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// 2 手術(shù)治療 //
2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療
LDH的傳統(tǒng)手術(shù)治療可以手術(shù)入路的方式分為前路與后路，一般有以下三種手術(shù)方式：椎板間開(kāi)窗式全椎板切除、半椎板切除和椎板間隙外側(cè)入路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)。第一種和第二種手術(shù)方式在以往的臨床中多被應(yīng)用。傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野廣闊，清楚；②椎間盤(pán)可較容易的達(dá)到充分暴露，以獲得最好的切除效果。楊新國(guó)等對(duì)540例應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)治療LDH的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果為恢復(fù)狀況優(yōu)秀的有231例(42.8%)，良好270例(50.00%)，較差39例(7.22%)，其中優(yōu)良率為92.78%。證明了傳統(tǒng)手術(shù)治療對(duì)LDH具有顯著療效。周云等為總結(jié)腰部后正中切口入路在LDH患者開(kāi)窗髓核摘除術(shù)中的效果，比較了131例LHD患者術(shù)后不同時(shí)期的日本骨科協(xié)會(huì)治療評(píng)分(Japanese orthopaedic association treatment score，J0A)，并觀察其術(shù)后并發(fā)癥。研究結(jié)果表明采用后正中入路、椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療LDH有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提升患者術(shù)后康復(fù)速度和治療效果(P<0.05)。
但大量臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性有較大影響，同時(shí)損傷腹膜腔血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求很高。但現(xiàn)在傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法在臨床中的使用越來(lái)越少，已逐步被顯微鏡下的微創(chuàng)技術(shù)所代替。但在未來(lái)的手術(shù)治療中，提取傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于目前先進(jìn)技術(shù)，兩者相互融合，獲取更高效、更安全的治療手段，是LDH治療的創(chuàng)新點(diǎn)所在。
2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療
2.2.1 化學(xué)溶核術(shù)
正常腰椎間盤(pán)髓核結(jié)構(gòu)包含軟骨細(xì)胞和膠原纖維，髓核內(nèi)含有大量水分和蛋白聚糖，具有一定的彈性與膨脹性。在椎間盤(pán)突出的過(guò)程中，髓核內(nèi)具有的水分含量減少，膠原含量上升。化學(xué)溶核術(shù)可理解為在突出椎間盤(pán)內(nèi)注射一定量的膠原酶，膠原酶將髓核組織直接溶解，此時(shí)髓核變性回縮，體積變小，從而對(duì)神經(jīng)根的壓迫降低，使疼痛癥狀得到改善，最終起到消除麻木、減輕疼痛的目的。自1964年Smith等完成首例化學(xué)溶核術(shù)并取得良好效果后，臨床對(duì)該方法的了解與研究也在不斷深入。郭文娟等將2008-2009年80例接受化學(xué)溶核術(shù)治療LDH的患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)分析，隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后的2周、3個(gè)月6個(gè)月、1年，報(bào)告的總有效率分別為71.30%(51.30%)、81.30%(65.00%)、83.80%(70.00%)、84.20% (71.90% ) ， 提示化學(xué)溶核術(shù)可作為治療LDH的有效方法。
雖然該方法具有一定的有效性，費(fèi)用也較其他方法低，但對(duì)醫(yī)師的操作具有較高的要求，稍有不慎導(dǎo)致膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔，并發(fā)癥如神經(jīng)根受損、感染甚至截癱等也一直飽受爭(zhēng)論。目前，關(guān)于化學(xué)溶核技術(shù)還在進(jìn)一步改良，近幾年的文章和報(bào)道較少。尋找更優(yōu)質(zhì)的膠原酶替代品，減少手術(shù)并發(fā)癥和意外的發(fā)生可能是未來(lái)化學(xué)溶核術(shù)發(fā)展的方向之一。
2.2.2 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)減壓術(shù)
在1987年，國(guó)外學(xué)者Daniel采用經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)減壓術(shù)治療LDH首次獲得滿(mǎn)意療效的報(bào)道，Nd：YAG激光也首次被證明對(duì)LDH患者具有良好的治療效果。微創(chuàng)技術(shù)中的經(jīng)皮穿刺減壓術(shù)(percutaneous laser dise decompression，PLDD)機(jī)制是在X光或CT的指引下，將不同規(guī)格的針穿刺入椎間盤(pán)組織，同時(shí)導(dǎo)細(xì)光纖維并發(fā)射激光將椎間盤(pán)突出的組織和關(guān)節(jié)等進(jìn)行部分燃燒、汽化、凝固，以減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，解除神經(jīng)根壓迫。此方法自發(fā)現(xiàn)后，多次應(yīng)用均得到滿(mǎn)意的療效。王興盛等將38例LDH患者采用靶向定點(diǎn)穿刺PLDD治療，發(fā)現(xiàn)治療后3、6、12個(gè)月的總有效率逐步提高，患者的疼痛和功能狀況都較治療前明顯改善(P<0.05)。趙繼榮等為了進(jìn)一步比較不同類(lèi)型的PLDD，分析收集82例LDH患者，隨機(jī)分為A(單點(diǎn)氣化組41例)，B(雙點(diǎn)氣化組41例)進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示A組患者的優(yōu)良率為92.70%，B組患者優(yōu)良率為90.20%，總優(yōu)良率為91.50%，總有效率為97.60%。上述報(bào)道都證明了PLDD治療LDH是目前一種有效的治療方法。但該種方法并非在直視下進(jìn)行，手術(shù)設(shè)備相對(duì)昂貴，導(dǎo)致應(yīng)用方面受到一定限制，如何尋找相對(duì)低廉但效果相同或相近的替代品，降低手術(shù)及設(shè)備成本，是未來(lái)該方法廣泛應(yīng)用于臨床治療的新問(wèn)題。
2.2.3 后入路顯微鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)
早在1997年Smith和Foly首次將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于LDH的治療后，隨著顯微鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)與完善，后路椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)(Microsurgery endoscopic discectomy， MED)逐漸步入大眾的視野，在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上引進(jìn)新型內(nèi)窺鏡技術(shù)，將手術(shù)變得更為微創(chuàng)化和內(nèi)窺鏡化，更大限度地保證了腰椎的穩(wěn)定性。Shim等使用8.4mm內(nèi)窺鏡對(duì)101例LDH患者行MED，優(yōu)良率為97.1%；Meyer等對(duì)47例患者將傳統(tǒng)的顯微椎間盤(pán)切除術(shù)和MED進(jìn)行對(duì)比，對(duì)兩組術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分，結(jié)果表明MED組療效明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。提示MED在治療LDH方面具有良好的效果，可作為治療的首選方案或作為其余手術(shù)方案的首選替代。
2.2.4 椎間孔鏡技術(shù)
臨床中基于三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的TESSYS技術(shù)已可完成直視下手術(shù)，精確、安全的解除椎管內(nèi)壓迫。椎間孔鏡技術(shù)( Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy ， PELD)的原理與脊柱內(nèi)窺鏡相似，該方法從患者身體的后或側(cè)方進(jìn)入，通過(guò)天然形成的椎間孔，插入椎間盤(pán)的突出位置，將突出的椎間盤(pán)取出，松解神經(jīng)根，去除神經(jīng)壓迫。臨床關(guān)于PELD技術(shù)的報(bào)道有很多，如Tacconi等對(duì)270例進(jìn)行PELD手術(shù)治療的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，研究在術(shù)前，術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)的視覺(jué)模擬量表和奧斯氏殘疾指數(shù)評(píng)估結(jié)果、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示優(yōu)良率為93.00%。Li等更是進(jìn)一步將PELD與傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)進(jìn)行療效比較，PELD與傳統(tǒng)組療效基本相同，但顯著減少了手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間和傷口并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)。
椎間孔鏡技術(shù)還包括經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF)，劉祥法等為了觀察TLIF的臨床療效及安全性，將TLIF與補(bǔ)腎活血方聯(lián)合，將176例LDH患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各88例，治療組患者接受TLIF聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療，對(duì)照組患者接受TLIF治療。對(duì)患者的臨床總有效率、VAS和JOA評(píng)分及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明TLIF聯(lián)合補(bǔ)腎活血方可以有效緩解LDH患者的疼痛，改善患者的功能活動(dòng)，療效確切且安全性高(P<0.05)。
總的來(lái)說(shuō)，PELD技術(shù)的微創(chuàng)性、直接性、適應(yīng)性、安全性、快速性等都可作為患者滿(mǎn)意度高的優(yōu)勢(shì)。可在今后的臨床中作為主要手術(shù)方式進(jìn)行推廣與發(fā)展，擴(kuò)展范圍較廣。
2.2.5 單邊雙通道內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)
單邊雙通道內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)(unilateral biportal endoscopy，UBE)具有兩個(gè)通道：內(nèi)鏡通道與器械操作通道，這點(diǎn)也是其與椎間孔鏡的單通道技術(shù)最主要的區(qū)別，目前主要用于椎間管狹窄頸、胸椎病及腰椎退行性病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。作為新型的外科微創(chuàng)方法，UBE具有以下優(yōu)點(diǎn)：①損傷肌肉較小、透視少；②手術(shù)器械常規(guī)；③視野和可操作空間大；④鏡下融合；⑤對(duì)椎管狹窄具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；⑥學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短；⑦應(yīng)用范圍廣。Park等對(duì)35例接受UBE減壓的患者進(jìn)行分析，一年后患者背部VAS、腿痛VAS均顯著下降(P<0.001)。Aygun等對(duì)UBE技術(shù)進(jìn)行前瞻性研究，將154例單節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥患者隨機(jī)分為兩組，結(jié)果表明UBE技術(shù)具有更高的成功率和有效率( P<0.05)，出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間也更短?？梢?jiàn)行UBE減壓術(shù)后，手術(shù)效果良好，且無(wú)并發(fā)癥。UBE技術(shù)在頸、胸、腰椎疾病的治療中具有確切的療效，未來(lái)值得進(jìn)一步的研究應(yīng)用。
2.3 人工置換術(shù)
自從1956年金大地等首次提出椎間盤(pán)假體概念后，經(jīng)過(guò)大量的基礎(chǔ)實(shí)踐和臨床研究，人工置換術(shù)也越來(lái)越趨于成熟。目前人工置換術(shù)主要分為人工全椎間盤(pán)置換術(shù)(total disereplacement，TDR )和人工髓核假體置換術(shù)( Frosthetic disc nucleus ，PDN)。隨著手術(shù)方式和手術(shù)材料的不斷改進(jìn)，人工置換術(shù)也被越來(lái)越多的醫(yī)師所青睞，在臨床已被廣泛應(yīng)用，且取得了良好的結(jié)果。Pokorny等對(duì)60例接受ADR治療的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)患者平均Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index score，ODI)評(píng)分、VAS評(píng)分、背痛、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)良好，相關(guān)的再手術(shù)發(fā)生率較低。證明ADR具有快速活動(dòng)、持續(xù)緩解疼痛和改善身體功能。而Sun等為了進(jìn)一步印證人工置換術(shù)的可靠性和有效性，則是對(duì)87例接受單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎A(chǔ)DR治療的患者，術(shù)前和術(shù)后分別采用ODI和VAS評(píng)分評(píng)估臨床結(jié)果，結(jié)果顯示人工置換術(shù)后各指數(shù)均有明顯改善?？梢钥闯?，只要醫(yī)師對(duì)手術(shù)適應(yīng)證有正確的判斷與選擇，人工置換術(shù)可以作為L(zhǎng)DH患者的良好治療選擇。
// 3 總結(jié)與展望 //
LDH其實(shí)在臨床中非常常見(jiàn)，但是由于患者的重視度不夠，日常生活習(xí)慣不當(dāng)，常常影響治療效果。治療LDH的方法眾多，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性的整理能夠使醫(yī)師更好地了解與掌握治療的方法，以便于選擇最符合患者、安全性最高且費(fèi)用相對(duì)較低的治療方法，進(jìn)而達(dá)到最大限度的治療效果，提高患者滿(mǎn)意度，同時(shí)對(duì)未來(lái)尋找新的治療方法提供相應(yīng)思路和依據(jù)。LDH的治療并不局限于單一方法，目前的主流趨勢(shì)為多方法聯(lián)合應(yīng)用來(lái)達(dá)到對(duì)LDH治療的目的，所以在未來(lái)治療中，思考如何將各種方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，選擇療效最高的方法以及新方法的研究可以作為未來(lái)對(duì)LDH治療研究進(jìn)一步發(fā)展的重要方向。
參考文獻(xiàn)（略）
——全文刊登于《安徽醫(yī)學(xué)》2023年2月第44卷第2期
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