠端垂直安放的解剖鎖定鋼板進行固定：
采用3.5mm重建鋼板：
需要按照肱骨遠端的解剖形態(tài)進行塑形；
▲ 示意圖
對于難以復(fù)位的粉碎性骨折，適當(dāng)選擇長鋼板，進行橋接固定；
如果骨折線距離遠端太近，則需要完全按照肱骨外上髁后部的角度預(yù)彎鋼板，并盡量向遠端放置，此時鋼板覆蓋的骨折范圍越大，穩(wěn)定性越高，但要避免鋼板遠端在肘伸直時同橈骨小頭發(fā)生撞擊；
▲ 示意圖
通過釘孔用克氏針將鋼板同遠端關(guān)節(jié)面骨塊固定，在干骺端加壓并在骨折近端置入螺釘。
▲ 示意圖
在內(nèi)上髁嵴放置內(nèi)側(cè)鋼板，同外側(cè)鋼板成一直角，固定內(nèi)側(cè)柱，盡量將遠端的螺釘通過內(nèi)側(cè)髁以下與滑車固定。
▲ 示意圖
采取解剖鎖定鋼板：
應(yīng)特別注意鋼板安放的位置，鋼板遠端需距離肱骨遠端至少3mm，避免在肘部伸直時，橈骨小頭撞擊鋼板遠端邊緣造成伸肘受限。
▲ 示意圖
復(fù)位遠端骨折塊同肱骨干的關(guān)系，在滑動孔置入一枚螺釘臨時固定。
▲ 示意圖
在側(cè)面的釘孔，至少置入一枚鎖定螺釘，盡量選擇較長的螺釘，一般長度為40~60mm。
▲ 示意圖
在遠端釘孔置入螺釘，固定肱骨小頭，通常選擇16~24mm的螺釘，注意通過透視檢查及活動肘關(guān)節(jié)，不要破壞肱骨小頭關(guān)節(jié)面。
在內(nèi)上髁嵴或略偏后的位置放置內(nèi)側(cè)鋼板，適當(dāng)預(yù)彎內(nèi)側(cè)鋼板遠端，一邊通過釘孔，可以置入足夠長的鎖定螺釘。
▲ 示意圖
在滑動孔內(nèi)置入一枚螺釘固定鋼板，并在遠端置入盡量長的鎖定螺釘至對側(cè)滑車，通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)鋼板遠端的鎖定孔，至少各有一枚螺釘固定至對側(cè)的骨塊。
▲ 示意圖
擰入其余螺釘，保證內(nèi)、外側(cè)鋼板在骨折線兩端至少各3枚螺釘，完成固定。
▲ 示意圖
03
肱骨遠端冠狀面(B3型)骨折的復(fù)位和固定
入路選擇
Bryan & Morrey分型Ⅰ~Ⅲ型與 David Ring分型I~Ⅳ型選擇擴展外側(cè)入路；
Bryan& Morrey分型Ⅳ型與 David ring 分型V型選擇鷹嘴截骨入路。
固定策略
單純的橈骨小頭或者肱骨滑車關(guān)節(jié)面冠狀面骨折( David Ring分型I、Ⅱ型)，可以采用無頭螺釘固定；
清除骨折斷端的血塊、無法復(fù)位的粉碎骨塊和軟組織嵌入，注意應(yīng)透視確定關(guān)節(jié)內(nèi)無粉碎骨塊殘留；
▲ 示意圖
直視下復(fù)位骨折塊，如果由于手術(shù)切口所限，無法用手指復(fù)位，可在骨塊上臨時鉆入克氏針作為搖桿恢復(fù)骨塊的位置；
▲ 示意圖
用細克氏針臨時固定骨塊，測深并用導(dǎo)向器鉆孔，測深后可以將克氏針適當(dāng)深入，甚至穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，鉆孔后退出空心鉆時注意不要將克氏針帶出；
▲ 用細克氏針臨時固定骨塊，測深并用導(dǎo)向器鉆孔
擰入合適長度的無頭加壓螺釘。
▲ 示意圖
▲ 肱骨小頭冠狀面骨折（B3.1型）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
A：術(shù)前正側(cè)位X線片，側(cè)位可見肱骨小頭關(guān)節(jié)面明顯移位；
B：行切開復(fù)位內(nèi)固定，使用3枚無頭加壓螺釘固定關(guān)節(jié)面后，正位X線片；
C：術(shù)后側(cè)位X線片
關(guān)節(jié)冠狀面骨折累及內(nèi)外髁骨折( David Ring分型Ⅲ、V型)，可以采用無頭螺釘結(jié)合鋼板固定：
復(fù)雜的關(guān)節(jié)面冠狀面骨折往往累及內(nèi)外髁，即累及內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱型結(jié)構(gòu)，此時除使用無頭加壓螺釘外，還應(yīng)使用鋼板固定內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱；
此時骨折固定較為復(fù)雜，可以采取鷹嘴截骨入路。
▲ 經(jīng)滑車的肱骨內(nèi)髁骨折（B2.2)合并肱骨滑車冠狀面骨折（B3.2)
A：術(shù)前正、側(cè)位X線片，見肱骨遠端自肱骨滑車部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；
B：術(shù)前CT平掃矢狀面重建，可見關(guān)節(jié)面冠狀面骨折；
C：術(shù)前CT三維重建；
D：行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，應(yīng)用無頭螺釘固定 冠狀面骨折，應(yīng)用拉力螺釘及鎖定鋼板固定內(nèi)側(cè)柱
對于存在壓縮的骨折( David Ring分型Ⅲ、Ⅳ型)，應(yīng)進行術(shù)中植骨，維持肱骨小頭和滑車的形態(tài)，植骨材料可來自髂骨或尺骨鷹嘴。
固定技巧
生物力學(xué)研究表明，從前向后采用無頭螺釘固定，強度優(yōu)于從后向前使用拉力螺釘固定。從前方置入螺釘，可以確認螺釘沒有突出關(guān)節(jié)面，同時可以盡量保護關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)完整，減少血供的破壞。
對于比較大的肱骨小頭骨塊，可以斜行置入長螺釘，將其固定在內(nèi)側(cè)柱。
要求至少置入兩枚不同角度的螺釘，防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位。
經(jīng)驗與教訓(xùn)
肘關(guān)節(jié)損傷、出血容易導(dǎo)致異位骨化，因此，需要減少術(shù)中出血，完全清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。
對于一般患者不應(yīng)用非甾體抗炎藥物預(yù)防異位骨化，若患者合并中樞神經(jīng)損傷或為延遲手術(shù)、開放骨折等高危患者，可于術(shù)后口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。
截骨固定術(shù)后第二天即可以開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以皮下臂叢神經(jīng)阻滯置管。
▲ 女性患者56歲，肱骨遠端C3型骨折，行垂直雙鋼板固定
A：術(shù)后皮下埋置臂叢神經(jīng)阻滯管；
B：術(shù)后第1日即開始主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉
對于高齡的肱骨遠端骨折患者(>65歲)，如果骨折眀顯移位或嚴(yán)重粉碎，術(shù)后難以維持穩(wěn)定性，可以一期行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。
▲ 女性患者75歲，肱骨髁粉碎性骨折合并橈骨頭小頭骨折，一期行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)
A-B：術(shù)前正側(cè)位X線片，可見肱骨髁粉碎性骨折。骨折位置較低，合并橈骨小頭骨折；
C-D：一期行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后正側(cè)位X線片
對于一些C3型骨折的患者，當(dāng)無法重建關(guān)節(jié)面，或無法獲得穩(wěn)定的固定滿足早期功能鍛煉的需要時，也應(yīng)選擇一期肘關(guān)節(jié)置換。
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