張西峰大夫：首先我們要了解腰椎間盤突出這個疾病的性質(zhì)。腰椎間盤突出是人在衰老過程中出現(xiàn)的退行性疾病。和各種癌癥、惡性疾病的性質(zhì)不同，腰椎間盤突出是一種非致命性疾病。 那么，什么情況下需要治療？嚴重影響工作、生活，無法忍受的情況下才需要外科治療。如果不太嚴重，可以采用各種保守的方法，比如臥床休息、康復理療來緩解癥狀。如果臥床休息后能繼續(xù)上班，能恢復日常生活，就不要做手術，微創(chuàng)手術也不做。臥床休息、康復理療不能恢復的情況下才要治療。 張西峰大夫：如果保守治療無效就需要手術治療了。這里面有一個原則：人是原裝的好。所以要在緩解疾病的情況下選擇創(chuàng)傷最小的治療方法，比如開刀治療和微創(chuàng)治療都能治好的話，一定是選擇微創(chuàng)治療。 張西峰大夫：這個“治愈”的概念和腫瘤等惡性疾病的“治愈”概念要區(qū)分開。退行性疾病所說的“治愈”是緩解疾病，只要緩解到病人能忍受的狀態(tài)，就達到目的了。它和惡性疾病說的徹底治愈，也就是疾病不再發(fā)生了，不再犯了，是兩個概念。 就像我們的汽車一樣，車轱轆壞了需要修理，再壞再修理；但如果發(fā)動機壞了，那一定要把它換了，要不然就要進垃圾廠了，二者性質(zhì)不同。 張西峰大夫：外科手術的效果和醫(yī)生的能力非常相關，而醫(yī)生的水平是有差異的。有人做的手術復發(fā)率高，有人復發(fā)率低，這是客觀存在的事實。除此之外，融合手術和微創(chuàng)手術的療效差別并不是太大，甚至有時候微創(chuàng)治愈率、復發(fā)率、翻修率都比開放手術低。這也不是我的個人觀點，有文獻可以作證。 張西峰大夫：介入手術與微創(chuàng)手術的概念常?；煜?，現(xiàn)在流行的很多技術其實是介入技術。介入技術比微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術創(chuàng)傷更小，但它的一個缺點是：經(jīng)皮操作，看不到手術部位內(nèi)部的細節(jié)。而內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療則可以借助于內(nèi)窺鏡看到手術部位內(nèi)部的操作細節(jié)。病情輕的患者使用介入手術，病情重的患者才采用微創(chuàng)手術的方法治療。 介入手術不屬于外科手術范圍，它屬于疼痛科范圍；內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術是外科手術，這是兩種截然不同的概念。比如臭氧、融合酶、激光這些都屬于介入的范疇，不要和內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)手術混淆。 張西峰大夫：有點像我們過去拔個牙，咬個棉花球就回家去了這樣小的創(chuàng)傷程度。 張西峰大夫：過去外科醫(yī)生做手術一定是切開，看仔細，然后做手術。現(xiàn)在這個步驟省略了，醫(yī)生可以通過內(nèi)窺鏡看清內(nèi)部的組織結構，相當于直接把眼睛放到病灶邊上來做這個手術。具體來說，像過去的開放手術一定要把解剖結構破壞掉，比如說椎板要咬開，黃韌帶必須拿開，然后把神經(jīng)剝開看到突出的椎間盤，才能完成手術。而現(xiàn)在就不需要咬骨頭，不用切開黃韌帶，可以直接在X光機引導下進行準確穿刺，建立直徑只有7毫米左右的工作通道，直接到達椎間盤邊上，在內(nèi)窺鏡下拿掉突出的椎間盤。所以，微創(chuàng)手術的創(chuàng)傷是非常小的。 張西峰大夫：現(xiàn)代人不但要求治病而且要求“美容”。微創(chuàng)手術最后留在皮膚上的切口直徑只有7毫米，而且是在腰部，通過系皮帶等行為，過幾年后幾乎看不到傷口了。 張西峰大夫：內(nèi)窺鏡下的手術分兩種，一種是PELD（經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤摘除術），一種是MED（顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術），兩種是截然不同的內(nèi)窺鏡方法。其中PELD手術是在水里面操作，介質(zhì)是水，通過水的清洗來廓清醫(yī)生的手術視野，進而完成手術。另一種MED手術，它是借助放大鏡、纖維鏡來完成操作，介質(zhì)是空氣，通過空氣來廓清視野，進而完成手術。它的切口相對來說比較大，通道內(nèi)的直徑大約有2厘米。 張西峰大夫：手術療效差不多。但是，MED手術的創(chuàng)傷比PELD稍大。因為任何新生事物都有一個產(chǎn)生和完善的過程，初期是開放手術，后來有了創(chuàng)傷很小的MED手術，而現(xiàn)在PELD內(nèi)窺鏡手術的創(chuàng)傷比MED更小。 張西峰大夫：是的。 張西峰大夫：是的，只要有脊柱上的疾病，這兩種手術方法都是可以采用的。 張西峰大夫：腰椎退行性疾病，也就是各種各樣的椎間盤突出，包括游離的椎間盤突出、鈣化椎間盤突出，甚至輕度的椎管狹窄，現(xiàn)在都可以用PELD內(nèi)窺鏡治療了。 張西峰大夫：是的。單純的鈣化以及椎體后緣的骨折過去一定要開刀，而現(xiàn)在都可以通過PELD內(nèi)窺鏡來做。 張西峰大夫：這個手術有兩種麻醉方法，一種全麻，一種局麻。德國人用全麻的，他們規(guī)定俯臥位手術必須全麻，我個人以及好多醫(yī)生的體會都是局麻效果好。為什么呢？局麻下，醫(yī)生可以和病人進行很好的溝通，掌握病人神經(jīng)功能的情況。要知道，病人是最好的神經(jīng)監(jiān)護儀，在手術過程中醫(yī)生就可以知道有沒有傷到病人的神經(jīng)，進而可以有效地保護它。如果進行全麻手術，等到知道神經(jīng)受到損傷時，已經(jīng)沒有辦法進行補救了。所以，我們主張和一直使用的都是局麻手術。 張西峰大夫：快的20分鐘，慢的40分鐘，如果特別困難的病例，也就一個半小時左右。 張西峰大夫：這個手術出血量非常少。因為在手術過程中，醫(yī)生把通道內(nèi)所有的軟組織用一個金屬管屏蔽掉，也就是壓住，醫(yī)生只在椎管內(nèi)進行操作，這樣出血量是非常小的。而且如果有出血，術中還有止血手段。 張西峰大夫：在手術過程中只能看到非常淡的，基本上類似白水的血液，出血量大概不超過5—10毫升就可以完成這個手術。 張西峰大夫：我們基本不給病人輸液也不輸血，病人手術前吃一點鎮(zhèn)定藥，或者不吃鎮(zhèn)定藥都可以很好地完成這個手術。手術過程中病人甚至都可以不需要輸液。只在一些特殊病人，比如老年人，或者有一些內(nèi)科疾病的情況下，預防性地建立液體通道就可以了。術后不常規(guī)補液，因為病人是局麻手術，可以正常進飲食，也不需要腸道功能的恢復。 張西峰大夫：大部分手術都要用抗生素，曾經(jīng)的開放手術，預防性的抗菌素治療需要用藥七天甚至十天?，F(xiàn)在我們國家嚴格限制抗菌素的使用。PELD手術是不使用任何抗菌素的，術前也不預防性使用，術后也不用。 張西峰大夫：MED手術后還是主張使用抗生素進行治療的，畢竟有2厘米的切口。當然還是根據(jù)醫(yī)生的習慣來使用，有的醫(yī)生可能不用。但是，PELD手術是肯定不用的。 張西峰大夫：是的，這個手術是門診手術。病人來了以后做好常規(guī)檢查，當天住院，做完手術觀察一段時間，一兩個小時如果沒有特殊情況，病人當天就可以回家了。
來源：張西峰 北京301醫(yī)院骨科 主任醫(yī)師 副教授
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